CLASE 5: Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS)

ASIGNATURA : INFECTOLOGIA
AÑO : Quinto
SEMESTRE : 2018-I
UNIDAD : II
SEMANA : Segunda Juan Rodriguez Llanos
Médico Infectólogo
Correo electrónico : jurolla@hotmail.com
CARACTERIZACION DE LAS INFECCIONES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
(ITS)

MAGNITUD DEL PROBLEMA

3
Las ITS: Situación Mundial
• La OMS estima que anualmente ocurren más de 340
millones de ITS curables (por bacterias y protozoos) en
hombres y mujeres entre 15 y 49 años. El 85% de estos
casos en países en desarrollo.
ITS curables Número
Sífilis 12 millones
Gonorrea 62 millones
Tricomoniasis 174 millones
Infección por clamidia 92 millones
TOTAL 340 millones
• Además millones de ITS virales atribuibles
principalmente a VIH, VHS, VPH y VHB.

4
 Prevalencia e Incidencia anual estimada deITS
curables por Regiones (x 1000 hab.)

Fuente: OMS, Noviembre2001 5

Las ITS: Impacto mundial
• En la mujer, las infecciones gonocócicas y la clamidiasis no tratadas dan
lugar a EPI hasta en 40% de los casos. Uno de cada cuatro de estos
casos se generará infertilidad.

• La sífilis no tratada en gestantes produce una tasa de mortinatalidad

del 25% y es responsable del 14% de las defunciones neonatales, lo que
representa una mortalidad perinatal global cercana al 40%. La
prevalencia de sífilis entre embarazadas en África, por ejemplo, oscila
entre el 4% y el 15%.

• Las nuevas vacunas contra la infección por papilomavirus humano

podrían evitar cada año la muerte prematura de unas240 000 mujeres
por cáncer cervicouterino en lugares con escasos recursos.

• A nivel mundial, hasta 4000 recién nacidos quedan ciegos cada año a
causa de infecciones oftálmicas atribuibles a infecciones gonocócicas y
clamidiasis maternas no tratadas.
6
Magnitud de las ITS en elPerú
• La real magnitud de las ITS en el Perú no se conoce con exactitud.

• Los estudios de vigilancia epidemiológica son limitados y sólo nos

permite tener un acercamiento al problema.

• La información disponible a partir de estudios transversales muestran

evidencias de que las ITS tienen una elevada frecuencia en nuestro
país.
Magnitud de las ITS en el Perú
Encuesta nacional puerta por puerta sobre comportamientos
y prevalencia de ITS (muestras biológicas) en más de 15,000
hombres y mujeres jóvenes “sanos” entre 18-29años.

 1-2 de cada 100 hombres y mujeres tiene sífilis

 1-2 de cada 100 hombres y mujeres tiene gonorrea
 1 de cada 12 mujeres tienen Clamidia
 4 de cada 100 varones tienen Clamidia
 1 de cada 12 mujeres tiene tricomoniasis
 2-3 de cada 10 mujeres tiene vaginosis bacteriana
 2-3 de cada 10 hombres o mujeres tienen herpes-2

ENCUESTA PREVEN www.proyectopreven.org) 8

 Magnitud de las ITS en el Perú
Encuesta nacional* sobre comportamientos y prevalencia de
ITS (muestras biológicas) en más de 15,000 hombres y mujeres
jóvenes “sanos” entre 18-29 años, en 20 ciudades del Perú:
• Prevalencia de sífilis 1.1%
• Prevalencia de gonorrea: 1%
• Prevalencia de herpes: 28%
• 7 de cada 100 mujeres tienen Clamidia
• 4 de cada 100 varones tienen Clamidia
• 5 de cada 100 mujeres tiene tricomoniasis
• 3 de cada 10 mujeres tiene vaginosis bacteriana.

*Encuesta Poblacional PREVEN 2002-2003 Universidad Peruana Cayetano Heredia

9
Prevalencia de Infecciones de Transmisión Sexual
en Población General

10
 Prevalencia de ITS en Trabajadoras sexuales-Perú
Ciudad Tamaño de Agente patógeno Prueba diagnostica Prevalenc Autor año
muestra ia de estudio,
Referencia
Lima 400 N. gonorrhoeae Cultivo 7.6 Sánchez y
C. trachomatis Cultivo 13.8 col,
C. trachomatis Serología 57.0 1992; Sex.
T. Pallidum VDRL>1:4 y FTA-ABS (+) 3.3 Trans.
T. pallidum FTA-ABS (+) 19.0 Dis 1998.
HSV –2 Serología 82.2
H. ducreyi Serología 27.3
Hepatitis B Serología 26.3
HTLV –1 Serología 7.0
VIH Western Blot 0.6

Lima 917 N. gonorrhoeae Cultivo 3.6 Holmes;

T. vaginalis Directo 4.1 1994; no
C. Trachomatis Elisa en secreción cervical 12.8 publicado.
Vaginosis bacteriana Score de Nugent 34.6
VIH Western Blot 0.7 PROCETSS,
2000

Lima 226 T. pallidum TPHA 8.9 Ghee y col;

HSV –2 Elisa 79.7 2003
T. vaginalis Cultivo vaginal 2.3
Vaginosis bacteriana Score de Nugent 44.2
VIH Western Blot 2.2
11
Etiologías de la úlcera genital:Perú
5%
10%

HSV-2
N one
43% Syphilis
Herpes-2 Chancroid

Sanchez J et al. Sex Transm Dis 2002;29:559

Sanchez J, Volquez C, Totten PA, et al. The etiology and
management of genital ulcers in the Dominican Republic
and Peru. Sex Transm Dis 2002;29:559–67
12
Flujo Vaginal
(Campos et al, mujeres con flujo vaginal en 1er nivel de atención en Lima)

Infección No. Positivo/Total %

Infección Cervical 33/602 5.5

N. gonorrhoeae 1/602 0.2
C. trachomatis 32/602 5.3

Infección Vaginal 281/601 46.8

C. albicans 82/601 13.6
T. vaginalis 55/602 9.1
Vaginosis bacteriana 196/600 32.6
13
 Las ITS: Un Problema de Salud Pública
• Las ITS representan un problema de SALUD
PUBLICA con repercusiones en la salud sexual,
reproductiva y en la calidad de vida de las personas.

• Son causa importante de morbilidad en el mundo.

• Se encuentra entre las primeras causas de búsqueda de

servicios de salud, su frecuencia es muy alta en la
población general en países en desarrollo.

• Afecta a hombres y mujeres especialmente entre 15 y

35 años (población económicamente activa).
14
 Las ITS: Un Problema de Salud Pública
• Con frecuencia son asintomáticas especialmente en
mujeres
• En Clamidia: 70% mujeres y 30% varones infectados son
asintomáticos
• En Gonorrea: 80% mujeres y 10% varones infectados son
asintomáticos

• Provocan complicaciones y secuelas de alto costo social

y económico en la mujer, en el hombre y en el recién
nacido.

• Son causa de infertilidad en 60-80 millones de parejas

en el mundo.
15
Complicaciones de las ITS
En mujeres: En varones:
Dolor abdominal crónico Infertilidad
Infertilidad Estrecheces uretrales
Aborto espontáneo, Compromiso prostático
Embarazos ectópicos
Sepsis, muerte
Cáncer de cérvix En neonatos:
Abandono, violencia Infecciones ( ceguera,
neumonías)
Malformaciones
Natimuertos

16
El “Iceberg” de las ITS

SINTOMÁTICOS

ASINTOMÁTICOS

17
 Las ITS: Un Problema de Salud Pública
INTERACCIÓN: ITS Y VIH

Existe una estrecha relación entre las ITS y el VIH

Los mismos comportamientos ponen en riesgo para VIH
y otras ITS
Vías de transmisión comunes

La presencia de una ITS facilita la transmisión del VIH

y puede hacer a las personas más susceptibles a
adquirir otra ITS.

El VIH incrementa la gravedad de algunas ITS y su

resistencia al tratamiento.
18
 INTERACCIÓN: ITS Y VIH

Las ITS facilitan la transmisión del VIH:

•   Susceptibilidad (vulnerabilidad)
Las lesiones genitales incrementan el “pool” de linfocitos,
macrófagos y células Langerhans susceptibles (con
receptores CD4 y co-receptores quemoquina) y facilitan el
acceso del VIH.

•   Infecciosidad
La respuesta inflamatoria y los exudados en las lesiones
aumentan la presencia de virus en los fluidos genitales

Las ITS incrementan en 10 veces el

riesgo de adquirir o trasmitir el VIH por relaciones
sexuales, éste riesgo aumenta en 10 a 300 veces frente a una úlcera
genital.
19
INTERACCIÓN: ITS Y VIH
• Los pacientes con VIH excretan mayor cantidad de
virus cuando tienen una ITS (mayor riesgo de
transmisión)*

• El tratamiento de las ITS disminuye rápidamente la

cantidad de VIH en las secreciones genitales y ayuda a
prevenir la transmisión de VIH.**

* Estudio en Malawi demostró que hombres seropositivos VIH-1 con uretritis tenían
concentraciones de RNA VIH-1 en líquido seminal ocho veces más altas que
hombres seropositivos sin uretritis.
** Estudio en Burkina Faso demostró que tratamientos supresivos para el HSV-2 en
mujeres co-infectadas con VIH y HSV-2 redujeron significativamente el RNA VIH- 1
genital y de plasma.
EVIDENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS
Estudios prospectivos que demuestran el rol de las ITS como
factor de riesgo para la transmisión del VIH

REFERENCIAS Población de estudio ETS estudiadas Riesgo relativo

Cameron Hombres heterosexuales Ulceras genitales 4.7

et. al. Kenya (dx. clínico)

Darrow Hombres homosexuales Sífilis 1.5 – 2.2

et. al. USA (serología)

Holmberg Hombres homosexuales Herpes 4.4

et. al. USA (serología)

Plummer Mujeres heterosexuales Ulceras genitales 3.3

Kenya (dx. clínico)

Fuente: Acta Urologica Belgica, Vol 61, N° 1-2, 1993 (Modificado)

21
 Riesgo de Transmisión del VIH en presencia de
una ITS

RIESGO ESTIMADO
SINDROME PROMEDIO RANGO

ULCERAS GENITALES 4.7 3.3-18.2

INFECCION POR CLAMIDIA 4.5 3.2-5.7

GONORREA 4.7 3.5-8.9

TRICOMONIASIS 2.7 no calculado

CONDILOMA ACUMINADO 3.7 no calculado

Fuente: Wasserheit J., Holmes K. en Germain et al.: Reproductive Tract Infections.
Estudio de Mwanza-Tanzania:
 ITS=  VIH
• La incidencia de VIH en dos años disminuyó en un 40%
en las comunidades intervenidas comparados con las
comunidades controles.
• Esta reducción representó la prevención de 254 nuevas
infecciones por VIH.
• Esta intervención demostró que el tratamiento de las
ITS con manejo sindrómico en el primer nivel de
atención es una importante estrategia de prevención
de la infección por VIH en la población general.

Lancet 1995, 346:530-36

23
Factores que influencian la transmisión
de las ITS.

24
 ¿Qué Influencia la Transmisión de
las ITS?

Factores sociales
Factores de comportamiento
Factores biológicos

25
Factores sociales
Incumplimiento del sexo seguro (ej. No usar condón)
Desconocimiento, acceso limitado, razones culturales
o religiosas, desagrado.
Demoras en el tratamiento cuando se tiene una ITS
Acceso limitado a servicios de salud formales,
medicamentos costosos, prefieren proveedores
alternativos (como farmacias).
No cumplimiento del tratamiento
Costo del tratamiento, costumbre de no completar el
tratamiento, desconfianza.
No se trata a la(s) pareja(s) sexual (contactos)
Consumo de alcohol y/o drogas

26
Factores de comportamiento
Reciente cambio de pareja sexual
Tener más de una pareja sexual
Tener una pareja que tiene otras parejas
Tener sexo con parejas “casuales” (amigos/as,
vacilones, etc)
Tener sexo con TS o clientes de TS
Continuar teniendo sexo teniendo síntomas de ITS
Si se tiene una ITS, no informar a la pareja sexual
No usar condón en cualquiera de estas situaciones que
expone a ambos individuos a un riesgo alto de
infección.
27
 Factores Biológicos
• Edad
• Mucosa vaginal y cervical de la mujer jóven es más
susceptible a la infección.
• Mujer vs varón
• Las ITS son más fácilmente transmitidas de varón a mujer
que viceversa, probablemente por mayor superficie de
contacto.
(Para gonorrea, herpes y tricomoniasis la probabilidad de
infectarse es 2 veces mayor de hombre infectado a mujer
sana, que de mujer infectada a un hombre sano)
• Características de los agentes:
• Resistencia, no esiste tratamiento efectivo para ITS virales,
• ITS asintomáticas, no es fácil detectar.
28
 ¿Qué factores influencian la transmisión de las ITS y
el VIH en elPerú?
• Factores de comportamiento individual:
Tener más de una pareja sexual o parejas que tienen
otras parejas:
• En el Perú los varones tienen en promedio 3 parejas sexuales comparado con 1 en mujeres.
• 33% de los varones y 6% de mujeres reportan que su última pareja fue casual.
• 44% de los varones reportan haber tenido RS con TS y 65% de ellos sin condón
• 12% de los varones han tenido RS con HsH

ENCUESTA PREVEN www.proyectopreven.org

¿Qué factores influencia la transmisión de las
ITS y el VIHen el Perú?

•No usar condón

• 89% de mujeres y 76% de varones no usan
condón con parejas casuales
• 65% no usan condón con trabajadoras
sexuales
• 67% no usan condón con HSH

ENCUESTA PREVEN www.proyectopreven.org

 CONCENTRACION MEDIA DE HIV EN SEMEN DE
HOMBRES CON Y SIN URETRITIS. MALAWI, 1997

14 12.4 TRATAMIENTO
x 104 copias/ml

10 8.9

6 4.1

1.5
2
SIN CON 1 SEMANA 2 SEMANAS
URETRITIS URETRITIS

FUENTE: Cohen et al., Lancet, 1997 31

 Objetivos del Control de las ITS

•Interrumpir la propagación de las ITS

•Prevenir que se desarrolle la
enfermedad, complicaciones y secuelas
+
•Reducir el riesgo de infección por VIH

Prevención Primaria Prevención secundaria

32
Manejo de pacientes con ITS

33
Pérdida de individuos a diferentesniveles
entre la infección y lacura
# de personas infectadas
# de personas que reconocen síntomas
# que buscan servicios de salud
# de entrevistados y examinados
# dx de ETS
# que reciben tto
# curados
# de pacientes infectadas no curadas

34
Enfoques de manejo del
paciente con ITS

35
Enfoques de manejo del paciente
con ITS

Etiológico
Clínico
Sindrómico

36
Manejo Etiológico
• Cuando en manejo de la ITS esta basado en el hallazgo del agente
causal por puebas microbiológicas o la confirmación de su
presencia mediante pruebas serológicas o microbiológicas
• Enfoque clásico considerado como el ideal en medicina.

NO ES EFECTIVO PARA EL MANEJO

DE LAS ITS
37
Manejo Etiológico
Desventajas
• Requiere laboratorios sofisticados, costosos y
personal altamente capacitado
• Los lugares de primer encuentro usualmente no
disponen de laboratorios (CS y PS)
• Por lo general los resultados de las pruebas no son
inmediatos.
• La validez de las pruebas no siempre es la ideal
• Los pacientes no pueden ser tratados en la primera
consulta, lo que implica pérdida de casos

38
Comparación de métodos de diagnóstico para
Chlamydia trachomatis

39
Comparación de métodos de diagnóstico de
Neisseria gonorrhoeae

40
Comparación de métodos de diagnostico
de Haemophilus ducreyi

41
Comparación de métodos diagnósticos de
herpes genital

42
Comparación de métodos diagnósticos de
la sífilis

43
Manejo Clínico

• Cuando el diagnostico de la ITS se basa en la experiencia del

examinador: “ojo clínico”.
• Las evidencias han demostrado que la sensibilidad y especificidad es
pobre.

Muchos clínicos aún no aceptan el hecho de que

ellos sólo pueden hacer diagnósticos correctos
de una ITS en menos del 50%
44
Manejo Clínico
Desventajas
• Diversas ITS causan lesiones similares lo que ocasiona un
diagnostico incorrecto
• Las infecciones mixtas son comunes, pueden quedar una ITS sin
tratar.
• Dejar de tratar una ITS puede ocacionar complicaciones y
persistencia de la transmisión y diseminación
• Estadios avanzados, terapias parciales, tratamiento inadecuado,
infecciones secundarias alteran la apariencia.

45
¿Qué hacer?

Es necesaria una estrategia que permita:

Ofrecer diagnósticos y tratamiento adecuados y
oportunos en el lugar del primer encuentro y en la
primera consulta, dado que es reducida la
posibilidad de lograr que el paciente retorne a un
control posterior...

46
Manejo Sindrómico

• Estrategia propuesta por la OMS con la finalidad de

implementar medidas más efectivas para el diagnóstico
y tratamiento de las personas con síntomas de ITS.

• Busca ofrecer diagnóstico y tratamiento adecuados y

oportunos, de fácil uso por el personal de salud, en el
lugar del primer encuentro haciendo uso de los
recursos de laboratorio cuando están disponibles, PERO
SIN CONDICIONAR NI RETARDAR EL TRATAMIENTO.

47
Manejo Sindrómico

•Se basa en la identificación y tratamiento

de un problema, que es el síndrome que
motiva la búsqueda de atención en un
servicio o establecimiento de salud

¿Qué es un síndrome?
Conjunto de síntomas y/o signos
que pueden ser causados por uno o
más
agentes etiológicos 48
Manejo Sindrómico
Ventajas
• Reduce la posibilidad de diagnóstico clínico incorrecto.
• Considera el tratamiento de varias infecciones
concomitantes simultaneamente, lo que es muy común
en ITS.
• Estandariza los tratamientos para las ITS en todos los
niveles de atención, con esquemas de elevada eficacia.
• Permite el tratamiento de los pacientes en la primera
consulta, interrumpiendo la cadena de transmisión
tempranamente.
• Combina la educación del paciente con la atención
médica: consejería preventiva y promoción del condón.
49
Manejo Sindrómico
Principios del tratamiento
 Dosisúnica
(mejora el cumplimiento del tratamiento)
 Tratar las etiologías
más frecuentes
(Probabilidad de más de una ITS concurrente)
 Información y las 4C’s

50
Información y educación en ITS

La regla de las 4C

 Consejería
 Cumplimiento del tratamiento
 Condones
 Contactos

51
¿Qué hacer con el paciente en el
que se sospecha ITS?
Tomar historia completa
 Realizar un examen físico minucioso
Escoger la prueba de laboratorio pertinente de acuerdo a los
recursos con que se cuenta, y que no implique retraso en el
manejo del paciente

RECORDAR
...el objetivo es diagnosticar y dar tratamiento en
el primera consulta.
52
HISTORIA CLINICA EN ITS

53
 Instrumentos

• Para el manejo del paciente con ITS se necesita realizar una historia
clínica exhaustiva, realizar las pruebas de laboratorio pertinentes,
hacer un diagnostico y administrar el tratamiento en la primera
consulta, proporcionar información y 4C a fin de asegurar la
interrupción de la transmisión.

54
 Historia Clínica

Información general: edad, estado civil, ocupación viajes, hijos, etc.

Enfermedad actual o motivo de consulta: síntomas, duración,

evolución, tratamientos.

Historia médica o antecedentes patológicos: ITS en el pasado y

tratamiento, otras enfermedades, tratamiento actual, resultados de
laboratorio, alergia a medicinas, uso de OH y drogas.

55
 Historia Clínica
Historia sexual o antecedentes sexuales: (evaluar riesgos), es
sexualmente activo, edad de inicio de RS, orientación, # parejas sexuales
en últimos 3 meses, fecha de última RS, sospecha de ITS en pareja, uso
de condones, prácticas sexuales, RS con TS y/o parejas casuales

Evaluación de riesgo: en base a los antecedentes recogidos,

comportamiento sexual, antecedentes de ITS, uso de condón, etc.

56
Examen Físico
• El propósito del examen físico es buscar otros signos
asociados a ITS.

• Durante el examen físico es necesario que usted siga los

siguientes pasos:
• Asegure la privacidad.
• Explique al (la) paciente en qué consiste el examen y por
qué es importante.
• Realice el examen de modo confidencial y profesional.
• Use todas las habilidades de comunicación abordadas
anteriormente.

57
Examen físico
EN AMBOS SEXOS proceder a:
Examinar cavidad oral.
Inspección de la piel manos, palmas, brazos,
abdomen, región inguinal,muslos.
Inspección del vello púbico (P. pubis).
Inspección y palpación de genitales externos.
Inspección del perineo y ano.
Palpar adenopatía inguinal/femoral.
Incluir examen del ano (anoscopía si hay síntomas
o refiere coito anal).
58
 Examen físico
Además en MUJERES proceder a:
Examen de vagina y cérvix con espéculo.
Examen pélvico bimanual.
Además en HOMBRES proceder a:
Inspección del pene, incluyendo el meato con
retracción del prepucio.
Trate de “ordeñar” la uretra.
Palpe la región inguinal busque presencia de
nódulos linfáticos agrandados y bubones
Palpación del escroto y contenidos:testículo,
epidídimo, cordón espermático
59
PRÁCTICAS SEXUALES SEGURAS

Son actividades que disminuyen la transmisión de las

ITS y el VIH:
• Limitar el número de parejas
• Uso de condones de manera correcta y consistente.
• Retraso del inicio sexual en adolescentes.
• Alternativas al sexo penetrativo
• Discutir habilidades de negociación con la(s)
pareja(s).

60
Síndromes de ITS

•Síndrome de descarga uretral

• Síndrome de Ulcera Genital
• Síndrome de Flujo Vaginal
• Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
• Síndrome de Bubón Inguinal

61
Etiologías tratables de los síndromes
de ITS
• Síndrome de descarga uretral (DU)
Gonorrea (N. gonorrhoeae) + Clamidia (C. trachomatis)

• Síndrome de Ulcera Genital (UG)

Sífilis (T. pallidum)+ Chancroide (H. ducreyi)+ Herpes simple (VHS)

• Síndrome de Flujo Vaginal (FV)

Vaginitis: Vaginosis bacteriana + Tricomoniasis + Candidiasis

• Síndrome de Dolor Abdominal Bajo (DAB)

Gonorrea (N. gonorrhoeae)+Clamidia (C. trachomatis)+ Anaerobios

• Síndrome de Bubón Inguinal (BI)

Linfogranuloma venereo (C. trachomatis)
62
Manejo sindrómico
Consideraciones

• Las uretritis (DU) en el varón y la úlcera genital

(UG) en hombre y mujer se manejan
adecuadamente con este enfoque.
• La validez de los fluxogramas para el manejo del
flujo vaginal (FV) es más problemático:
• Baja sensibilidad de síntomas y signos para
deferenciar entre: vaginitis (tricomoniasis-vaginosis
bacteriana-cándida) Vs cervicitis(gonorrea-Clamidia)
• Presencia de infecciones asintomáticas u
oligoasintomaticas

63
Síndrome de Descarga Uretral
DEFINICION:
• Se caracteriza por presentar secreción o fluído por la uretra
acompañado de ardor y/o dolor al orinar

Representa una URETRITIS o

infección de la uretra

64
Síndrome de Descarga Uretral
ETIOLOGIA:
• Gonorrea y clamidia
(Uretritis gonococica: Neisseria gonorrhoeae,
uretritis no gonococica: Chlamydia trachomatis y
otros)
Otros:
• Ureaplasma urealyticum
• Micoplasma genitalium
• Trichomonas vaginalis

65
Síndrome de Descarga Uretral
• Clínicamente, no es posible distinguir entre la uretritis
gonocócica de la no gonocócica.

• El gonococo y la clamidia pueden coexistir en un mismo

paciente hasta en un 25% a 60 % de casos.

• En el Perú las causas más frecuentes son gonorrea y

clamidia (55%).

• Por lo tanto todos los pacientes con descarga uretral deben

recibir tratamiento para Gonorrea (UG) y Clamidia (UNG) al
mismo tiempo.
67
68
 Paciente con queja de
DESCARGA URETRAL

Historia clínica y examen físico

(ordeñar la uretra de ser necesario)

 Dar tratamiento para GONORREA YCLAMIDIA

 Informar
 Brindar consejería ITS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Indicar el tratamiento de contactos
 Regresar en caso de no remitir las molestias
69
Tratamiento del Síndrome de
Descarga Uretral

Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única

MAS

Azitromicina 1 g vía oral en dosis única,

o
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días

70
Síndrome de Descarga Uretral
Manejo de contactos
• Se considerará como contacto a toda persona que ha tenido
relaciones sexuales con el CASO ÍNDICE en los ÚLTIMOS 60
DÍAS.

• El contacto recibirá el mismo tratamiento que el caso índice

(TRATAMIENTO PARA GONORREA Y CLAMIDIA) tenga o no
sintomatología.

• Debe brindarse información y las 4 C.

Síndrome de Descarga Uretral
Seguimiento
• La mejoría luego del tratamiento se observa dentro
de los primeros días.

• Usualmente los síntomas desaparecen entre la

primera y segunda semana post tratamiento.

• Se recomendará al paciente que regrese a la

consulta sólo si evidencia persistencia de los
síntomas.
Síndrome de úlcera genital
DEFINICION:
• Representa la pérdida de continuidad de la piel o mucosa de
órganos genitales o áreas adyacentes: “llaga”, “herida”
• Puede ser dolorosa o indolora y puede o no acompañarse de
linfadenopatía inguinal.
• En la mujer pueden provocar ardor o quemazón al contacto con la
orina

73
Síndrome de úlcera genital
ETIOLOGIA:
Las principales causas en el Perú son:
• Herpes genital (virus del Herpes simplex),
• Sífilis (Treponema pallidum), y
• Chancroide (Haemophilus ducreyi).
Otros:
• Granuloma inguinal o Donovanosis
(Calymmatobacterium granulomatis)
• Linfogranuloma venero (Chlamydia trachomatis).

74
HERPES GENITAL

75
76
 Paciente con queja de “llaga”
o ÚLCERA GENITAL

Historia clínica y examen físico

Probable diagnóstico de HERPES
Tomar prueba de RPR para Sífilis
Dar tratamiento para Sífilis si el
¿Se objetiva SI resultado es reactivo o no
presencia de vesículas
habido tratamiento reciente para
agrupadas?
sífilis.
 Supervisar el cumplimiento del
NO Tratamiento.
 Regresar en 7 días
 Dar tratamiento para SÍFILIS y CHANCROIDE
 Informar
 Brindar consejería ITS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Referir para el tratamiento de contactos
 Regresar en caso de no remitir las molestias 77
Síndrome de úlcera genital
• Entre las causas más frecuentes de úlcera genital,
sólo la sífilis y el chancroide tienen tratamiento
curativo;

• El tratamiento para herpes es sólo paliativo y no

evita las recurrencias;

• Sin embargo, hoy en día existen cada vez más

evidencias de que el tratamiento del herpes genital y
sus recurrencias, especialmente en grupos con alta
tasa de recambio de parejas sexuales, podría ser una
estrategia con impacto para disminuir la transmisión
del VIH.
Tratamiento del Síndrome de
Úlcera Genital

Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI vía

intramuscular, la mitad de la dosis en cada glúteo

MAS

Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única

79
 Síndrome de úlcera genital
Manejo de contactos
 Se considera como contacto a toda pareja sexual con
exposición al caso índice dentro de los 90 días
previos al inicio de los síntomas.

 El contacto recibirá el mismo tratamiento del caso

índice tenga o no sintomatología.
 Si se considera una alta sospecha de herpes genital
en el caso índice, los contactos deben ser
informados sobre el proceso y evolución de la
enfermedad.
 Debe brindarse información y las 4 C.
Síndrome de úlcera genital
Seguimiento

• Se recomienda regresar a la consulta a los 7 días si

la(s) lesión(es) no evidenciaran mejoría.

• Debe recordarse que las úlceras suelen durar de 2 a

3 semanas en promedio, hasta su remisión.
Síndrome de Flujo Vaginal
DEFINICION:
• Representa el aumento en la cantidad del flujo vaginal, con
cambio de color, mal olor y prurito o irritación vulvar.
• El flujo vaginal anormal o “descenso” puede ser debido a un
proceso inflamatorio localizado en la vagina, ocacionado por
transtornos en el ecosistema vaginal o por introducción de
algún patógeno externo sexualmente transmitido.

La mayoría de FLUJOS VAGINALES no son ITS,

son INFECCIONES DEL TRACTO REPRODUCTIVO
causados por sobrecrecimiento de organismos
que nomalmente se encuentran en la vagina
(Vaginosis Bacteriana) 82
Flujo Vaginal
(Campos et al, mujeres con flujo vaginal en 1er nivel de atención en Lima)

Infección No. Positivo/Total %

Infección Cervical 33/602 5.5

N. gonorrhoeae 1/602 0.2
C. trachomatis 32/602 5.3

Infección Vaginal 281/601 46.8

C. albicans 82/601 13.6
T. vaginalis 55/602 9.1
Vaginosis bacteriana 196/600 32.6
83
Síndrome de Flujo vaginal
ETIOLOGIA:
• Vaginosis bacteriana
(Gardnerella vaginalis + bacteroides, peptococos,
peptoestreptococos, enterobacterias, además Mobiluncus curtissic,
M . hominis y Ureaplasma urealyticum).
• Tricomoniasis (Trichomona vaginalis)
• Infección por Candida (especialmente C. albicans)

OTROS:

• Clamidia Herpes genital

• Gonorrea Chancroide
• Verrugas cervicales Úlceraciones cervicales
Carcinoma
84
85
 Paciente con queja de FLUJO VAGINAL o
“Desceso Vaginal” anormal

Historia clínica y examen físico

 Dar tratamiento para VAGINITIS

 Informar
 Brindar consejería paraITS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Regresar si fuese necesario
86
Tratamiento del Síndrome de
Flujo Vaginal

Metronidazol 2 g vía oral en dosis única

más

En caso de prurito dar además Clotrimazol 500 mg tableta vaginal en

dosis única,

87
Síndrome de Flujo vaginal
Manejo de contactos
• Si se diagnostica VAGINITIS, salvo sea recurrente no
se trata a los contactos.

• Si se diagnostica TRICOMONIASIS por laboratorio,

los contactos recibirán el mismo tratamiento que el
caso índice (Metronidazol).
• Debe brindarse información y las 4 C.
• El tratamiento debe ser proporcionado durante la
primera consulta.
Síndrome de Dolor
Abdominal Bajo (DAB)
DEFINICION:
• El sindrome de dolor abdomial bajo representa una
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
• Cuando se descartan el grupo de emergencias quirúrgicas
como causa de DAB y este se asocia a FV y/o fiebre y/o
dolor a la movilización de cervix se constituye el sindrome
de DAB o EPI.
• La EIP es una infección de los órganos reproductivos en
mujeres sexualmente activas, ocacionado por
microrganismos que ascienden desde la vagina o el cervix
hacia el endometrio (endometritis), trompas de Falpio
(salpingitis), peritoneo pélvico (peritonitis) y estructuras
contiguas.

89
Síndrome de Dolor
Abdominal Bajo
ETIOLOGIA:
• Gonorrea,
• Clamidia,
• anaerobios (Bacteriodes sp., Streptococo agalactiae)
Otros:
• Mycoplasma homnis
• Ureaplasma urealyticum

90
 Paciente mujer con quejade
DOLOR ABDOMINAL BAJO

Historia Clinica, Examen ginecológico

bimanual y con espéculo

Es la paciente
gestante o puérpera o SI
con aborto reciente o con Referir para hospitalización, antes
sangrado menstrual o sangrado de la referencia , abra una viaEV
vaginal no menstrual o tiene re-
bote o abdomen en tabla
o masa anexial?

NO  Dar TRATAMIENTO PARAEPI

 Informar
SI  Brindar consejería ITS y VIH
¿Tiene T° mayor
de 38°C o dolor a la  Supervisar el cumplimiento del tratamiento
movilización a la cérvix,  Promover el uso y proveer condones
o descenso vaginal
 Dar tratamiento a contactos o parejas sexuale s
 Regresar en 48 a 72 horas para reevaluación, o
NO antes si hay fiebre.

Seguimiento. Si el dolorpersiste,
re-evaluar en 3 dias

91
Tratamiento del Síndrome de
Dolor abdominal bajo
(EPI no complicada)

CIPROFLOXACINA 500 mg vía oral en dosis única

más
DOXICICLINA 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días
más
METRONIDAZOL 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días

92
 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
Manejo de contactos
 Tratar a la (s) pareja (s) que hayan tenido relaciones
sexuales en los últimos 60 días.
 Tratamiento recomendado para el síndrome de
DESCARGA URETRAL.
 Debe brindarse información y las 4 C.
 El tratamiento debe ser proporcionado durante la
primera consulta.
Síndrome de Bubón Inguinal
DEFINICION:
• Es el crecimiento doloroso y fluctuante de los ganglios linfáticos a
nivel inguinal acompañado de cambios inflamatorios de la piel
suprayacente.
• Es ocasionado principalmente por linfogranuloma venéreo y por
chancroide

94
LINFOGRANULOMA VENEREO

95
 Paciente con queja de BUBÓN INGUINAL

Historia Clinica, Examen Físico

SI

Ir al Fluxograma
¿Tiene úlcera genital?
de Ulcera genital

NO

 Dar tratamiento para LINFOGRANULOMAVENÉREO

 Tomar prueba de RPR para sífilis
 Informar
 Brindar consejería ETS y VIH
 Supervisar el cumplimiento del tratamiento
 Promover el uso y proveer condones
 Referir para el tratamiento de contactos
 Regresar en 7 días
96
Tratamiento del Síndrome de
Bubón Inguinal

DOXICICLINA 100 mg vía oral cada 12 horas por 21 días

97
 Tratamiento del Síndrome de Bubón Inguinal
Manejo de contactos

 Tratar a la (s) pareja (s) que hayan tenido relaciones

sexuales en los últimos 90 días.
 Tratamiento recomendado igual que el caso índice.
 Debe brindarse información y las 4 C.
 El tratamiento debe ser proporcionado durante la
primera consulta.
ITS NO INCLUIDAS EN MANEJO
SINDROMICO

• Sífilis no primaria
• Infección por el Virus del Papiloma Humano
• Herpes Genital

99
SIFILIS
La Sífilis es una enfermedad sistémica ocasionada por el
Treponema pallidum, comprende diferentes formas clínicas:

 Sífilis primaria
 Sífilis secundaria
 Sífilis latente
 Sífilis terciaria

La SÍFILIS PRIMARIA y secundaria con o sin tratamiento

se resuelven.
La SÍFILIS LATENTE sólo puede diagnosticarse mediante
pruebas serológicas.
Sin tratamiento efectivo la enfermedad no cura y puede
progresar hacia estadios tardíos.
100
HISTORIA NATURAL

101
Sífilis Primaria

102
Sífilis Primaria Lingual

103
Sífilis Secundaria

104
DIAGNOSTICO

• PRUEBAS MICROBIOLOGICAS.
Examen directo (campo oscuro)

• PRUEBAS SEROLOGICAS
• Pruebas no treponémicas (Tamizaje)
• VDRL
• RPR

• Pruebas treponémicas (Confirmación)

• FTA -Abs (Fluorescent treponemal antibody absorved)
• MHTP (microhemagglutination assay for antibody to T.Pallidum)

105
Tratamiento de la Sífilis Primaria y
la Sífilis Secundaria
Penicilina G Benzatínica 2.4 millones UI IM, dosis única.

Alternativa:

• Doxiciclina 100 mg vo, 2 veces al día por 14 días,

o
• Tetraciclina 500 mg vo, 4 veces al día por 14 días

106
Tratamiento de Sífilis Latente

• Penicilina G Benzatínica 2.4 millones UI IM, en tres dosis, una por

semana

Alternativa:

• Doxiciclina 100 mg VO, 2 veces al día por 4 semanas,

• Tetraciclina 500 mg VO, 4 veces al día por 4 semanas

107
Tratamiento de Neurosífilis

Penicilina G Sódica 12 a 24 millones UI por día (2

a 4 millones cada 4 horas EV), por 10 a 14 días.

En caso de alergia, se debe proceder a

DESENSIBILIZACIÓN para Penicilina

108
Manejo de los contactos

• Se considerará como contacto, excluyendo el caso de sífilis

primaria, a toda persona que tuvo relaciones sexuales en
los últimos 12 meses con el caso índice.

• En contactos de formas clínicas de evolución menor de 2

años se procederá con el mismo esquema que para Sífilis
latente, iniciándose el tratamiento en la primera consulta.

• En las formas clínicas de evolución igual o mayor de 2 años,

se recomienda efectuar diagnóstico serológico a las parejas
sexuales del caso índice, procediéndose al tratamiento si el
resultado fuese reactivo.
109
Seguimiento

• Se recomienda serología con pruebas no

treponémicas cuantitativas a los 6 y 12 meses
después de finalizado el tratamiento.

• Comparar nivel de diluciones basal y de

seguimiento

• Las pruebas no treponémicas pueden negativizarse

un año después de tratamiento adecuado en sífilis
primaria y 2 años después de tratamiento en sífilis
secundaria.
110
SÍFILIS EN GESTANTES

En pacientes que acuden a los servicios de salud para su

primer control prenatal o para descarte de embarazo:

a. La prueba de RPR debe ser realizada antes de la atención

clínica (1° CONTROL PRE-NATAL) y el resultado debe estar
disponible al momento de la atención clínica, el mismo
día.

b. Para efectos de eliminación de SÍFILIS CONGÉNITA todo

resultado REACTIVO debe ser considerado como
diagnóstico de SÍFILIS LATENTE TARDÍA sin requerir
pruebas confirmatorias.

d. El tratamiento es gratuito y deberá iniciarse durante la

primera consulta. 111
 TRATAMIENTO
Sífilis en Gestante
GESTANTE: PENICILINA BENZATINICA2’400,000 UI
cada semana por tres dosis.

NEONATO: PENICILINA G SODICA 50,000 UI /Kg cada/12 H

por los primeros 7 días y posteriormente
cada/8H rs. hasta cumplir 10 días.
Si la evaluación clínica y los exámenes auxiliares
son negativos colocar PENICILINA
BENZATINICA 50,000 UI/Kg IM en una sola
dosis
MMWR Jan 23, 1998

112
 CONDILOMATOSIS ACUMINADA
 Esta enfermedad es una ITS causada por el Virus del
Papiloma Humano (VPH o HPV).

 Las verrugas genitales o condilomas son causadas

generalmente por el VPH tipo 6 u 11.

 Otros tipos (16, 18, 31, 33 y 35) han sido asociados a

displasia cervical.

 Los tipos 16 y 18 provocan el 70% de casos de cáncer

cervicouterino en el mundo.

TRATAMIENTO: La meta del tratamiento es la remoción de las

verrugas y aliviar los síntomas y signos (Crioterapia,
Podofilina, electrocauterización, cirugía) pero NO LA
ERRADICACIÓN del VPH, porque esto no es posible con
los tratamientos existentes, que, por otra parte no
influenciarán sobre el desarrollo posterior de cáncer cervical.

113
Recuerde siempre que…

…en el paciente con ITS se debe desarrollar un

diagnóstico y tratamiento adecuado en el lugar
del primer encuentro (primer nivel), aunque no
se cuente con una confirmación etiológica, dado
que es reducida la posibilidad de lograr que el
paciente retorne a un control posterior, ventaja
que el manejo sindrómico ofrece.

114
GRACIAS
115