Antibióticos

en Cirugía

Dr. Luis E. Méndez Avalos FRCSEd, FACS, FCCP

 Antibióticos en Cirugía

 Antibióticos son rutinariamente

prescritos aprox. 1/3 pac. hospitaliza-
dos y es el más grande porcentaje de
gastos en medicamentos.

 48-62% de antibióticos son prescritos

“innecesariamente” ó “inapropia-
damente”.
Antibióticos en Cirugía
 Pac. quirúrgicos reciben más
antibióticos que los de medicina,
aunque el costo es menor.
 En cirugía su uso es de corta
duración y menos costosos que en
medicina, quienes utilizan múltiple
terapia y son más caros.
 Inapropiada antibiótico profilaxis y
múltiples regímenes.
Antibióticos en Cirugía
• Factores de riesgo en infecciones
• Riesgo bacteriano
• Bacteriología
• Antibióticos:
 Mecanismo de acción
 Farmacodinámica
 Indicaciones
 Efectividad
 Antibióticos en Cirugía
• Factores de riesgo en infección
bac-teriana:Etiología de la
infección

Selección de
Condición del terapia
huésped antimicrobial
Antibióticos 2000 pac.,de UCI, prospectivo

en Cirugía
• Principios 42 %
fundamentales
de terapia: 17.7%

1) Reconocer
temprano la
infección
2) Iniciación de
terapia
antimicrobial
adecuada.
Antibióticos en Cirugía
Microbiología
 I.D. proximal: estreptococos,
lactobacilos y levaduras.
101-103 bact/gr
 Ileon distal:
enterobacteriaceas y
bacteroides. 106- 107 /gr
 Intestino grueso: 1011-1012 /gr,
80% peso seco de las heces
son bacterias. Bacteroides,
Clostridium, Peptoestrep-
toccocus, Bifidobacteriun,
Eubacterium.
Anaerobios>aerobios
(1000>1)
 Antibióticos en Cirugía
Microbiología

Cirugía de cáncer del esófago y cirugía

gastroduodenal: >70 años, obesidad,
malignidad, sangrado ú obstrucción
de úlcera duodenal ó gástrica, agentes
anti-H2, terapia antiacida, diabetes
mellitus
 Bacterias:
Aerobios
mixtos
Anaerobios
 Antibióticos en Cirugía
Microbiología
 Cirugía del tracto biliar: obstrucción
biliar con ó sin ictericia (benigna ó
maligna), >70 años, cirugía biliar
previa, historia de colecistitis
aguda, cirugía de emergencia.
 Bacterias más
comunes:
 Gram(-) (E. coli)
 Enterococos
 Klebsiella sp.
 Clostridia
 Antibióticos en Cirugía
Microbiología

Apendicectomía

Patógenos usuales:
Anaerobios mixtos
(mayormente B. fragilis)
Bacilos Gram(-)
(mayormente E. coli )
 Antibióticos en Cirugía
Microbiología
Cirugía colorectal electiva: profilaxis
mandatoria por 24 hrs. Limpieza
mecánica con restricción dietética,
laxantes, y enemas previos a la
cirugía

 Bacterias:
Aerobios mixtos:
Bacilos gram(-), Enterococos
Anaerobios mixtos:
B. fragilis, Clostridia,
Peptoestreptococos
Antibióticos orales y/o parenterales el
día anterior a la cirugía.
 Antibióticos en Cirugía
Microbiología
• Bacilos entéricos
Viscera perforada Gram(-)
• Enterococos
• Anaerobios mixtos
 limpieza
meticulosa de
cavidad peritoneal
 Severa peritonitis
fecal: combinación
de ATB (mixto)
 Antibióticos en Cirugía
Microbiología
Cirugía ortopédica
Patógenos:
con reemplazo de
articulaciones Cocos gram(+) 40%
Estafilococos
Bacilos gram(-) 40%
E. coli
Pseudomonas
Proteus
 y Fracturas Anaerobios 20%
Bacteroides
expuestas Clostridia
 Infección Intra-Abdominal
Ca mbios de bacterias con el
tiempo
Peritonitis difusa Absceso
8
0
7
0 Anaerobios
6
0
% 5
0
4
0
3
0
2
0
1
0 Aerobios
0
0 6 1
4

días
 Infección Intra-
Abdominal
Contribución de bacterias en modelos
experimentales
100
90
Absceso
80 Mortalidad
 E. coli 70

B. fragilis 60
50
E. coli + 40
B. fragilis 30
20
10
0
E. coli B.fragilis E. coli +
B.fragilis
Antibióticos
Mecanismo de Acción
• Inhibidores síntesis pared
celular
• Inhibidores síntesis proteica
• Inhibidores síntesis ácido
nucleico
• Inhibidores función
membrana citoplásmica
• Agentes que afectan el DNA
 Antibióticos
Mecanismo de Acción

Inhibidores síntesis pared celular

∀ β -lactámicos: penicilinas, cefalospo-
rinas, carbapenems, monobactamos
• Glicopeptidos: vancomicina, teicoplanina
• Cicloserina
• Bacitracina
 Antibióticos
Mecanismo de Acción
Inhibidores síntesis proteica
• Aminoglicósidos: gentamicina,
tobramicina, amikacina, netilmicina,
estreptomicina.
• Tetraciclina
• Grupo MLS – Macrolidos, Lincosamidas
y Streptograminas (quinuspritin-
dalfopristin)
• Cloranfenicol
• Acido fusidico
• Oxazolidinonas (linezolid)
 Antibióticos
Mecanismo de Acción

Inhibidores síntesis ácidos nucleico

• Inhibidores síntesis de precursores:
sulfonamidas, trimetropin
• Inhibidores de replicación de DNA:
quinolonas
• Inhibidores de RNA polimerasa:
rifampicina
Antibióticos
Mecanismo de Acción

Inhibidores de función
membrana citoplásmica –
polimixinas

Otros agentes que afectan DNA

- nitroimidazoles
 Antibióticos en Cirugía
•Selección apropiada de antibióticos:
 Microbiología
 Farmacocinética/Farmacodinamia (PK/PD)
PD: [concentración antimicrobiana]/
efecto bactericida.
Efecto bactericida:
 Tiempo ó concentración dependiente
 Persistencia del efecto del antibiótico
cuando niveles séricos caen por debajo
de MIC (concentración inhibitoria mínima), efecto
post-antibiótico (PAE)
Eficacia antibiótica: PK/PD

Cmax :MIC
Concentración

AUC:MIC

MIC
T>MIC PAE
0
Tiempo (horas)
 Antibioticos en Cirugía

Aminoglicósidos
• Cmax:MIC relación≥10
• Se correlaciona con
la mejor tasa y
extensión de la
respuesta clínica
• Admon. diaria
maximiza la eficacia
• Minimiza el potencial
de acumulación y
toxicidad asociada
 Antibioticos en Cirugía

Fluoroquinolonas
 En este caso es el
AUC:MIC
 Ciprofloxacina en
neumonía nosocomial
el AUC:MIC >125 con
una cura clínica y
microbiológica >80%
 Levofloxacina,
gatifloxacina (NAC):
AUC:MIC >34 100%
erradicación del Strep.
pneumoniae,
AUC:MIC < 34, 64% de
erradicación
 Antibioticos en Cirugía

Betalactamos
 Relacionada al T>MIC
 T>MIC 60-70% penicilina
 T>MIC, 50% cefalosporinas
 T>MIC 40-50% carbapenems
 Dosis más altas ó más
frecuentes.
 Tiempo de administración,
de 30 min hasta 3 horas, ó
 Infusión continua en 24
horas
 Ambas estrategias ↑ perfil
PD de ellos
 Antibióticos: Parametros PD
predictivos de pronóstico
Parametro
correlacionando
con eficacia T> AUC:MIC Cmax :MIC
MIC
Ejemplos Penicilinas Azithromicina Fluoroquinolona
CefalosporinasFluoroquinolonas
Aminoglicosidos
Carbapenems Ketolidos
Macrolidos

Muerte deTiempo- Concentración-Concentración-

Organismodependiente dependiente dependiente

Exito Optimizar duración

Maximizar Maximizar
Terapéutico
of exposición exposición exposición
Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:
Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S
Vesga et al. 37th ICAAC
Antibióticos en Cirugía
Indicaciones:

 Profilaxis

 Tratamiento:
1 – Presuntivo (Empírico)
2 – Preciso
 Antibióticos en Cirugía
Profilaxis
Indicaciones:
 Riesgo de infección post-
operatoria es alta
 Sistema inmune del paciente
es deficiente
 Infección podría tener serias
consecuencias
 Antibióticos en Cirugía
No evidencia que
antibióticos
puedan esconder las
infecciones
causadas por la pobre
cirugía……
….. ó curar
errores
quirúrgicos
fundamentales
 Antibióticos en Cirugía

Antibióticos
no son
antipiréticos
o…

..tranquilizantes
 Antibióticos en Cirugía

Antibióticos
no son
sustitutos
de
asepsia…
 Antibióticos en Cirugía
Antibióticos
no vuelven
el lavado de
manos
innecesario......

…los diez más impotantes

portadores de infecciones
cruzadas son los 10 dedos.
 Antibióticos en Cirugía
i. Indicado en base a hallazgos clínicos?
ii. Ha sido obtenido el espécimen para
examen y cultivo?
iii. Organismos probablemente causantes de
la infección?
iv. Varios antibióticos, cual es el mejor?
v. Es una combinación antibiótica apropiada?
vi. Consideraciones especiales del huésped?
vii. Cuál es la mejor ruta de administración?
viii. Cuál es la dosis apropiada?
ix. Modificar terapia después del cultivo?
x. Cuál es la duración óptima del tratamiento?
 Antibióticos en Cirugía
Duración Hallazgos operatorios
Perioperatorio - Apendicitis simple, colecistitis,
diverticulitis, trauma intestinal ó
perforación gastroduodenal <12 h
Intest. isquémico sin perforación
48 h - Apéndice gangrenoso, necrosis ó
empiema de vesicula biliar
72 h - Absceso abdominal; trauma intes-
tinal ó perforación gastroduode-
nal >12 h
5d - Peritonitis difusa de toda proce-
dencia
 Antibioticoprofilaxis en Cirugía. Farmacocinética
Cefalosporina Dosis / t/2 en Unión a Nivel Excrec.
1a. Gen. Vía IV suero Prot. % sérico Biliar (%)
(mcg/ml)
Cefazolina 1 gr 1.9 73-87 188 29-300
Cefradina 1 gr 1.3 6-20 86 10-400
Cefalosporina 2ª. Gen.
Cefoxitina 1 gr 0.8 65-79 110 280

Cefuroxima 1.5 gr 1.5 33-50 100 35-80

Amox/Clav 1.2 gr 1.2 20-30 11.6-22 100-3000

Amp/Sulb 3 gr 1.2 28-38 109-150

 Antibióticos en Cirugía
Farmacocinética
Fármaco Dosis, vía Unión prot. T1/2 h Excreción
Admón. % En suero Biliar %
PP/TZ 3/0.375 g, iv 16-48 1.0 >100

TC/Cl 3.1 g, iv 45/30 1.2 >100

Ceftaz 1 g, iv < 10 1.8 13-54

Ceftriax 1 g, iv 85-95 8 200-500

Ertapen 1 g, iv 95 4 mínima

Ciproflox 400 mg, iv 20-40 4 500

Levoflox 500 mg, iv 24-38 7

750 mg, iv
 Antibióticos en Cirugía
Terapéutico
Monoterapia
•Adquiridas en comunidad: • Severa:

Cefoxitin / Ertapenem Imipenem

Amp/sulbactam Piper/Tazo
Piperacilina
Terapia Combinada

•Contra aerobios: •Contra anaerobios:

Aminoglicosido
Metronidazole
Cefotaxima, Ceftazidima Clindamicina
 Antibioticos en Peritonitis
Terciaria
Monoterapia (poco posible) Imipenem,
Piper/Tazo, Ticar/Clavulanic
Combinación
Aminoglicosido/Metronidazole ó Clinda
Quinolona/Metronidazole ó clindamicin.
Ceftazidima/Metronidazole ó Clindamic.
Enterococo: Ampicilina ó Vancomicina
Estafilococo (MR): Vancomicina
Pseudomonas: Aminoglic+ceftaz ó piper/tazo ó
imipenem
Candida: Fluconazole ó Anfotericina B
 Antibióticos en Cirugía
 Imipenem 500 ó 750 mg i.v. c/6 h
 Ciprofloxacina 400 mg i.v. c/8-12 h
ó Cetftazidima 1-2 gr i.v. c/ 8 h
 Entéricos + Clindamicina 600 mg i.v. c/6 h

ó Metronidazole 500 mg i.v. c/8 h
Anaerobios Piper/Tazobactam 3.75 gr i.v. c/6 h

ó Tic/Clavulanato 3.1 gr i.v. C/4-6h
Enterococos
+ Gentamicina 5 mg/Kg/d
 Cefepime 1-2 gr i.v. c/ 12 h
 Vancomicina 0.5-1 gr i.v. c/ 12 h

Candida
 Fluoconazole 200 mg i.v./d
 Anfotericina B 1 mg/Kg/d i.v.
 Antibióticos en Cirugía

“Un antibiotico puede convertir a

un cirujano de 3a. clase en uno de
2a. clase, pero nunca en uno de
1a. clase”.
Owen Wangestein