Linfomas

Dr. Marco Calderón Espil

 Linfomas
GRUPO HETEROGÉNEO DE TUMORES

ORIGEN CLONAL (es decir, todas las células provienen de una misma
estirpe celular),

AFECTAN el tejido linfoide (linfocitos B o T),

LOS nódulos linfáticos, bazo y médula osea,

PERO pueden encontrarse en cualquier tejido

 Linfomas

SE RECONOCEN DOS ENTIDADES:

1- LA ENFERMEDAD DE HODGKIN (O LINFOMA HODGKIN) Y

2- EL LINFOMA NO HODGKIN
 Enfermedad de Hodgkin

 Descrita en 1832.
 1970: curable.
 Histología: Célula Reed-Stemberg
 Virus de Epstein-Barr: Origen 40%-80% (occidente-países
subdesarrollados respectivamente)
 La variedad Esclerosis Nodular: La más frecuente (no VE-
B, si HV6)
 La variedad Celularidad mixta = VE-B
 Más común en raza blanca y en hombres.
 Incidencia: 2 picos (3er y 9no decenios)
 Enfermedad de Hodgkin
Manifestaciones clínicas

 Adenopatía superficiales no dolorosas (90%).

 Primera adenopatía: 75% cervical, 25% axilar o inguinal. Cerca
del 60% el mediastino afectado.
 10% subdiafragmático.

 Pérdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna profusa; el prurito se

da en 1:8.

 Bazo suele ser el punto de partida.

 Enfermedad de Hodgkin
Manifestaciones clínicas

• Adenopatías mediastínicas: Sínd. Vena cava sup.

• La médula ósea afectada 5 al 15%.
• Baja incidencia de afección medular o cerebral.
 Cervical derecho Cervical izquierdo
Preauricular Preauricular
Cervical alto, Cervical alto,
medio o bajo medio o bajo
Cervical posterior Cervical posterior
Supraclavicular Supraclavicular

Mediastinal
Paratraqueal

Axilar derecho Axilar izquierdo

Epitroclear derecho Epitroclear izquierdo

Para-Aórticos Mesentéricos
Iliaco común Hilio esplénico
Iliaco distal Portal
Celiaco

Inguinal derecho
Inguinal izquierdo
Inguinal
Inguinal
Femoral
Femoral

Poplíteo derecho Poplíteo izquierdo

Azul: Bilateral
LOCALIZACIÓN Negro: Medial

GANGLIONAR
Estudios para estadificación de LH

EXPLORACION FISICA

COMPROBACION DE LOS SINTOMAS

B

DATOS DE LABORATORIO (recuento

sanguíneo, VSG, química sanguínea,
PFH´s, acido úrico.)

RADIOGRAFIA DE TORAX

TC DE TORAX, ABDOMEN Y PELVIS

ESTADÍO ANATÓMICO DE EXTENSIÓN.

 Enfermedad de Hodgkin
Alteraciones hematológicas

 Leucocitosis con neutrofilia en ¼ parte

 Leucopenia absoluta en 1/5 parte.
 Anemia normocítica normocrómica, relacionado a
trastornos del hierro.
 VSG elevada en la mitad de los pacientes y con más
frecuencia en los que tiene Enf. avanzada
 Enfermedad de
Hodgkin
 La Rx de tórax: Muestra ensanchamiento mediastínico.

 La TC toraco-abdominal y pélvica muestra crecimientos

ganglionares y su relación con estructuras vecinas y la
afección extraganglionar.

 El incremento de la DHL, es un indicador de carga tumoral y

tiene importancia pronostica.
Enfermedad de Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
ESTADIFICACIÓN DE ANN ARBOR PARA LA ENFERMEDAD DE HODGKIN

I. Un nódulo linfático en una región ganglionar

• IE. Un órgano extralinfático

II. Dos o más nódulos linfáticos del mismo lado del diafragma
• IIE. Un órgano extralinfático más II

III. Afección ganglionar de los dos lados del diafragma

• IIIE. Afección de un órgano extralinfático más III.
• IIIS. Afección del bazo y ganglios de III.

IV. Afección de dos o más órganos extralinfáticos: pulmón,

hígado y médula ósea

A Asintomáticos
B Pérdida de peso, fiebre, y sudoración profusa nocturna
 Subtipo Inciden Variedad de Estadío clínico Características Clínica Pronóstico con
Tipos histológicos de la
cia % célula de
Stemberg
predominante histológicas tratamiento

Enfermedad de Hodgkin
Esclerosis 78 Lacunar I y II Patrón nodular, Afectación Bueno
nodular CD15+ fibrosis de la mediastínica
colágena. predominante.

Celularida 17 Típica clásica III Células Afectación Bueno

d mixta CD15+ plasmáticas, abdominal
eosinófilos e predominante.
histiocitos
Predominio 5 Palomita de I Gran proporción Afectación Bueno
linfocítico maíz (L y H) de linfocitos B. Sin ganglionar
nodular CD15- necrosis ni fibrosis. cervical o
inguinal
Eliminació 1 Sarcomatoso III y IV Eliminación lin- Afectación Malo
n CD15+ focítica. Fibrosis abdominal y de
linfocítica desorganizada. la médula ósea
Numerosas células
de Hodgkin

Predomini Inferior Palomita de I o más extenso Gran proporción Afectación Bueno, pero
o a5 maíz (L y H) de linfocitos T. Sin ganglionar no tanto como
linfocítico CD15- necrosis ni periférica la variedad
difuso fibrosis. menos Nodular
limitada
 Enfermedad de Hodgkin
Tratamiento y pronóstico

-Radioterapia y quimioterapia.

-La dosis de radiación: Tumoricida alcanzando 40 44 centigray (cGy) y en

cada foco afectado y tejidos vecinos.
-La poliquimioterapia produce resultados mucho mejores que la
monoterapia.
-MOPP ha sido reemplazado por ABVD
(mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina y prednisona) y
(adriamicina, vimblastina, bleomicina y dacarbacina)
Enfermedad de Hodgkin
 Enfermedad de Hodgkin
Complicaciones tardías del tratamiento

 20% a los 15 años: neoplasia secundaria

Leucemia aguda no linfoblástica,
Linfoma no Hodgkin
Tumores sólidos (mama, estómago, tiroides).

Pacientes con VIH + Enf. Hodgkin: Pronóstico malo,

supervivencia a los 6 y18 meses.
Linfoma no hodgkin
Linfoma no hodgkin
Es un grupo de trastornos heterogéneos del sistema
inmunitario, que tiene en común, la expansión
monoclonal de linfocitos B o T.

En Perú, según la Secretaría de Salud, se reportan

mas 2000 casos de LNH al año (7.5%).

Afecta principalmente a individuos entre 20 y 40 años

y algunos subtipos en la infancia.
 Linfoma no hodgkin

Etiología Múltiple
Virus de Epstein-Barr (Linfoma de Burkitt).
HTLV 1 (Linfoma de células T del adulto)
Virus de Hepatitis C (Linfoplasmocitario)
Inmunodeficiencia Hered. o adquiridas
Oncogenes y traslocaciones cromosómicas
Helicobacter pylori (Linfoma tipo MALT)
Sustancias químicas en agricultura
 Linfoma no hodgkin

Clasificación

1976 y 1980 “Formulación de trabajo para la utilización clínica”

conocida como la clasificación WORKIN FORMULATION.

En ella hay 10 subtipos de linfoma, agrupados en tres apartados, con

implicaciones pronósticas:
bajo, intermedio y alto grado.
 CLASIFICACIÓN DE LA WORKING FORMULATION PARA EL LNH
(LINFOMA MALIGNO)

1982, CATEGORIAS DE PRONÓSTICO

De grado intermedio de malignidad (43%)

De bajo grado de malignidad (40%)

• Linfocitos • Células

Alto grado de malignidad (17%)

• Folicular. • Micosis

Misceláneos
pequeños Células grandes
fungoide
• Folicular. grandes inmunoblástic
Células o • Linfoma
• Difuso.
pequeñas Células • Linfoblástico histiocítico
hendidas pequeñas • Células • Plamocitom
• Folicular hendidas. pequeñas no a
células • Difuso mixto. hendidas extramedul
pequeñas y Células ar
grandes. grandes y • No
pequeñas. clasificable
• Difuso. s, otros
Células
grandes.
 Linfoma no hodgkin

Manifestaciones clínicas

80% adenopatías periféricas

Indoloras, elásticas, móviles, no confluentes.

Asintomáticos la mayoría. 20% con síntomas B o prurito.

 Síntomas A y B
 Cada estadio clínico debe clasificarse en A y B dependiendo
de la ausencia (A) o presencia (B) de síntomas generales
definidos. Estos síntomas B son los siguientes.

 Pérdida de peso inexplicada de más del 10% del peso corporal

habitual en los últimos seis meses a la primera consulta médica.

 Fiebre inexplicada con una temperatura superior a 38 grados

centígrados. Una enfermedad febril breve asociada a una
infección conocida no es un síntoma B.

 Sudoración nocturna.
 Linfoma no hodgkin

Manifestaciones clínicas
Localización cervical, más frecuente.
Anillo de Waldeyer 15 y 30%, asociado a linfomas tipo MALT del
tubo digestivo.
Poplitea, retroperitoneal, abdominal 15%
Muy frecuente: Daño a la médula osea.
Hígado y bazo menos frecuente que en LH.
Estudios para estadificación de LNH

EXPLORACION FISICA
COMPROBACION DE LOS SINTOMAS B (Fiebre, peso, diaforesis, difonía,
disfagia, CE, epistaxis, obstrucción nasal, audición)
DATOS DE LABORATORIO (recuento sanguíneo, QS, PFH´s, DHL, FA, Calcio,
acido úrico, electroforesis de proteínas séricas, β2 inmunoglobulina sérica)

RADIOGRAFIA DE TORAX

TC DE TORAX, ABDOMEN Y PELVIS

BIOPSIA DE MEDULA OSEA

PUNCION LUMBAR

GAMMAGRAFIA CON GALIO (linfoma de células grandes)

 índice pronóstico internacional para estadificar
los lnh. (ipi)
Edad: <60 años/>60 años

DHL < 1 vez lo normal/> 1 vez lo normal

ECOG 0-1/2-4

Ann Arbor I-II/III-IV

Número de sitios ganglionares:

<1 sitio/> 1 sitio

Por cada dato positivo de la derecha, el paciente recibe un punto. La puntuación de 5

es la de peor pronóstico; las puntuaciones menores tiene menor riesgo.
ECOG Performance status
(Escala funcional)

0 Vida normal sin limitación de ningún tipo.

1 Limitación para actividades que requieran grandes esfuerzos
físicos. Puede hacer trabajos sedentarios.
2 Se vale por sí mismo pero es incapaz de realizar cualquier
actividad. Puede deambular más del 50% del tiempo.
3 No se vale por sí mismo. Encamado o en sillón más del 50% del
tiempo.
4 Completamente inválido. Encamado o en sillón todo el tiempo.
5 Muerto
 Indice internacional pronostico
• Categoria de riesgo no fac riesgo supervivencia a 5 años

bajo 0-1 73%

intermedio 2 50%

intermedio alto 3 43%

alto 4-5 26%

ESTADIFICACIÓN DE ANN ARBOR PARA LA
ENFERMEDAD DE HODGKIN Y DEL LNH
I. Un nódulo linfático en una región ganglionar
• IE. Un órgano extralinfático

II. Dos o más nódulos linfáticos del mismo lado del

diafragma
• IIE. Un órgano extralinfático más II

III. Afección ganglionar de los dos lados del diafragma

• IIIE. Afección de un órgano extralinfático más III.
• IIIS. Afección del bazo y ganglios de III.

IV. Afección de dos o más órganos extralinfáticos:

pulmón, hígado y médula ósea

A Asintomáticos
B Pérdida de peso, fiebre, y sudoración profusa nocturna
 Linfoma no hodgkin

Tratamiento

Objetivo: Eliminar tantas células malignas sea posible

e inducir una remisión completa, esto es la
desaparición de toda evidencia de enfermedad.
Remisión parcial: Control del linfoma durante años,
aunque en estudios haya evidencia de que la
enfermedad permanece.
 Linfoma no hodgkin

Tratamiento

Los linfomas de bajo grado: Radioterapia regional.

Curativa en 11 – 27%.
En la etapa III y IV se requiere quimioterapia, radioterapia
o combinación.
Radioterapia de cuerpo entero, con remisión a cinco
años.
 Linfoma no hodgkin
Tratamiento
Los linfomas de grado intermedio y alto grado: Precisan
quimioterapia intensiva combinada.
La supervivencia promedio es de 2 años.

Los fármacos más prescritos son: ciclofosfamida,

adriamicina, vincristina, metotrexato, bleomicina,
etopósido, ARA C y prednisona a dosis progresiva y
combinada.
Interferon recombinante alfa + QT.
 Linfoma no hodgkin

Tratamiento

Los linfomas de grado intermedio y alto grado:

Interferon recombinante alfa + QT.

Prometedor: Inmunoterapia, es decir linfocitos T autólogos

CD19 transformados por medio de ingeniería genética,
para reconocer y destruir células tumorales.
 Linfoma no hodgkin

Tratamiento

Los linfomas de grado intermedio y alto

grado:
El Rituximab: Es un anticuerpo monoclonal
anti CD20, utilizado en el tratamiento de los
linfomas clasificados como tipo B.
 ESQUEMA CHOP DE QUIMIOTERAPIA PARA
LINFOMA MALIGNO

CICLOFOSFAMIDA •750 mg/m² día 1

DOXORRUBICINA •50 mg/m² día 1
VINCRISTINA •1.4 mg/m² día 1
PREDNISONA •100 mg/ día 1-5
 CLASIFICACIÓN DE LA WORKING FORMULATION
PARA EL LNH (LINFOMA MALIGNO)
1982, CATEGORIAS DE PRONÓSTICO

De grado intermedio de malignidad (43%)

De bajo grado de malignidad (40%)

• Linfocitos • Folicular. • Células • Micosis

Misceláneos
Alto grado de malignidad (17%)
pequeños Células grandes fungoide
grandes inmunoblásti
• Folicular. • Linfoma
• Difuso. Células co
Células pequeñas
histiocítico
pequeñas hendidas. • Linfoblástico • Plamocitoma
hendidas • Difuso mixto. • Células extramedular
• Folicular Células pequeñas no • No
células grandes y hendidas clasificables,
pequeñas y pequeñas. otros
grandes. • Difuso. Células
grandes.
 Publicada en
otoño del 2001,
Basada en incluye a las
Inmunofenotipo, leucemias
genética y clínica
 CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS
SEGÚN LA OMS
 I. Tipos y frecuencia del LNH  B) Linfomas de células T y CN (~12%)
 A) Linfomas de células B.  1. Linfoma extranodal T o CN
 1. Linfoma difuso de células B grandes (31%)  2. Linfoma cutáneo de las células T (síndrome de Sézary y micosis
fungoide)
 2. Linfoma folicular (22%)
 3. Linfoma anaplásico de células grandes
 3. Linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (TLAM) (7,5%)
 4. Linfoma angioinmunoblástico de las células T
 4. Linfoma linfocítico pequeño - Leucemia linfocítica crónica (7%)
 C) Inmunodeficiencia-Trastornos linfoproliferativos asociados
 5. Linfoma de células del manto (6%)
 6. Linfoma mediastínico (tímico) de células B grandes (2.4%)
 II. Linfoma de Hodgkin (tipos especialmente designados de linfoma
 7. Linfoma linfoplasmacítico-Macroglobulinemia de Waldenström (<2%)
de las células B)
 8. Linfoma nodal de células B de la zona marginal (< 2%)
 1. Tipo de predominancia nodular linfocítica
 9. Linfoma esplénico de zona marginal (<1%)
 2. Tipo clásico
 10. Linfoma extranodal de células B de zona marginal (< 1%)
 3. Tipo de esclerosis nodular
 11. Linfoma intravascular de células grandes B (< 1%)
 4. Tipo de celularidad mixta
 12. Linfoma de efusión primaria (<1%)
 5. Tipo clásico de abundancia de linfocitos
 13. Linfoma de Burkitt - Leucemia de Burkitt (2.5%).
 6. Tipo de disminución de linfocitos
 14. Granulomatosis linfomatoide (< 1%)
 DIFERENCIAS
• El Linfoma de clase Hodgkin
• células de Reed-Sternberg
• adolescentes o adultos jóvenes.
• más probabilidades de
recuperación
• se disemina de un grupo de
ganglios linfáticos a otro,
siguiendo un patrón regular.
• Linfoma de clase non-Hodgkin
• Comprende todos los linfomas
restantes.
• generalmente son adultos
• altas posibilidades de
recuperación, dependiendo de
varios factores
• se disemina siguiendo un patrón
menos ordenado.
G RACIAS