Practitional Nutritional Therapy

(Screening, Nutritional Assessment, Therapy Counseling)

DEPARTEMEN ILMU GIZI MEDIK FK UNPAD:

Kunkun K Wiramihardja, dr, MS, Dipl.Nutr, SpGK

Dr. Dewi Marhaeni Diah Herawati, drg, MSi
Ginna Megawati, dr, Mkes
Siska Wiramihardja, dr., Mkes, SpGK
• Peningkatan prevalensi
penyakit yang berkaitan
dengan masalah nutrisi

• Diperlukan tatalaksana
nutrisi untuk memperbaiki/
/mengoptimalkan
status nutrisi yang
menyertai masalah
kesehatan
 Status Gizi dan
Keseimbangan Energi

Prinsip Terapi Gizi

Kasus Malnutrisi:
Gizi Kurang dan Buruk, Stunting, Overweight
dan Obesitas, Anemia Defisiensi Fe Pada Bumil,
KEK pada Bumil, DM, dislipidemia, Hipertensi
1. STATUS GIZI DAN KESEIMBANGAN ENERGI
 STATUS GIZI DAN
KESEIMBANGAN ENERGI
• Asupan energi = Penggunaan
energi
 tubuh dalam kondisi energi
seimbang  BB tetap
• Asupan energi > Penggunaan
energi
 tubuh dalam kondisi surplus
energi
 BB naik  overweight 
obesitas
• Asupan energi < Penggunaan
energi
 tubuh dalam kondisi defisit
energi
 cadangan energi dipakai
 BB turun  underweight
 KESEIMBANGAN ENERGI
Asupan energi (Energy intake) = Penggunaan energi (Energy output)

Seharusnya sesuai dengan

= kebutuhan energi total
kebutuhan energi total
(Total energy expenditure/TEE)
(Total energy requirement/TEF)
2. PRINSIP TERAPI GIZI
TERAPI GIZI 
mengantisipasi perubahan kondisi metabolik tubuh

Perubahan metabolik, dapat terjadi: Langkah penatalaksanaan nutrisi

– Fisiologis: umum (Skrining, SOAP, MONEV) :
• Meningkat: tumbuh kembang, 1. Skrining gizi
hamil, menyusui, olahraga 2. Pemeriksaan Subjektif
• Menurun: lansia, puasa 3. Pemeriksaan Objektif
Ramadhan minggu ketiga 4. Assessment
– Patologis: 5. Nutritional Planning
• Meningkat: infeksi, demam, (Intervensi konseling)
LB, hipertiroid, kanker 6. Monitoring dan Evaluasi
• Menurun: KEP, hipotiroid,
starvasi
• Berubah sama sekali: DM, PJK,
Hipertensi dan obesitas
SKRINING: Malnutrition Screening Tools (MST)
Pertanyaan Skor
1.Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1–5 kg 1
6–10 kg 2
11–15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Tidak 0
a. Ya 1
Total skor
3. Pasien dengan kondisi khusus :
(DM/Hemodialisa/Geriatri/↓imunitas/keganasan/ terpasang selang NGT/PEG
lain-lain, sebutkan:........... )
SKRINING GIZI ANAK: Screening tool risk on
nutritional status and growth (STRONGkids)

PENILAIAN HASIL SKRINING

STATUS GIZI GIZI
A. Subjektif A.
-Penyakit risiko tinggi - 0 point : risiko malnutrisi rendah
 Skor 2 - 1-3 point : risiko malnutrisi sedang
-Berkurangnya asupan nutrisi - 4-5 point : risiko malnutrisi tinggi.
Skor 1
-Kehilangan BB atau penambahan
BB yang tidak sesuai kurva
pertumbuhan  Skor 1

B. Pengukuran antropometri B.
BB/TB, TB/U menggunakan WHO - BB/TB : malnutrisi akut
Growth Chart 2006 dan 2007 - TB/U : malnutrisi kronik
(skor SD < -2 dan >+ 1)
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

• Riwayat Penyakit Sekarang

• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Asupan Nutrisi:
– 24 jam terakhir
– Saat sakit
– Sebelum sakit
• Riwayat Perubahan Berat Badan
• Riwayat Sosial Ekonomi, kebiasaan
(aktifias fisik, merokok, dll)
 RIWAYAT ASUPAN NUTRISI

KUANTITATIF KUALITATIF
•Recall •Food frequency
(24 jam, 48 jam) •Dietary History
•Record (1-7 hari)
- food diary
- weighed food records
Food Recall Method/ Metode Rekam Makanan

• Responden/ pasien/ orang tua pasien/

nutrisionis terlatih
• Rekam dilakukan dalam periode 2 x 24 jam
• Rekam dilakukan pada setiap makanan dan
minuman (di waktu makan utama dan
selingan)
• Menggunakan food model/URT/ konversi ke
gram KH, L, P dengan bantuan DKBM
FOOD RECORDS
• Responden mencatat semua makanan dan minuman yang
dikonsumsi.
• Dilakukan dalam 1 minggu
• Ukuran porsi dikonversikan ke dalam URT dan diubah ke gram
KH, L, P dengan bantuan DKBM
WEIGHED FOOD RECORD

• Menimbang dan mengukur semua

makanan dan minuman yang dikonsumsi
selama waktu yang telah ditetapkan
• Secara detil mencatat deskripsi dari suau
makanan (contoh: label makanan)
DIETARY HISTORY
• Untuk menilai kebiasaan asupan makanan dalam
suatu jangka waktu tertentu
• Dilakukan oleh nutrisionis yang telah terlatih
• Informasi spesifik mengenai:
– Deskripsi makanan
– Frekuensi makan
– Porsi makan
 FOOD FREQUENCY QUESTIONAIRE
(RESTROSPECTIVE DATA)
List of Amount 3 times 2 times 6 times 5 times 4 times 3 times 2 times One a sometim
the food a day a day a week a week a week a week a week week es
once
aday
Rice

noodles

potatoe
s

cassava
PEMERIKSAAN OBJEKTIF

• Status generalis (tanda vital, fungsi saluran cerna,

dll)  gangguan nutrisi
• Antropometri
• Laboratorium ( Hb, Leukosit, Limfosit, Profil lipid,
kadar glukosa darah, fungsi ginjal, fungsi hati,
mikroalbumin)
• Analisis asupan makan
ASSESSMENT

(Diagnosis utama) ..., (status nutrisi) ....., (status metabolik)

Contoh : Diabetes melitus tipe 2, obesitas, dislipidemia

PLANNING

• Menentukan planning nutrisi yang akan diterapkan

pada pasien berdasarkan masalahnya.

• 2 masalah gizi utama:

– Overnutrition
– Undernourished WEIGHT
MANAGEMENT
Menentukan Kebutuhan energi

Hitung kebutuhan gizi pasien dengan menggunakan

a. Haris Bennedict
-Pria = 66 + (13,7 X kgBB) + (5 X TB cm) – ( 6,8 X umur
tahun)
-Wanita = 665 + (9,6 X BB kg) +(1,7 X TB cm) – (4,7 X umur
thn)
b. Perhitungan sederhana:
-Pria = 1 Kkal/kg BB/ jam = 24 Kkal/kg BB/hari
-Wanita = 0,9 Kkal/kg BB/jam = 21,6 Kkal /kg BB/ hari
c. AKG
PRINSIP EDUKASI

Diawali memberikan INFORMASI :

– Status gizi pasien dan risiko kesehatan
– Kesalahan pola makan dan aktifitas fisik
merupakan penyebab primer terjadinya
perubahan status gizi
– Dampak positif perubahan BB
– Perubahan BB memerlukan waktu, usaha serius
dan niat.
Lakukan Modifikasi/Mengubah Gaya Hidup
(Lifestyle Pasien) melalui:
1. Perilaku makan (eating behavior) dan
2. Perilaku aktivitas fisik (physical activity
behaviour)
Pola Makan:
• Jumlah asupan gizi yg ditentukan oleh
a. Besar porsi per kali makan
b. Frekuensi perolehan makan per hari
• Waktu-waktu mengonsumsi makanan
• Komposisi bahan makanan penyusun menu yang
sering dikonsumsi
• Cara makan
Aktifitas Fisik :

1. Lama dan intensitas aktivitas fisik yang biasa

dilakukan sehari-hari
2. Jenis dan frekuensi olah raga yang biasa dilakukan
per minggu
WEIGHT MANAGEMENT (Overnutrition)

Prinsip:
1. Membuat defisit energi dengan pola seimbang.
2. Batasi makanan dengan densitas E tinggi
3. Tingkatkan asupan serat
4. Batasi KH sederhana dan alkohol
5. Banyak minum
6. Makan dengan asupan kecil, kunyah perlahan
7. Pasien diminta menulis catatan harian asupan makan dan
aktifitas fisik
Overnutrition: Konsultasi Pertama

Memberi informasi dan motivasi pada pasien untuk

– Mengurangi jumlah asupan makanan sehari-hari
– Melengkapi jenis makanan penyusun menu
– Meningkatkan aktifitas fisik:
aerobic low impact 30 menit 5 hari/minggu +
weight training 3x/minggu
Komposisi Makan Anjuran ECO 2009 :

Meat, fish,
beans, eggs,
Rice, pasta, cheese
potato

Vegetables,
salad
Overnutrition: Konsultasi Kedua

Memberi informasi dan motivasi pada pasien untuk

Menghindari makanan yang dipantang
– Menambah intensitas dan durasi OR : aerobic low
impact 30-40 menit 5 hari setiap minggu + beban
weight training ditambahkan
Overnutrition: Konsultasi Ketiga

Memberi informasi dan motivasi pada pasien untuk

– Cara menyusun diet 1300-1500 Kkal/hari
– Menghindari makanan berenergi tinggi atau
berkolesterol tinggi
– Jarak tempuh OR ditambah, intensitas
ditingkatkan (joging/jalan cepat)
Overnutrition: Konsultasi Keempat

Memberi informasi dan motivasi pada pasien untuk

– Cara menyusun menu 1100-1300 Kkal
– Menambah waktu joging hingga 60 menit/hari
dan menambah beban weight training.
Konsultasi Berhenti

• Program selesai bila perubahan perilaku menjadi

lifestyle, terlihat dari:
– Catatan harian
– Porsi kecil merasa kenyang
– Melakukan pekerjaan sendiri
– OR rutin
• Anjurkan pasien tetap membuat catatan harian
untuk bahan evaluasi sendiri, bila hasil evaluasi
menunjukkan lifestyle kembali seperti sebelum
program anjurkan pasien untuk datang kembali.
WEIGHT MANAGEMENT (Undernourished)

Prinsip:
1. Membuat surplus energi
2. Porsi kecil frekuensi sering
3. Asupan makanan diawali dengan makanan yang tidak
tinggal di lambung terlalu lama serta mudah diserap
4. Peningkatan BB membutuhkan waktu, untuk itu target
harus realistik.
Contoh Pola Makan Menaikkan BB:
Jam BMS Contoh makanan
07.00 KH sederhana Roti + selai + meises, teh manis
09.00 Protein + lemak Nasi goreng/bubur/dll, Susu
10.00 KH sederhana Permen/Coklat
12.00 Makan Utama Menu seimbang
13.00 KH sumber serat + AO Jus buah/ Sop buah/dll
15.00 Protein BMS Protein digoreng
16.00 KH sederhana Jajanan Pasar/ puding/dll
18.00 Makan Utama Menu seimbang
19.00 KH sederhana Permen/coklat/dll
21.00 Protein Susu
• Konsultasi dilakukan 2 minggu sekali.
• Program menaikkan nafsu makan dapat berhenti
apabila pasien nafsu makan tetap baik walaupun
makan pagi diganti dengan jenis makanan kaya
protein dan lemak.

• Apabila BB telah mencapai ideal, pasien dianjurkan

untuk menjaga pola makan seimbang dengan
frekuensi 3 x makan utama dan 2 x cemilan
diantaranya
VARIASI POLA MAKAN

• Konsep dasar tetap mempertahankan pola makan seimbang,

namun dapat bervariasi tergantung kebutuhan pasien.
• Modifikasi dapat berupa:
– Perubahan tekstur
– Perubahan asupan energi
– Penambahan atau pembatasan jenis makanan
– Eliminasi makanan spesifik
– Perubahan komposisi BMS energi
– Perubahan frekuensi makanan
– Perubahan rute masuknya makanan dalam tubuh.
 3. PENATALAKSANAAN KONSELING
PADA KASUS MALNUTRISI DAN PTM
GIZI KURANG Tatalaksana Gizi untuk
Underweight
STUNTING
Penentuan Perawakan Normal dan
Perawakan Pendek
• Diukur tinggi badan
• Tentukan apakah tinggi badan tersebut
tergolong perawakan pendek atau
normal berdasarkan WHO Growth
Chart 2007 yaitu kurva tinggi badan
berdasarkan umur dan jenis kelamin

Review:
• Prosedur Pemeriksaan Tinggi Badan
• Prosedur Penentuan Perawakan
berdasarkan WHO Growth Chart 2007
berdasarkan tinggi dan usia (Height/Age)
 Perawakan Pendek

Menggambarkan
kekurangan gizi kronis
atau
kegagalan pertumbuhan
dimasa lalu
Sebanyak 178 juta anak di
indikator dunia mengalami stunting

jangka panjang untuk

gizi kurang pada anak
Hipotesis Barker:
Perawakan pendek
merupakan faktor
risiko terjadinya
obesitas

(Barker, 1998; Hoffman dkk, 2000)

 “Catch-up growth”

• Pertambahan BB dan TB bisa terhenti ketika anak

sakit atau ketika kekurangan makanan
• Ketika sembuh atau ketika makanan tersedia,
nafsu makan & asupan makanan bertambah,
maka terjadilah “catch-up growth” yaitu
pertumbuhan yg sangat cepat sehingga
ketertinggalan pertumbuhan karena sakit dan
kurang makan dapat dikejar.
Konseling:
• Jangan memberikan asupan gizi yang melebihi
kebutuhan anak
• Remaja wanita dan Ibu hamil jangan sampai KEK dan
anemia
 OVERWEIGHT- OBESITAS
 TATALAKSANA GIZI UNTUK OVERNUTRITION
B. M. penyusun menu 1200-1400 kkal/hari, 50-60 g Protein
• Makanan pokok (3 kali), masing-masing :
- nasi : 50 – 100 g
- sumber protein hewani : 50 g
- sumber protein nabati : 50 g
- sayuran : 100 – 200 g
• Makanan cemilan (2 kali), masing-masing :
- buah berair banyak : 2 x (150-200 g)
• Bumbu : Gula 20-30 g, minyak 10-15 g
ANEMIA DEFISIENSI FE PADA BUMIL
• Defisiensi Fe dapat menyebabkan:
- Anemia pada ibu 
- Melahirkan lebih dini
- BBLR,
- Perinatal morbidity dan mortality pada bayi dan ibu
• Anemia menurut WHO
- ringan: Hb 9 - 10,9 gr /dl
- sedang: Hb 7 - 9,9 gr /dl
- berat: Hb < 7 gr /dl
• Konseling:
- Suplementasi tablet Fe, B12 dan asam folat, zink
- Asupan makanan dg energi dan protein yg adekuat
(globulin berperan dalam pembentukan Hb)
• Besi dibedakan menjadi heme (hewani) dan non
heme (nabati).
• Penyerapan besi heme pd anemia mencapai 35%,
non heme (1-5%).
• Yang dapat meningkatkan penyerapan besi non
heme (nabati) adalah unggas, daging, ikan, Vit C,
gula.
• Yang mengambat penyerapan zat besi non heme
(nabati) adalah kalsium, fosfor dari susu, asam
tannnin pada teh, kopi dan zink.
KEK PADA BUMIL
• Hitung total kebutuhan energi.
Penghitungan cukup rumit, buat berdasarkan aktivitas fisik
bumil

• Kebutuhan energi untuk aktifitas fisik :

Ringan = 30 - 35 kkal / kg BB / Hari
Sedang = 35 – 40 kkal / kg BB / Hari
Berat = > 40 kkal / kg BB / Hari
Tambahan Energi :

– TRIMESTER I HAMPIR TAK PERLU TAMBAHAN

– TAMBAHAN PADA TR II 300-350 Kkal/HARI
– TAMBAHAN PADA TR III 450-500 Kkal/HARI
Kebutuhan Protein :
- Pra hamil 0,8/ kg BB/ Hari
- Tambahan Protein bagi bumil 25
gr/Hari
 Tabel Komposisi Energi, Protein KH dan Lemak per
100g BM yang dapat dimakan :
NAMA B.M ENERGI PROTEIN K.HIDRAT (g) LEMAK (g)
(Kkal) (g)

NASI 178 2,1 40,6 0,1

DAGING SAPI 207 18,8 0 14

TAHU 68 7,8 1,6 4,6

KANGKUNG 3,0 5,4 0,3

PISANG 99 1,2 25,8 1,2

MINYAK 902 0 0 100

GULA 364 0 94 0
 Penambahan BB Yg Di Rekomendasikan

BMI PRA TOTAL TAMBAHAN TAMBAHAN BB TAMBAHAN BB

HAMIL BB (kg) TRIMESTER I PER MG TRIM.
(kg) II, III (kg)

< 18,5 12,5 – 18 2,3 0,5

18,5 -23 11.5-16 1,6 0,4
23-27 7,0 – 11,5 0,9 0,3
> 27 6,0
DIABETES MELLITUS
Konseling:
1. Mengatur asupan nutrisi (Diet) untuk
mengantisipasi perubahan metabolik DM
2. Meningkatkan aktivitas fisik dan berolahraga
3. Olahraga yg dianjurkan Diabetes UK 2004,
olahraga santai: jalan kaki, sepeda santai
minimum 30 menit perhari
 Asupan nutrisi utk DM (Anderson)
Zat Gizi REKOMENDASI
Asupan energi Mencapai/memelihara BB (IMT <23)
% K.Hidrat 55-60 % dari total energi
-polisakarida 50-55 % total energi
-KH sederhana 5-10 % total energi
Total serat 25-50 g/hari
% Protein 12-15 % total energi
% Lemak < 30 %
SAFA/Trans FA < 10 %
MUFA 12-15 %
PUFA <10 %
Asupan Kolesterol < 200 mg/hari
BM KH Kompleks:
• Pilih BM dengan indek glikemik rendah, ditandai
dengan bentuknya
• Masih seperti bentuk sebelum diolah (pilihan: nasi,
kentang rebus, jagung rebus).
• Hal tersebut disebabkan karena :
1. Mengandung > banyak serat dp tepung
2. Lebih lama tinggal dalam lambung
3. Lebih mengenyangkan
4. Glikemik indek rendah
BM Protein Hewani
• Harus rendah lemak dan kolesterol
(kadar kolesterol /100 g BM < 100 mg), yaitu
: putih telur, ayam tanpa kulit, daging tanpa
gajih dan ikan
• Kolesterol putih telur : nol
• Kolesterol susu : 25 mg/gelas
BM Protein Nabati
• Pilihan utama : tempe , tahu, kacang polong
dan kacang merah segar.
• Kombinasi protein kedelai dan protein dari
pepadian merupakan sumber protein yg baik
BM Buah dan Sayur
• Pilih buah yang berair banyak karena : rendah
energi ( <70 KkaL /100 g), tetapi kaya serat larut
air, betakarotin, vit. C, E dan phytochemical anti
cancer.
• Supaya serat tidak berkurang buah jangan dijus
• Pilih sayur dg energi rendah, < 40 Kkal/ 100 g
BM (lihat buku DKBM)
B. M. penyusun menu 1200-1400 kkal/hari, 50-60 g Protein
• Makanan pokok (3 kali), masing-masing :
- nasi : 50 – 100 g
- sumber protein hewani : 50 g
- sumber protein nabati : 50 g
- sayuran : 100 – 200 g
• Makanan cemilan (2 kali), masing-masing :
- buah berair banyak : 2 x (150-200 g)
• Bumbu : Gula 20-30 g, minyak 10-15 g
Indeks glikemik pada makanan

Kategori Makanan Index

indeks Glikemik
glikemik
Tinggi (>70) Roti tawar 100
Nasi putih pulen 91
Tepung beras 91
Kentang bakar 84
Corflakes 84
Kentang goreng 75
Indeks glikemik pada makanan

Kategori indeks Makanan Index

glikemik Glikemik
Sedang (56-69) Roti gandum 69
Gandum giling 67
Roti gandum hitam 65
Keju dan pizza tomat 59
Madu 58
Kentang rebus 56
Indeks glikemik pada makanan

Kategori indeks Makanan Index

glikemik Glikemik
Rendah (<55) Outmeal 55
Pisang 53
Spagheti 41
Mie 40
Apel 38
Pir 38
Susu krim 32
Ceri 22
Yoghurt rendah lemak 14
HIPERTENSI
• Hipertensi : sistolik ≥130 mmHg, diastolik ≥85 mmHg
• Konseling:
- makanan beraneka ragam dan gizi seimbang
- jensi dan komposisi makanan disesuaikan dg kondisi
penderita
- pembatasan konsumsi natrium
• Makanan yg hrs dihindari:
- makanan yg berkadar lemak tinggi
- makanan yg banyak mengandung garam natrium
- makanan dan minuma yg diawetkan
- banyak menggunakan bumbu penyedap
DISLIPIDEMIA
Definisi:
Dislipidemia merupakan kelainan metabolisme lipid
yang ditandai dengan peningkatan maupun
penurunan fraksi lipid dalam plasma

Kolesterol Total ≥ 200 mg/dL

Kolesterol-LDL ≥ 100 mg/dL
Kolesterol-HDL < 40 mg/dL (Pria)
< 50 mg/dL (Wanita)
Trigliserida ≥ 150 mg/dL
 Tujuan Terapi Nutrisi Dislipidemia

Mengantisipasi:
Hiperkolesterolemia
Hipertrigliseridemia
Rendahnya HDL
Tingginya LDL
Atau kombinasi keempatnya

Alpers, 2008
 Konseling : Perubahan Asupan Nutrisi

Mengurangi Asupan Sumber Energi:

1. Mengatur waktu pemberian/jadwal makanan
2. Mengontrol jumlah asupan sumber energi

Membatasi asupan bahan makanan tinggi kolesterol

dan prekursor sintesis kolesterol
1. Menurunkan Asupan Kolesterol Makanan
Hindari :

bahan makanan berkolesterol

tinggi  >100 mg/100 g

• Otak, sumsum, jeroan

• Kuning telur makanan
dari “tepung terigu” sering
diberi campuran kuning
telur
• Keju, butter
• Kulit (kikil, krecek)
• Udang (terasi, petis)
Kandungan Kolesterol per 100g makanan

Bahan Kolesterol
makanan (mg)

Otak 2200

Kuning telur 1600

Telur 548

Ginjal 370

Hati 300

Pankreas 250

Babat 150
Kandungan Kolesterol per 100g makanan
Bahan Kolesterol
makanan (mg)
Udang laut 150
(lobster)
Udang 150
Lemak babi 95
Keju 79
Mentega 219
Whole milk 14
Minyak goreng 0
nabati
3. PENDUKUNG
Hitung kebutuhan gizi pasien dengan menggunakan
a. Haris Bennedict
-Pria = 66 + (13,7 X kgBB) + (5 X TB cm) – ( 6,8 X umur
tahun)
-Wanita = 665 + (9,6 X BB kg) +(1,7 X TB cm) – (4,7 X umur
thn)
b. Perhitungan sederhana:
-Pria = 1 Kkal/kg BB/ jam = 24 Kkal/kg BB/hari
-Wanita = 0,9 Kkal/kg BB/jam = 21,6 Kkal /kg BB/ hari
c. AKG