Universidad San Martin de Porres

Facultad de Medicina
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIÓN
Curso de INFECTOLOGIA

DR. JESÚS CHACALTANA HUARCAYA

ALUMNOS: 1-10
 HC Y RESUMEN
SIGNOS Y SÍNTOMAS
CASO CLINICO Nº 0121-JCHH
Mujer de 38 años, consulta por fiebre vespertina de 39 °C en
los últimos 15 días, precedida de escalofríos, mialgias
eneralizadas y cefalea. No refiere síntomas digestivos,
espiratorios, urinarios ni ginecológicos sin antecedentes de
hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes: No ha realizado viajes recientes ni ha tenido

contacto con animales. Tampoco refiere ingesta de productos
cárnicos o lácteos sospechosos. Reciente diagnóstico
hipertensión arterial, obesidad moderada y una brucelosis
aguda hace 5 años, en relación al consumo de queso no
pasteurizado, que remitió tras tratamiento pautado durante 6
semanas con doxiciclina + rifampicina. Actualmente no labora
por síndrome depresivo y tratada con paroxetina y alprazolam.
Examen Físico
Buen estado general; PA: 124/86 mmHg; FC 88 lpm; T° 37,2 °C.
Palidez cutáneo mucosa, sin adenopatías periféricas. Senos
paranasales no dolorosos a la presión. Tampoco se palpa bocio,
ni se auscultan soplos craneo-cervicales. Boca no séptica y no
se aprecian lesiones dérmicas. Auscultación cardíaca rítmica,
sin soplos ni roces y la pulmonar presenta MV normal.
Abdomen blando, depresible, sin visceromegalia ni puntos
dolorosos. Murphy negativo y sucusión renal bilateral negativa.
Las extremidades inferiores no presentaban edemas ni signos
de trombosis venosa. Pulsos distales presentes y simétricos. No
focalización neurológica ni signos meníngeos
Signos y sintomas
Fiebre vespertina de 39°C
Escalofrios
Mialgias generalizadas
Cefaleas
Planteamientos de
Problemas
CESAR AUGUSTO ALFARO MEDINA
 Problemas del Paciente
FIEBRE HIPERTENSION
VESPERTINA ARTERIAL

OBESIDAD
CEFALEA
MODERADA

MIALGIAS
SD DEPRESIVO
GENERALIZADAS

Antecedente de Brucelosis
PALIDEZ CUTENEO
ESCALOFRIOS
MUCOSA
 Problemas según su Importancia
1 FIEBRE VESPERTINA

CEFALEA

MIALGIAS
GENERALIZADAS

ESCALOFRIOS

PALIDEZ CUTENEO
2 Antecedente de Brucelosis
MUCOSA
Problemas según su Importancia
3 SD DEPRESIVO

OBESIDAD
4 MODERADA

Antecedente de Brucelosis
HIPERTENSION
5  124/86
ARTERIAL
Síndromes Clínicos
• FIEBRE
• Cefalea
SINDROME FEBRIL • Mialgias
• Escalofríos

SINDROME • Palidez Cutáneo-

ANEMICO Mucosa

SINDROME FEBRIL-
ANEMICO
Síndromes Clínicos
• Estado de Animo
Depresivo
• Anhedonia
SINDROME • Cansancio
DEPRESIVO • Problemas del Sueño
• Dolores Físicos
• Alteración del Apetito
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
https://goo.gl/images/MU8JQn
 TUBERCULOSIS
DATOS A FAVOR DATOS EN CONTRA

Fiebre 39°C No signos respiratorios

Escalofrió Fatiga
Mialgia generalizada Baja de peso
Cefalea Dolor abdominal
Palidez

http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000304cnt-guia-
medica-brucelosis.pdf
https://www.timetoast.com/timelines/historia-natural-de-la-
brucelosis
 RECIDIVA DE BRUCELOSIS

DATOS A FAVOR DATOS EN CONTRA

Fiebre 39°C No Hepatomegalia

Escalofrió Ictericia

Mialgia generalizada Enzimas hepáticas normales

Cefalea Fatiga

Antecedente Baja de peso

Hígado afectado Sin puntos dolorosos

Depresión Sin Dolor articular

https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/ser
ologia/diagbruce.pdf
 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
PROS CONTRA
Zoonosis Trasmisión
Endémico Antecedente
Fiebre Sin signos meníngeos
Cefalea
Artralgias
Escalofríos
Hígado
Depresión
 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
PROS CONTRA
Fiebre (?) Ictericia
mialgias Antecedente
cefalea Sin hepatomegalia (A,B,C)
Afectación higado Enzimas hepáticas normales o
ligeramente aumentado
Agudo Fosfatasa alcalina normal
Anemia Lesión hígado no compatible
REFERENCIAS
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000597.htm
https://medlineplus.gov/spanish/hepatitis.html
https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=7821&Itemid=396
96&lang=es
https://www.pinterest.es/pin/35184440814283730/
http://correodelsur.com/especial/20160710_hepatitis-viral.html
DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES II
CABRERA RIVAS, KATHELLYN M.
FIEBRE TIFOIDEA
PROS CONTRAS
Fiebre No refiere consumo agua/comida
contaminada
Cefalea No roséola
Escalofrios No diarrea
No hepatoesplenomegalia
 MALARIA/
PALUDISMO
PROS CONTRAS
Fiebre No viajes recientes
Escalofríos No esplenomegalia reactiva/ tropical:
como consecuencia del estimulo
antigénico mantenido por la infección, se
acompaña de hipergammaglobulinemia
Cefalea
Dolores generalizados-> mialgias
Anemia
PLAN DE TRABAJO
CARDENAS KAWASAKI YARIXA YEMIKO
 1. Hemograma completo
Serie roja
Serie blanca
Serie plaquetaria

2. Perfil Hepatico
• GPT, GOT
• Fosfatasa Alcalina
• Albúmina y proteínas totales
• Tiempo de protrombina y tiempo de coagulación
• Bilirrubina total y fraccionada
 Otras Pruebas
Rosa de Bengala
Seroaglutinación en tubo
PCR (inflamación – reaccionantes de fase aguda)
VSG (inflamación por infecciones, tumores o autoinmunes)
ANA ( procesos inmunes – hepatitis autoinmune)
Imágenes
Ecografía hepática
TC
En caso de encontrar absceso hepático, realizar punción percutánea para diagnostico y función
terapéutica.
REFERENCIAS
Enfermedades infecciosas brucelosis [Internet]. ministerio salud argentina. 2010 [cited 15 May
2018]. Available from: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000304cnt-guia-
medica-brucelosis.pdf
EXAMENES DE
LABORATORIO
RODOLFO CARRILLO ENRIQUEZ
 RESULTADOS DEL CASO
HEMOGRAMA
CLÍNICO
HEMATÍES 3,93 x 𝟏𝟎𝟏𝟐 /L

HEMOGLOBINA 11,1 g/dL

HEMATOCRITO 33%

VOLUMEN 84 fL
CORPUSCULAR MEDIO
LEUCOCITOS 13 000

PMN 82,3%

LINFOCITOS 10,1%

PLAQUETAS 305 x109 /L

¿Será un caso de brucelosis?
 PARÁMETROS RESULTADOS DEL CASO
HEMATOLÓGICOS CLÍNICO
GENERALES.
FERRITINA 201,9 ng/mL

VELOCIDAD DE 12 mm/h
SEDIMENTACIÓN GLOBULAR

EXAMENES BIOQUÍMICO RESULTADOS DEL CASO

CLÍNICO
GOT 33 IU/L

GPT 44 IU/L

FOSFATASA ALCALINA 140 IU/L

¿Será un caso de brucelosis?
 INMUNOLOGÍA RESULTADOS DEL
CASO CLÍNICO

PROTEINA C 177 mg/L

REACTIVA

ANTICUERPOS Negativos
ANTINUCLEARES

COAGULACIÓN Hiperfibrinogenemia
moderada

AGLUTINACIONES A Negativas
BRUCELLA
¿Será un caso de
brucelosis?
• Norma técnica de diagnóstico y tratamiento de brucelosis humana:
N.T. No. 002-MINSA/DGSP-V.01 / Ministerio de Salud. Dirección
General de Salud de las Personas. Dirección Ejecutiva de Atención
Integral de Salud -- Lima: Ministerio de Salud, 2005 23 p.
https://www.minsa.gob.pe/portalweb/06prevencion/est_san/archiv
o/2011/NT_Brucelosis.pdf
• Silvia Herrera, Marlene Cardenas. Brucelosis: diagnóstico serológico
y vacunas. Instituto Nacional de Salud – Centro Nacional de
Productos Biológicos. Lima; 2003
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1355_INS85.pdf
• Edelby EC, Noel PV, Javier TC, Yamelín PH, Carlos GZ. Valores de
referencia en adultos. Gaceta Médica Espirituana Sup - 2009; 11(1)
http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/sup.11.(1)_03/p3.html
 Diagnóstico por imagen
CASTILLO CHILET CLAUDIA
DATOS DE IMÁGENES

La radiografía de tórax. No presentaba hallazgos patológicos

Ecografía abdominal: en lóbulo hepático izquierdo presenta múltiples
imágenes anecógenicas próximas entre sí de aproximadamente 1,4 cm y que
en su conjunto mide unos 3 cm.
En la tomografia computarizada Aparece una imagen inespecífica ;lesión hepática
sólida de unos 6,3 x 8 cm de ejes máximos, con una extensión longitudinal de 8 cm,
que afecta a los segmentos II y IV, en cortes simples de ligera a menor atenuación
que el parénquima hepático vecino y que se caracteriza por presentar una
calcificación central de alrededor de 1 cm. Bordes poco definidos de aspecto no
infiltrativo, sin aparente cápsula
 Hemangioma hepático
Es una masa benigna compuesta de vasos sanguíneos dilatados.
Un hemangioma hepático es el tipo de masa más común del hígado que no es causada por cáncer.
La mayoría de los casos de hemangiomas hepáticos se descubren durante un examen o
procedimiento para detectar alguna otra afección. Las personas que tienen un hemangioma hepático
en muy pocas ocasiones presentan signos y síntomas, y no requieren tratamiento.
30 - 50 años.
M>H
la calcificación central
 Absceso hepático
El absceso hepático es un proceso focal supurativo, poco habitual, de mortalidad moderada (2-12 %). Los
agentes patógenos responsables pertenecen principalmente a dos grupos, bacterias y parásitos
(Entamoeba histolytica), y dan lugar a dos tipos de abscesos hepáticos: piógenos y amebianos,
respectivamente.

• Gramegativos aerobios: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.
• Grampositivos: Streptococcus spp., Staphylococcus spp.
• Anaerobios: Bacteriodes spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.
• Entoamoeba histolytica (abscesos amebianos).

El hallazgo ecográfico más frecuente del absceso hepático por Brucella consiste en una masa hipoecógena o
colección heterogénea. La calcificación es frecuente.
REFERENCIAS
• https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicacio
nes/capitulo-17.pdf [Accessed 20 Mar. 2018].
• Scielo.isciii.es. (2018). Abscesos hepáticos. [online] Available at:
http://scielo.isciii.es/pdf/diges/v106n5/paciente.pdf [Accessed 20
Mar. 2018].
• Binasss.sa.cr. (2018). [online] Available at:
http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/603/art22.pdf [Accessed 20
Mar. 2018].
Replanteo de
Problemas
ROSA LIZ FIGUEROA OSORIO
 FIEBRE
VESPERTINA Palidez cutáneo-mucosa

CEFALEA

MIALGIAS +
GENERALIZADAS Antecedente de Brucelosis hace 5 años

ESCALOFRIOS BRUCELOSIS CRÓNICA

DEPRESIÓN
 Múltiples imágenes anecogénicas
LHI

TAC: Lesión hepática sólida que Brucelosis con

presenta calcificación central afectación hepática

Lesión con contenido purulento e

inflamación perilesional

Puede manifestarse como una hepatitis

granulomatosa y difusa con un leve aumento de
transaminasas (en la mayoría de los casos no ABSCESO HEPÁTICO
superan cinco veces el valor normal); rara vez se
produce ictericia. También pueden presentarse
abscesos hepáticos y calcificaciones.
Diagnóstico infeccioso Final
Brucelosis crónica
Reagudizada

El concepto de brucelosis crónica considera la temporalidad de los síntomas

(persistencia de manifestaciones clínicas mas allá de un año del episodio inicial aún
luego del tratamiento adecuado) y la localización de la infección (con o sin
enfermedad localizada).
La persistencia de altos títulos de anticuerpos IgG refuerza el diagnóstico pero no lo
confirma ya que en pacientes con “cura clínica” los niveles de anticuerpos pueden
persistir elevados durante períodos prolongados.

Puede ser positivo a la prueba de Coombs, anticuerpos incompletos, anticuerpos

bloqueadores o aislamiento del germen.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS
 El mayor problema en el tratamiento de la brucelosis lo constituye la dificultad para
conseguir la erradicación intracelular del microorganismo. Por ello, el tratamiento se
basa en la utilización de asociaciones de antibióticos con efecto sinérgico o aditivo,
administradas durante varias semanas para reducir, en lo posible, la aparición de
recaídas

Las combinaciones más usadas son las propuestas por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) que contemplan dos opciones; ambas incluyen la doxiciclina durante 6
semanas, combinada con estreptomicina durante 2 a 3 semanas, o rifampicina durante
6 semanas. Si bien el uso de estreptomicina sería más eficaz para la prevención de las
recaídas su administración parenteral requiere la existencia de una red de atención
domiciliaria. Por otra parte, el uso de rifampicina favorecería el desarrollo de
resistencia comunitaria a la misma.

http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000304cn
t-guia-medica-brucelosis.pdf
Esquema de Tratamiento en adultos:
la asociación
doxiciclina con
rifampicina tiene un
porcentaje de
recaídas de alrededor
del 15%.

Las recaídas que se pueden presentar aún con el mejor esquema

terapéutico deben tratarse con el mismo esquema de medicamentos
debido a que muy excepcionalmente están relacionados a resistencia
bacteriana

http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000304cnt-guia-
medica-brucelosis.pdf
 Precauciones con respecto a los antibióticos para el tratamiento de brucelosis:

La doxiciclina debe tomarse con los alimentos preferentemente

la tetraciclina debe tomarse 2 horas antes de los alimentos y no debe ingerirse con leche, ni con
antiácidos.

La rifampicina disminuye el efecto de anticonceptivos, anticoagulantes e hipoglucemiantes.

Si se utiliza cotrimoxazol (trimetropima –sulfametoxazol) en embarazadas, debe asociarse con acido

fólico y, de utilizarse en el tercer trimestre del embarazo, se debe considerar ictericia en el recién
nacido y debe suspenderse en la semana 36.

http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000304cnt-guia-
medica-brucelosis.pdf