CÁNCER DE

ESTÓMAGO

Animas Mijangos, Karla

Martínez Sánchez, Victor A.
ANATOMIA
• Cardias: es la porción que rodea al
orificio del cardias
• Fondo: porción superior delatada
del estómago
• Cuerpo: porción principal del
estomago
• Porción Pilórica:
‣ Antro Pilórico: Porción ancha
‣ Canal Pilórico: Parte más
estrecha
• Píloro
IRRIGACIÓN
• Gástrica Izquierda:
‣ Curvatura menor del estómago
• Arteria Esplénica (pared post. estómago):
‣ Arterias Gástricas Cortas: Fondo
‣ Arteria Gastroomental Izquierda:
Porción Izquierda Curvatura Mayor
• Arteria Hepática:
‣ Gástrica Derecha:
- Curvatura Menor
‣ Gastroomental Derecha:
- Curvatura Mayor
DRENAJE LINFÁTICO: PERIGÁSTRICOS
• 1 Cardias derecho
• 2 Cardias izquierdo
• 3a Curvatra menor a lo largo de las ramas de la
gastrica izquierda
• 3b Curvatura menor a lo largo de la 2ª rama y parte
distal de la gástrica derecha
• 4sa Curvatura mayor a largo de los vasos cortos
• 4sb Curvatura mayor a lo largo de la art
gastroepiploica izquierda
• 4d Curvatura mayor a lo lago de la 2ª rama y la
distal de la arteria gastroepiploica derecha
• 5 Suprapiloricos
• 6 Infrapiloricos
DRENAJE LINFÁTICO
• 7. Raíz de gástrica izquierda
• 8a Arteria Hepática común (anterosuperior)
• 8b Arteria hepática común (posterior)
• 9. Tronco celiaco
• 10. Hilio esplénico
• 11p Arteria Esplénica (proximal)
• 11b Arteria Esplenica (distal)
• 12a Ligamento Hepatoduodenal (a lo largo de la art hepatica comun)
• 12b Ligamento Hepatoduadenal (a lo largo del coledoco)
• 12p Ligamento Hepatoduodenal ( a lo largo de la vena porta)
• 13. Retropancreaticos (periduodenales)
• 14. Vena mesentérica superior
• 15. Vena cólica media
• 16a1 Paraaórticos ( hiato diafragamatico aortico)
• 16a2 Paraaórticos ( entre tronco celiaco y vena renal izq)
• 16b1 Paraaórticos ( entre vena renal izq y mesenterica superior)
• 16b2 Paraaórticos (entre vesenterica superior y la bifurcacion aortica
ÍNDICE
1. Epidemiología
2. Factores de Riesgo
3. Manifestaciones Clínicas
4. Diagnóstico
5. Tipos de Cáncer
6. Clasificación y Estadificación
7. Tratamiento
8. Pronóstico
9. Seguimiento
10. Detección/Screening
EPIDEMIOLOGÍ
A
 INCIDENCIA
• Es uno de los cánceres más comunes (2do Lugar)
• USA:
‣ 22,220 casos nuevos al año
‣ 10,990 mueran
• Hasta los años 80s era la principal causa de muerte por cáncer (pulmón)
• La incidencia mundial de cáncer gástrico a disminuido en las últimas décadas
‣ Reconocimiento de factores de riesgo:
- H. pylori
- Dieta
- Ambientales
• Diferencia en la disminución de la incidencia por países
‣ Primero existió una menor incidencia en países con baja incidencia (USA) después en los países con alta
incidencia (Japón)
• La edad de presentación es menor en población asiática que en población occidental
• A pesar de una menor incidencia existe una mayor prevalencia
• Actualmente se está observando una mayor incidencia en la población joven

Uptodate.com. 2017 [cited 1 November 2017]. Available from: https://www.uptodate.c om/contents/epidemiology-of-gastric-cancer?source=search_result&search=c

INCIDENCIA

Fact Sheets by Cancer [Internet]. Globocan.iarc.fr. 2017 [cited 1 November 2017]. Available from:
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
 VARIACIÓN GEOGRÁFICA
• >70% ocurre en países en vías de desarrollo
• Es más común en hombres (Países desarrollados y países en vías de
desarrollo)

Uptodate.com. 2017 [cited 1 November 2017]. Available from: https://www.uptodate.c om/contents/epidemiology-of-gastric-cancer?source=search_result&search=c

 VARIACIÓN GEOGRÁFICA
• La incidencia presenta notables variaciones geográficas
• Mayor incidencia:
‣ Asia Oriental (China,Corea del Norte, Corea del Sur y Japón)
- Nagasaki: 82/100 000 habitantes
‣ Europa Oriental
‣ Sudamerica (Chile, Costa Rica, Brasil, Colombia)
- Costa Rica: 59/100 000 habitantes
- Brasil: 54/100 000 habitantes

• USA: Los Ángeles. 9/100 000 habitantes

Uptodate.com. 2017 [cited 1 November 2017]. Available from: https://www.uptodate.c om/contents/epidemiology-of-gastric-cancer?source=search_result&search=c

 EPIDEMIOLOGÍA: MÉXICO
• 2003:
‣ Se documentaron histologicamente 3 584 casos
‣ 3.3% de todos los cánceres
‣ Incidencia: 3.3/100 000 habitantes
‣ Frecuencia es mayor en varones (57%)
- 3er Cáncer más común
‣ Mujeres:
- 4to Lugar
• La incidencia aumentó con la edad (>70años)
• Entidades con mayor numero de casos:
‣ Distrito Federal (27%)
‣ Nuevo León (8.9%)
• Estados de sureste > Estado de norte
era Gómez Á, Granados García M. Manual de oncología. 4th ed. México: Mcgraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.; 2
 MORTALIDAD
• Global:
‣ Existe una disminución constante en la mortalidad
‣ Europa: -3 a -4%
‣ Korea: -4.3 %
‣ Japón -3.5%
‣ Latino América -1.6 to -2.6 %
• México
‣ 3er Lugar en mortalidad de todas las neoplasias
• Los tumores de localización proximal tienen peor pronóstico

rrera Gómez Á, Granados García M. Manual de oncología. 4th ed. México: Mcgraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.;
017 [cited 1 November 2017]. Available from: https://www.uptodat e.com/contents/epidemiology-of-gastric-cancer?source=sear
MORTALIDAD

Fact Sheets by Cancer [Internet]. Globocan.iarc.fr. 2017 [cited 1 November 2017]. Available from:
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
MORTALIDAD

Fact Sheets by Cancer [Internet]. Globocan.iarc.fr. 2017 [cited 1 November 2017]. Available from:
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
FACTORES DE
RIESGO
ESTUDIOS MIGRACIONALES
• La migración (Internacional*) produce un cambio en el riesgo de desarrollo de cáncer
gástrico
• Especialmente en las 2das o 3eras generaciones que ya adoptaron el estilo de vida
local
• Estudios de Japoneses en USA:
‣ Demostraron que una exposición temprana a un medio ambiente desfavorable
tenía mayor influencia en la mortalidad e incidencia que los factores genéticos
‣ En las generaciones siguientes de los inmigrantes japoneses la mortalidad e
incidencia disminuyeron hasta alcanzar los de la población de USA
FACTORES AMBIENTALES: H.PILORY
• Clasificado por la OMS como carcinógeno
definitivo
• Relacionado con Adenocarcinomas y
Linfomas Gástricos
• Se cree que provoca inflamación que
resulta en atrofia y por ultimo en metaplasia
• Aumenta 6 veces el riesgo de padecer un
adenocarcinoma distal
• Infección:
‣ Asintomáticos
‣ Úlcera Duodenal
‣ Cáncer Gástrico
• El factor de virulencia CagA(gen A
asociado a la citotoxina)
FACTORES AMBIENTALES: H.PILORY
FACTORES AMBIENTALES: DIETA
• Sal y Comida Preservada con Sal:
‣ 2007: se clasificaron como un probable factor
de riesgo
Es menos frecuente en personas
que consumen altas cantidades de
verduras, frutas, cereales ricos en
vitamina A y C, y donde los
alimentos son refrigerados

‣ Se ha descrito un efecto sinérgico con H.

Pilory para el desarrollo de cáncer
‣ En roedores: Daño a la mucosa
• Nitratos
‣ N-nitrosodimetilamina (NDMA)
• Dieta rica en comida frita, carne procesada,
pescado y alcohol
• Alimento Ahumados
• Vegetales, fruta, fibra: Protectores
FACTORES AMBIENTALES: OTROS
• Obesidad:
‣ IMC ≥25 kg/m2: OR 1.22
• Tabaquismo
• AINEs
• EBV
• Alcohol
• Clase Socioeconómica
• Cirugía Gástrica:
‣ Billroth II(gastroyeyunostomia) > Billroth I (gastroduodenostomia)
‣ El intervalo desde la cirugía hasta el desarrollo de cáncer:

- > en enfermedades benignas (30 vs 12a.)

• Radioterapia Abdominal
‣ Cáncer Testicular, Linfoma de Hodgkin
FACTORES DEL HUÉSPED
• Grupo Sanguíneo
• Predisposición Familiar:
‣ Hereditario: 1-3%
- Cáncer Difuso Hereditario (HDGC)
• Mutaciones en CDH1: E-Caderina
• Autosómico Dominante
- Adenocarcinoma gástrico y poliposis proximal del estómago (GAPPS)
• Autosómico Dominant, Penetrancia incompleta
- Cáncer gástrico intestinal familiar
‣ Síndrome de Lynch
‣ Poliposis Adenomatosa Familiar
‣ Síndrome de Li-Fraumeni
‣ Síndrome de Peutz Jeghers
• Pólipos Gástricos
• Úlceras Gástricas
• Anemia Perniciosa
MANIFESTACIO
NES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Etapas Tempranas: Sospechar cuando
‣ 80% asintomáticos síntomas persisten más
de 4-6 semanas
‣ Si ocurren síntomas: parecidos a los de una úlcera gástrica Principalmente en >45
- 89% Etapas III y IV (ICAN) años

• Etapas Avanzadas:
‣ Perdida de peso: 60%
‣ Dolor abdominal: 50%
‣ Nausea, Vómito, Anorexia, Disfagia, Melena, Pirosis, Plenitud Posprandial Temprana
‣ Anemia
‣ Sx Paraneoplásicos:
- Tromboflebitis
- Neuropatía
- Sx Nefrótico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Exploración Física:
‣ Generalmente sin hallazgos
‣ Masa epigátrica, hepatomegalia, acitis, edema de las extremidades
inferiores
• Metástasis:
‣ 33%
‣ Hígado 40%
‣ Ganglios Supraclaviculares (Virchow)
‣ Metástasis a Ovario (Tumor de Krukenberg)
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• Endoscopia
‣ > sensibilidad y especificidad (70% y
98%)
‣ Biopsias: 7
• USG Endoscopico
‣ Mayor profundidad
• Estudios Radiológicos con Doble Contraste
‣ Cada vez menos usado
‣ Falsos Negativos: 50%
‣ Sensibilidad: 14%
• TAC
• PET-CT
• Laparotomia o Laparoscopia
• Marcadores Tumorales
‣ Antígeno Carcinoembrionario
‣ CA 19-9 (antígeno carbohidrato 19-9)
‣ (CA 125)
‣ CA72-4
‣ AFP (alpha-fetoprotein): mal pronóstico
TIPOS DE
CÁNCER
LESIONES MALIGNAS
• Adenocarcinomas : 90-95%
• Linfomas: 4-5%.
• Carcinoides : 3%.
• Tumor de Estroma Gastrointestinal (GIST) : 1-2%.
LINFOMA
• Es es sitio más común de enfermedad extraganglionar
• 68-75% de todos los linfomas GI
• Linfoma Primario:
‣ 50 - 60 años
‣ Hombres
• DX: BAAF
‣ Submucosa
• Tipos:
‣ MALToma
‣ Linfoma de Células Grandes Difuso
• Asociado a H. Pilory (MALToma)
• Tratamiento:
‣ Erradicación H. Pilory
‣ Quimioterapia
‣ Radioterapia
CARCINOIDES
• Tumores Nueroendócrinos Bien Diferenciados
• Síndrome Carcinoide:
‣ Sintetizan, almacena y liberan: sertonina, prostaglandinas,ortos polipétidos
• Tres Tipos
‣ Tipo 1
- 70-80%
- Asociados a gastritis atrófica
- Enterochromaffin-like (ECL)
- 60-70años
- No Funcionales
‣ Tipo 2
- Asociados a Gastrinomas (Síndrome de Zollinger-Ellison)
- MEN 1
- Enterochromaffin-like (ECL): estimuladas por gastrina
‣ Tipo 3
- Esporádicos
- 20%
- Más agresivos
SX CARCINOIDE
• Enrojecimiento Cutáneo:
‣ 85%
‣ 30seg-30 min
‣ Cara, cuello, tórax
• Telangiectasias
‣ Zona Malar
• Diarrea
‣ 80%
• Broncoespasmos:
‣ 20%
• Lesiones Valvulares
‣ Depósito de tejido fibroso (“patognomónico”)
‣ Cavidades derechas más afectadas
TUMOR DE ESTROMA
GASTROINTESTINAL
• Tumores del estroma, subepiteliales (GIST)
• Más comunes en estómago e intestino proximal
• Expresión de la proteína KIT o PDGFRA
• Dx:
‣ Inmunohistoquímica: c-kit, CD117 (Marcador Células de Cajal)
• Tx:
‣ Qx
‣ Inhibidores de la Tirosin Cinasa (Imatinib, Nilotib,etc)
CLASIFICACIÓ
N
Y
ESTADIFICACI
ÓN
ESTADIFICACIÓN
• El factor pronóstico mas importante al momento del diagnóstico es la
profundidad del tumor.
• 3 Clasificaciones:
‣ Bormann: se basa en apariencia macroscópica
‣ Lauren: Se divide en tipo intestinal y difuso
‣ TNM (ACJJ)
TUMOR PRIMARIO (T)
Tx Grado de invasión no definido
T0 Sin neoplasia evidente
T1 Invasion de la mucosa o submucosa
T2 Invasion de la capa muscular *
T3 Invasion de capa serosa (peritoneo visceral), sin invasion de
otras estructuras

T4 Invasion de estructuras adyacentes** ***

* Si penetra la capa muscular y además hay perforación del peritoneo visceral que
recubre los ligamentos gástricos o los epiplones, el tumor es T3

** Las estructuras adyacentes son : bazo, colon transverso, higado, diafragma,

pancreas, pared abdominal, suprarrenal, riñon, intestino delgado y retroperitoneo.

*** La extension intramural al duodeno o esofago se clasifica en función de la

profundidad de la mayor invasión existente en culquiera de los sitios, incluido el
estómago.
GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES
(N)
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse

N0 Sin metastasis a ganglios regionales

N1 Metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales

N2 Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales

N3 Metástasis en mas de 15 ganglios linfáticos regionales

pN0 Si todos los ganglios linfaticos examinados resultaron negativos , a pesar

del numero total que se extirpó y examinó
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

MX Las metástasis a distancia no pueden evaluarse

M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales
ESTADIFICACIÓN
N0 N1 N2 N3 M
T1 Ia Ib II IV M0
T2 Ib II IIIa IV M0
T3 II IIIa IIIb IV M0
T4 IIIa IV IV IV M0
IV IV IV IV M1

CG Incipiente Invasión de mucosa o submucosa,

independientemente de las metástasis
CG avanzado Invasión de la muscular o más allá
CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE
BOORRMANN
• Se emplea para cancer avanzado que excede
I. Circunscritos, solitarios3-4
y sincm e invade
ulceración, de la capa
localización
muscular como mínimo. preferente en fundus o curvatura mayor. Son los de mejor
pronóstico. Son la forma de presentación menos frecuente.

II. Con elevación marginal de tipo parietal y con contornos bién

definidos. Es la forma más frecuente. Son poco infiltrantes, de
crecimiento lento y metástasis tardías.

III. Corresponden a cánceres ulcerados; en parte con elevación

marginal y diseminación difusa parcial. Se localizan con
frecuencia en antro y curvatura menor.

IV. Son tumores de gran crecimiento por la submucosa y

subserosa. Se distinguen dos tipos:
Escirro: crecimiento infiltrante muy rico en tejido conectivo.
Linitis plástica de Brinton: es el tumor más maligno.
CLASIFICACIÓN DE LAUREN

CG

Intestinal Difuso

• Formación de • Céulas neoplásicas

glándulas redondas, infiltrantes
neoplásicas que no alteran la
estructura glandular
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE CG TEMPRANO
• Resección endoscópica de la mucosa
‣ Para CG incipiente
‣ Lesiones <2 cm en tumor diferenciado y <1 cm en tumor
ulcerado diferenciado
‣ Sin metástasis a ganglios o a distancia
TRATAMIENTO
• La cirugía radical es el pilar terapéutico.
• Existen dos tipos de reseccion gástrica:
‣ Gastrectomía total
‣ Gastectromía subtotal: tumores limitados a antro.
- Gastrectomía subtotal proximal: solo sí no se afecta unión
cardioesofágica y no hay compromiso gástrico difuso

Contraindicación absoluta : metástasis hepáticas multiples no

resecables y ascitis maligna
LINFADENECTOMÍA
• Disección D1: Incluye ganglios perigástricos ( estaciones 1-6) y ambos
epiplones
• Disección D2 : D1+ niveles 7-11 + disección de la serosa de la transcavidad
de los epiplones desde el mesocolon transverso.
‣ Disección D2 proximal: se incluye esplenectomia y
pancreatectomía distal ( nivel 11 y 12)
RECONSTRUCCIÓN
RECONSTRUCCIÓN
QTX + RTX ADYUVANTE
• MacDonald y cols.
• 556 pacientes con adenocarcinoma gastrico o carcinoma union
gastroesofágica extirpados completamente.
A 3 años 50%
• Dos brazos:
CONCLUSION:
SLR 48 %
• QTx y RTx adyuvantes REDUCEN recurrencias
‣ Cirugía
locorregionales y mejoran la SUPERVIVENCIA después de
una resección completa
‣ Cirugía + 5-FU/leucovorin
A 3 años 41%
• Tratamiento y 45deGyresección con intento
estándar en casos
SLR 31 %
curativo para cualquier etapa clínica (excepto T1-2 N0 M0)p= 0.005
• Tumor en estómago o unión esofagogástrica.
QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA
• Cunnigham y cols.
• Cirugía vs QTx preoperatoria (3 ciclos)+ QTx postoperatoria (3 ciclos ) de
ECF (epirrubicina, cisplatino, 5 FU)
• Conclusión: Mejora la supervivencia sin incremento en morbimortalidad
operatoria.
TUMOR IRRESECABLE Y ENFERMEDAD
METASTÁSICA
• Irresecable: tratamiento con quimioterapia y radioterapia paliativa

• Considerar administrar quimioterapia combinada en enfermedad

diseminada.
TERAPIA DE SECUELAS
• Aporte de Vitamina B12
• Hierro via parenteral
• Dieta fraccionada
PRONÓSTICO
PRONÓSTICO
• El pronóstico postquirúrgico depende del estadio al momento del
diagnóstico.
• En los países occidentales es malo el pronóstico
• Supervivencia Global a 5 años de 5-15%.
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
• 1er año-. Valoración mensual, BH, PFHs, Rx de torax, US hepático cada 4
meses.
• Siguientes 3 años: citas cada 3 meses y estudios cada 6 meses
• Endoscopía de control: cada 6 meses en ausencia de manifestacion de
recaída
• TAC abdomen 1 vez al año
DETECCIÓN
DETECCIÓN
• En lugares endémicos se realiza el escrutinio
entre la población asintomática/sana
• Endoscopia
• Serie esofagogastroduodenal con doble
contraste
• En México no existen programas de detección