Caso Clínico

Gerontologia
Luz Aines Cruz Plazas
IDENTIFICACION
• Nombres y Apellidos : A.C.P
• No. de historia clínica : CC 36.147***
• Fecha de Nacimiento : 27-11-1943
• Edad : 74 Años
• Género : Femenino
• Estado civil : Soltera
• Fecha de Ingreso : 30 – 08 – 2004
• Lugar De Procedencia : Baraya - Huila
• Seguridad Social : Nueva EPS
• Dirección : CR 9 No 28-04 Barrio Cambulos
• Teléfono : 316*******
• Lugar de residencia : Hogar Geriátrico Mi Querida Abuela
• Dx. Médico actual : esquizofrenia paranoide
FAMILIOGRAMA

J M

A.C.P
Berta
74
???

• Estrecha
Fernando Arcelia
• fuerte
• buena
• débil
ECOMAPA
familia

economía
cuidado

amigos
74
afectividad

J M
educación

recreación • Estrecha
• fuerte
religión • buena
• débil
 ANTECEDENTES
Trastorno bipolar
Patológicos Esquizofrenia paranoide controlada. Fractura de fémur izquierdo.
Reducción abierta de fractura de fémur izquierdo con material de
Quirúrgicos osteosíntesis.

Alérgicos Sin información

Tóxicos Sin información

Biperideno tab 2mg, Fluoxetina 20 mg tab. Clozapina tab 50 mg,

Farmacológicos Gemfibrozilo tab 600mg.

Ginecoobstetricias G1, P1, A0, V1, M0

Familiares Sin información

 MOTIVO DE CONSULTA
• Paciente que inicia con enfermedad bipolar vs esquizofrenia paranoide desde su
infancia, curso hasta segundo de primaria cuando inicio su enfermedad, hija menor de
una familia conformada por su madre y su hermana mayor con padre desconocido,
debido a sus condiciones de pobreza su familia no pudo darle un manejo a su salud la
cual se fue trastornando grave caracterizada por un amplio espectro de disfunciones
cognitivas y emocionales que incluyeron delirio y alucinaciones, habla, comportamiento
y aspecto personal desorganizado, emociones inapropiadas convirtiéndose en un
problema familiar la cual se convierte en habitante de la calle donde presencio el
rechazo y burlas de la sociedad catalogada como “ la loca del pueblo”. Es embarazada a
la edad de quince años dando a luz una niña que es dada en adopción a una familia
pudiente, la cual con el tiempo le dieron a conocer a su propia madre, haciéndose cargo
de su aspecto psicosocial, personal y emocional cuando tiene uso de razón, la interna
en una unidad mental donde la dan tratamiento adecuado para el manejo de su
patología finalmente logra involucrarla a la sociedad y decide ingresarla al hogar mi
querida abuela el 30 de agosto de 2004 para que se le brinden los cuidados necesarios
actualmente lleva 14 años viviendo en esta institución.
 PROBLEMA ACTUAL

• usuaria con enfermedad de esquizofrenia

paranoide controlada y cambios asociados al
envejecimiento, presenta tristeza, inestabilidad
emocional, temor, miedo, secuelas de su vida
pasada y ansiedad, lenguaje poco fluido, y
somnolencia por el tratamiento.
 FECHA EVOLUCION CLINICA
Octubre de 2004 Presenta episodio maniaco depresivo es internada nuevamente en la unidad
mental del hospital general de Neiva

4 Julio de 2014 Presenta caída de su propia altura, presentando fractura de fémur izquierdo
– Reducción abierta de fémur con material de osteosíntesis

4 Julio de 2014 Durante la hospitalización presenta Episodio convulsivo tónico clónico

generalizado. “SD convulsivo de aparición tardía.
PATOLOGICOS Trastorno bipolar
Esquizofrenia paranoide controlada. Fractura de fémur izquierdo.

QUIRURGICOS Reducción abierta de fractura de fémur izquierdo con material de

osteosintesis.

ALERGICOS No registra
FARMACOLOGICOS Biperideno tab 2mg, Fluoxetina 20 mg tab. Clozapina tab 50 mg,
Gemfibrozilo tab 600mg.
TOXICOS No registra.
GINECOLOGICOS G1, P1, A0, V1, M0
FAMILIARES No registra
ESCALA DE NORTON

Puntaje: 15
RIESGO BAJO DE
UPP

De 5 a 9 puntos: Riesgo muy alto De 10 a

12 puntos: Riesgo alto
De 13 a 14 puntos: Riesgo medio
> de 14 puntos: Riesgo mínimo / sin
riesgo
ÍNDICE DE BARTHEL

Puntaje: 55
DEPENDENCIA
MODERADO
Puntaje: 4 alto
riesgo de caída
Puntaje: 5
NORMAL
 MINI MENTAL STATE
EXAMINATION (MMSE)

DETERIORO COGNITIVO
 SE ENCUENTRA EN EL NIVEL F, EL
CUAL REFIERE INDEPENDENCIA EN
TODAS LAS FUNCIONES MENOS EN EL
BAÑO, VESTIDO, USO DE WC,
MOVILIDAD Y OTRA CUALQUIERA DE
LAS DOS RESTANTES

EVALUADA DE OTRA MANERA NOS DA RESULTADO DE

6 PARA INCAPACIDAD SEVERA
 PUNTUACION DE 1 :
DEPENDENCIA MAXIMA

1
 CABEZA
Normo cefálica, Simétrica sin lesiones, cabello negro
y blanco con buena implantación y distribución

OIDOS
Simetría bilateral, pabellón auricular con
buena implantación, no se palpan OJOS
cadenas ganglionares. Simétricos , pupilas isocoricas reactivas a
la luz, conjuntivas rosadas, escaleras
anictericas , parpados caídos, mirada
triste

NARIZ
CUELLO Con buena implantación, orificios
Corto móvil, no masas ni simétricos , sin alteraciones
adenopatías anatómicas, sin salida de
secreciones.

BOCA
Mucosas orales húmedas, Labios simétrico,
higiene bucal, sin piezas dentales , lengua
móvil.
TORAX ANTERIOR
Sonidos Simétrico expandible sin
tiraje, mamas normo configuradas
con cambios característicos propios
de la edad.
Ruidos cardiacos rítmicos bien
timbrados sin soplos.
ABDOMEN
Prominente, sin cicatrices, con
ruidos intestinales 6 x min,
blando depresible, sin masas
no doloroso
TORAX POSTERIOR
tórax simétrico , expandible completa ,
piel intacta acorde al envejecimiento,
,pared torácica intacta, ausencias de
zonas de hipersensibilidad , ausencia de
masas , columna con alineación
vertical, con actitud escoliotica.
pulmones normo ventilados sin
agregados,
GENITOURINARIO
Asintomático sin presencia de
estreñimiento., uso de pañal.
SUPERIORES:
Simetría bilateral, con disminución del
tono muscular, con ausencia de
contracturas y temblor, movimientos
suaves y coordinados

INFERIORES:
Extremidades inferiores simétricas, con
distrofia por disminución de tono muscular,
buena perfusión distal presenta cicatriz en
muslo cara lateral, por cirugía corrección
fractura de fémur, con ayuda por riesgo de
caída..
• Inspección general
• Inspección segmentaria
CONSTITUCION Delgada

POSTURA Cabizbaja, hombros proyectados hacia delante,

espalda curvada, brazos uno sosteniéndose la cabeza
el otro caído sin balanceo, región abdominal
prominente, piernas cruzadas, con desviación lateral
de la columna.

MARCHA Deambula, Falta de voluntad o de energía para hacer

alguna actividad.
apraxia
CONCIENCIA Alerta, cero agrecibidad.
FACIES Tristeza, temor hacia los demás
PERSONALIDAD Fluctuante
ORIENTACION Desorientada tiempo y espacio
LENGUAJE Claridad media, lento, tono bajo, responde a
preguntas pero no entra en interacción de dialogo
con otras personas
VALORACIÓN OBJETIVA
Signos vitales

Tension arterial: 100/70 mmHg

Frecuencia cardiaca: 68 lpm

Frecuencia respiratoria: 16 rpm

Temperatura: 36,6 °C

Peso: 54 KG Talla: 1.58 M

IMC: 21,63 peso normal
EXAMEN RESULTADO ANALISIS
CH Normal
( 21/10/2017)
COLESTEROL TOTAL 282 mgdl Valor referencia:
( 21/10/2017) 50-200
TRIGLICERIDOS 352,7 mgdl Valor referencia:
( 21/10/2017) 40-200
RX DE CADERAS Placas y tornillos de fijación
COMPARATIVAS ( 6/6/2017) transcortical así como tornillos
transcervicales en fémur izquierdo,
fractura trastrocanterica adecuada
y alineada, material metálico
integro.
TOMOGRAFIA CEREBRAL Alteración consistente con la
SIMPLE 4/07/2017 evolución del parénquima cerebral
considerado normal para la edad
de la paciente.
 DATOS POSITIVOS
• Cuenta con apoyo familiar de su
única familia
• Recibe buen trato y atención en el
hogar mi querida abuela.
• Esquizofrenia controlada.
• Enfermedad bipolar controlada
• Recibe buena alimentación e
higiene.
• Es cuidad las 24 horas
• Posee de buena salud.
• Buenas practicas de autocuidado
DATOS NEGATIVO
• Presenta secuelas de su infancia
por maltrato y discriminación
social y familiar.
• Deterioro cognitivo
• Riesgo de caídas
• Triglicéridos y colesterol por
encima de lo normal
• Le faltan todas sus piezas dentales .
• No crio a su hija.
 BIPERIDENO TAB 2 MG
FLUOXETINA 20 MG TAB.
CLOZAPINA TAB 10 MG.
 FARMACO DINAMICA: RECEPTOR
NOMBRE MEDICAMENTO:
EFECTOR
GENERICO Y COMERCIAL- EFECTO ADVERSO
AGONISTA
PRESENTACIÓN
ANTAGONISTA
BIPERIDENO TAB 2 MG Anticolinérgico; disminuye la actividad colinérgica exaltada en la vía nigro- Cansancio, mareos, obnubilación, agitación, confusión, trastornos
estriada del encéfalo que acompaña al Parkinson.. de memoria, gástricos, de la acomodación, de la micción, sequedad
bucal, hipohidrosis, estreñimiento..
FLUOXETINA 20 MG TAB. Inhibe selectivamente la recaptación de serotonina por neuronas del SNC Disminución del apetito; insomnio, ansiedad, nerviosismo,
inquietud, tensión, disminución de la libido, trastornos del sueño,
sueños anormales; alteración de la atención, mareos, disgeusia,
letargo, somnolencia, temblor; visión borrosa; palpitaciones; rubor;
bostezos; vómitos, dispepsia, sequedad de boca; erupción, urticaria,
prurito, hiperhidrosis; artralgia; orinar con frecuencia; hemorragia
ginecológica, disfunción eréctil, trastorno de la eyaculación;
sensación de nerviosismo, escalofríos; disminución del peso.

CLOZAPINA TAB 10 MG. Antipsicótico, antimaníaco y estabilizador del ánimo. Presenta afinidad por
receptores de serotonina, dopamina, muscarínicos colinérgicos, alfa-1-
adrenérgicos e histamina.
leucopenia, neutropenia; aumento de peso y del apetito, niveles de
glucosa, triglicéridos y colesterol elevados, glucosuria; somnolencia,
discinesia, acatisia, parkinsonismo; hipotensión ortostática; efectos
anticolinérgicos transitorios leves; aumentos asintomáticos y
transitorios de ALT, AST.
 NOTA DE ENFERMERIA
• Usuaria femenina de 74 años de edad, en hogar geriátrico Mi Querida Abuela, con diagnostico medico
esquizofrenia paranoide controlada, quien lleva 14 años de permanencia en el hogar geriátrico, paciente
quien no refiere, se observa consiente, un poco somnolienta, alerta al llamado, con signos vitales TA
100/70mmhg, FC 68lxm, FR 16xm, T 36,6°c, a la valoración física cabeza normocefala, cabello con buena
implantación de color negro, pupilas isocoricas, septum nasal sin deformidad, edentulismo total, piel integra
con arrugas propias de la edad, cuello móvil sin adenopatías, no ingurgitación yugular, tórax simétrico, ruidos
cardiacos rítmicos, pulmones normoventilados, abdomen blando, deprecible, no doloroso a la palpación,
genitourinario incontinencia urinaria de color amarilla evidenciado por pañal, miembros superiores
simétricos, sin limitaciones en la flexión y extensión, miembros inferiores sin edemas, equidistantes, con
tratamiento medico de biperideno tab 2 mg v.o c/12h, fluoxetina 20 mg tab. v.o c/24h, clozapina tab 50 mg.
v.o c/24h, gemfibrozil tbl 600mg. v.o c/12h. Escala de glasgow 15/13, Mini mental 8-35, test del reloj 4-10,
índice de katz independiente menos baño y vestirse, incontinencia ocasionalmente, índice de Barthel 60-100,
escala de Norton 16, bristol 4, dawton 5 paciente con alto riesgo de caídas. Pendiente acompañamiento en
las ABVD como su aseo e higiene personal, la alimentación, control de signos vitales, administración según
orden medica, brindar apoyo en las actividades lúdico-recreativas para fortalecer su capacidad funcional
cognitiva.
 grupo de enfermedades mentales que se caracterizan por
alteraciones de la personalidad, alucinaciones y pérdida del contacto
con la realidad

aparición es entre 15 y 45 distorsión de los pensamientos y

años sentimientos.

Caracterización personal

sentir, pensar y hablar de forma diferente a

como lo hacía antes

Revista de Actualización Clínica Volumen 35 2013 López Laredo Brian Sergio1 Ibarra Tancara Max Uber2 ESQUIZOFRENIA.
 SINTOMAS
síntomas son subjetivos y depende lo
que el paciente refiera

SINTOMAS POSITIVOS SINTOMAS NEGATIVOS

• Alucinaciones • Pobreza afectiva

• Delirios • Alogia
• Trastornos del pensamiento • Abulia – Apatía
• Síntomas positivos en el ámbito de los • Anhedonia – Insociabilidad
sentimientos • Problemas cognitivos de la
• Síntomas positivos vegetativo atención
• Síntomas positivos de la motricidad

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Clínica del paciente con esquizofrenia
SINTOMAS NEGATIVOS.
Falta de motivación ,
aislamiento social

Malas relaciones
SINTOMAS POSITIVOS interpersonales, bajo SINTOMAS DE DEPRESION
. Alucinaciones , ideas rendimiento escolar, Y ANSIEDAD. Suicidio,
delirantes menor cuidado personal, ansiedad, depresión
menor independencia.

SINTOMAS
CONGNITIVOS.perdida de la
memoria , déficit de atención

Revista de Actualización Clínica Volumen 35 2013 López Laredo Brian Sergio1 Ibarra Tancara Max Uber2 ESQUIZOFRENIA.
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA

o hebefrenica

Revista de Actualización Clínica Volumen 35 2013 López Laredo Brian Sergio1 Ibarra Tancara Max Uber2 ESQUIZOFRENIA.
 CURSO DE LA ENFERMEDAD
EPISODIO ESQUIZOFRÉNICO ESQUIZOFRENIA
psicotico

Se manifiesta la enfermedad y se mantiene

Los síntomas aparecen una sola vez y durante un tiempo.
desaparecen por completo, no quedan con Los síntomas vuelven a aparecer con el tiempo.
síntomas negativos Desemboca en síntomas negativos

Se pueden distinguir tres fases

Prodrómica Activa Residual

ETIOLOGIA
Genéticas ↔ Herencia
Biológicas ↔ Desequilibrio bioquímico del cerebro
Infecciones virales y trastornos inmunes

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 EPIDEMIOLOGIA
La edad de aparición es entre 15 y
45 años

SALUD PUBLICA
Tratamiento

• Promoción
3 NIVELES
• Prevención primaria
• Recuperación de la salud mental
• Disminución de las discapacidades que
genera el trastorno.
• Eliminar los síntomas una vez que se han
presentado.
• Prevenir la aparición de nuevas crisis.
• Rehabilitar al paciente para favorecer un
mejor funcionamiento global.

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 FARMACOLOGIA
En un modo general debemos destacar los siguientes grupos terapéuticos:

Antipsicóticos
Típicos Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina y Trifluoperazina

Atípicos Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina y Ziprasidona.

(Efectos secundarios mas común es la discinesia)
Ansiolíticos Benzodiacepinas, alprazolam, clonazepam, lorazepam

Anticolinérgicos benzatropina, biperideno, orfenadrina, prociclidina

(Reducen efectos secundarios de los antisicoticos)

Revista de Actualización Clínica Volumen 35 2013 López Laredo Brian Sergio1 Ibarra Tancara Max Uber2 ESQUIZOFRENIA.
MANEJO TRATAMIENTO Y REHABILITACION

• Psicoeducación del paciente y de la familia.

• Habilidades Sociales
• Educación para la salud
• Actividades de la vida diaria
• Desenvolvimiento personal
• Actividades deportivas
• Otras áreas: Prestaciones socioeconómicas y sanitarias,
formación laboral, alternativas residenciales, uso del tiempo
libre, educación de la persona afectada, ocupación y apoyos.
 PLAN DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA
Valoración según formato de valoración por patrones funcionales, signos y síntomas:
• *.Abulia. Tristeza. Anhedonia . Problemas cognitivos de la atención. Cabizbaja. Depresión. fluctuación con su estado de ánimo.
Clase:04: cognición/ comunicación
Diagnóstico de Enfermería: Dominio:04: percepción /cognición

Riesgo de síndrome de desuso R/Alteración de la cognición E/P

desorientación tiempo y espacio.
Planeación NOC:
El paciente al finalizar las intervenciones evidenciara la reducción de su aislamiento e inmovilización por medio de estimulación de su cognición.
Intervenciones: Actividades:
 mostrar actitud de aceptación
*estimulación  Brindarle seguridad y respeto.
cognitiva  Establecer una relación de confianza con la paciente.
 Comunicar oralmente simpatía o comprensión por las experiencias que ha pasado la paciente.
 Permanecer físicamente con la paciente sin esperar respuestas de iteración al comportamiento habitual.
 Incentivar a la paciente a realizar actividades como manualidades.
 Administrar tratamiento medico
 Orientar al cuidador para incentivar la terapia ocupacional y de lenguaje en la paciente involucrándola a la vida social
 Brindar un trato humano justo, autentico y de calidad.

 Disponer un ambiente de seguridad para el paciente

*Potenciación de la seguridad  Pasar tiempo con el paciente
 Presentar los cambios de forma gradual
 Evitar producir situaciones emocionales intensas.
 Escuchar los miedos del paciente.
 Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera
 Ayudar al paciente y a identificar los factores que aumentan el sentido de seguridad.
 Ayudar al paciente a utilizar las respuestas de afrontamiento que hayan tenido éxito en el pasado.
Evaluación: El paciente lograra una relación de confianza y se integrara a las actividades integrándose socialmente en un 70%
 BIBLIOGRAFIA

• LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN PERSONAS ADULTAS MAYORES. Revista capula, Licda. Marisol Jara
Madrigal* Psicóloga.
• Revista de Actualización Clínica Volumen 35 2013 López Laredo Brian Sergio1 Ibarra Tancara Max Uber2
ESQUIZOFRENIA.
• El baúl de la psique : http://elbauldelapsique.com/las-voces-del-baul-esquizofrenia/
• Esquizofrenia de aparición tardía https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-
salud/tercera-edad/control-patologias-cronicas/esquizofrenia-tercera-edad.html

• Antipsicóticos típicos. Antipsicóticos atípicos Judit Ceruelo Bermejoa y Sonsoles García Rodiciob aDirección
Técnica de Farmacia. Sacyl. Junta de Castilla y León. bFarmacéutica. Hospital Río Hortega. Valladolid. España.
GRACIAS