DR.

MARCO CALDERON ESPIL

CENTRO DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y DIAGNOSTICO

DEL CÁNCER

.
 INCIDENCIA Y MORTALIDAD
INCIDENCIA Y MORTALIDAD SEXO FEMMENINO

GLOBOCAN 2012
CANCER DE MAMA:
INCIDENCIA MUNDIAL EN MUJERES

PERU
Lima 34.6
INCIDENCIA DEL CANCER DE MAMA

90 POR 100,000 12 POR 100,000

MUJERES MUJERES

36.6 POR 100,000 MUJERES

A NIVEL MUNDIAL

LIMA
METROPOLITANA
2004-2005
VARIACIONES DE PAIS A PAIS
GRUPOS ETNICOS
34.6 X 100,000
MIGRACION A OTROS PAISES
MUJERES
Registro Lima Metropolitana (2004-2005)
TENDENCIAS EN LA INCIDENCIA DE CANCER
Lima Metropolitana
Tendencias en la incidència

< 45 años

45 - 64

Tendencia en incidencia

≥ 65

Pollán J Natl C Inst 2009

ANATOMÍA DE MAMA NORMAL
 CANCER
Evolución lenta : 8 – 10 años

Normal Hiperplasia Cáncer de mama Ca mama infiltrante

PROGRESION DEL AÑOS
10

CANCER DE MAMA
8

DIAS
400

3.0 cm. promedio

300
de tumor palpable

200 1.0 cm. pequeño

tumor palpable
0.5 cm. Visible en
100
mamografía
0
30 duplicaciones (10 9 )
. 16 células
8 células

4 células
2 células Harris y col. Breast Diseases 2da. Edición 1991:165-189
1 célula
FACTORES DE
RIESGO
PARA EL CANCER DE
MAMA
 Factores Ambientales
Pesticidas Factores Hormonales y
?
Reproductivos
Radiación Ionizante
Menarquia temprana
Hidrocarburos
Infertilidad
Poliaromaticos
1er. Embarazo tardío
Dieta
Nuliparidad
Rica en grasa
Lactación
Rica en frutas y vegetales

Antropometría
Estilos de Vida
Alta BMI (Pubertad)
? Actividad Física
Alto% Grasa Corporal (Pubertad) ?

CANCER DE MAMA
FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES

SER MUJER
EDAD
RAZA
GENETICOS

HISTORIA FAMILIAR
HIPERPLASIA ATIPICA
IRRADIACION PREVIA
MENARQUIA TEMPRANA
MENOPAUSIA TARDIA
Edad Sexo
EDAD
De acuerdo a como la edad aumenta entre los 35 y los 65 años el
riesgo de cáncer de mama se incrementa hasta 6 veces.

Bilimoria MM, Ca Cancer J Clin 45: 263-278, 1995.

 Factores de Riesgo
Edad de la Menarquia y de la Menopausia
- Cuanto mas joven es la mujer al comenzar a
menstruar, mayor es el riesgo posterior de contraer
una neoplasia mamaria maligna.
Brinton et.al., Cáncer Invest; 6:245-54, 1988.

- El riesgo disminuye alrededor del 10% por cada

periodo de 2 años en que se retarda la menarquia.
Hsieh et.al., Int J Cáncer; 46:796-800, 1990.
Raza:
Norteamericanas Blancas: 14% Negras: 10.2%

Mayor riesgo a lo largo de la vida en pacientes de mayor estatus

(< hijos, a > edad)

El riesgo de morir de Cáncer de Mama en blancas vs negras es

de aprox 3.39 vs 3.12

La raza negra tienen un peor pronóstico a 5 años (dx estadíos

tardíos)

Las asiáticas tienen un riesgo mucho menor que las Americanas

pero se incrementa al migrar.

Influencia del estilo de vida y medio ambiente.

GENETICA
Genética y Cáncer
Cancer Hereditario de Mama
y Ovario
Mayoria de casos son causados por
mutaciones en BRCA1 y BRCA2
Otros
genes
BRCA1
BRCA2
7-10%

Esporadico
Hereditario
Manejo del Riesgo de
Cancer Hereditario

Seguimiento
Quimioprevencion
Cirugia Profilactica

2
 Seguimiento en Cancer de
Mama
Procedimiento Edad de inicio Frequencia
Auto-examen 18-21 a. Mensual

Examen Clinico 25-35 a. 6 meses o anual

Mamografia 25-35 a. Anual

MRI En Ensayos clinicos En Ensayos clinicos

Ultrasonografia En Ensayos clinicos En Ensayos clinicos

JAMA 1997; 277:997-1003
Cancer 2004;100:479-89
NEJM 2004;351:427-37
www.nccn.org
FACTORES DE RIESGO
PUEDEN SER MODIFICADOS

ANTICONCEPTIVOS
NULIPARIDAD
THR
LACTANCIA

INACTIVIDAD FISICA
ALCOHOL
TABACO
OBESIDAD
CONTAMINACION
AMBIENTAL
Existen una serie de factores personales
que pueden modificar el riesgo de contraer
cáncer de mama

Sin embargo, la mayoría de pacientes

diagnosticados de cáncer de mama no
presentan ningún factor de riesgo y no
esta claro porqué desarrollan cáncer
PREVENCION
CANCER DE MAMA
ESTILOS DE VIDA
 DIETA

La tasa de mortalidad por cáncer de mama

es directamente relacionada con el consumo
de grasas per capita nacional. (Paises
occidentales, mas desarrollados)

Grasas poliinsaturadas (ácido linoleico) mas

relacionadas con tumores mamarios en
modelos animales

Grasas monoinsaturadas (aceite de oliva)

podrían ser protectoras (antioxidantes)

Pero no se ha logrado establecer una

relación causa efecto directa en humanos.

Vit C, Vit E, Fitoestrógenos pudieran

representar factores protectores
GRASAS Y CÁNCER
EJERCICIO

En mujeres
jóvenes puede
disminuir los
valores
hormonales y así
disminuir el
riesgo de cáncer
de mama.
 Physical Activity and Menstrual Cycle
Characteristics in Two Prospective Cohorts
Barbara Sternfeld,
Marlena K. Jacobs,
Charles P. Quesenberry,
Jr., Ellen B. Gold and
MaryFran Sowers
American Journal of Epidemiology
2002;156:402-409

Esta investigación
sugiere que el ejercicio
regular y moderado
puede
.
alargar el tiempo
que transcurre entre los
períodos menstruales de
la mujer.
 LACTANCIA
Desde 1926 se sabe que la
mama que nunca ha lactado es
mas propensa a Cáncer.

El riesgo disminuye
proporcionalemente a la duración
de la lactancia, sin embargo la
magnitud del riesgo difiere entre los
estudios.

Alrededor de 50% menor

riesgo entre las mujeres que dieron 2
años o mas. Sin embargo esto está
altamente asociado a multiparidad.

Jay R. Harris. Diseases of the Breast. Third Edition. Lippincott Willians & Wlkins.
 ALCOHOL

Alcohol:

2 copas al día aumentan el riesgo

1.4 a 1.7 veces.

El efecto es mas notado en

pacientes con historia familiar de
cáncer de mama.

El efecto del alcohol puede ser

contrarrestado por la ingesta de
folatos.

Yahalom J, J Clin Oncol 10: 1674-1681,1992

VITAMINAS
 SOBREPESO
IMC= Peso (kgs)/Talla(mts)2
(>37)

Mayor frecuencia de ciclos

menstruales anovulatorios.

Retraso en la detección de
tumores tempranos, lo que
aumenta la mortalidad en
premenopaúsicas.

Obesas posmenopaúsicas
mantienen niveles plasmáticos
de estrógneos endógenos
cerca de 2 veces mas
elevados que las delgadas.

Cold S, Eur J Cancer 34:1163-1174, 998

 HORMONAS
Y CANCER

“Betsabe con la carta de David”

Rembrant
Factores Hormonales:

Regla general: Ciclos ininterrumpidos por largos periodos aumenta el riesgo.

Menarquia Temprana: EEUU 12.8 años China 17 años

Manopausia Tardía: < 45ª tienen ½ riesgo que las > 55ª.

Ciclos Cortos : Particularmente entre los 20 y 39ª aumentan el riesgo

Nuliparidad: Aumenta el riesgo entre los 40 y 45 años en un 30%

Primigestación Tardía: >30ª tienen 2 veces mas riesgo que < 20ª

Embarazo: Existe un aumento del riesgo temporal después del 1er

parto (>35ª)

Brinton LA, Cancer Invest 6: 245-254,1998

Trichopoulus D, J Nat Cancer Inst 48: 605-613,1972
Parazzini F, Oncology 50: 222 – 225, 1993
Factores Hormonales:

Anticonceptivos Orales :

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer

Metaanálisis de 54 estudios. Riesgo relativo de 1.24 de usuarias sobre las que
nunca usaron. Se iguala a los 10 años.
Lancet 347: 1713-1727,1996

TRH:

Metaanálisis:
51 estudios epidemiológicos en 21 paises, 53865 pctes postmenopáusicas, el
33% recibió TRH , 34% usuarias activas por mas de 5 años.

Riesgo relativo de 1.14; a mayor duración de TRH mayor riesgo y se reduce

después de 5 años de descontinuarla.

Las usuarias de Estrógenos/Progesteronas tienen mayor riesgo de Cáncer

de Mama que las usuarias de solo estrógenos aunque el número no
permitió conclusiones contundentes.

Lancet 350(9084): 1047-1059, 1997

DETECCION

CANCER DE MAMA
 DETECCION

MAMOGRAFIA

AUTOEXAMEN

EXAMEN CLINICO
El método de elección para el
tamizaje y detección temprana del
cáncer de mama es la mamografía
Cáncer de Mama
Mamografía
 TAMIZAJE EN CÁNCER DE MAMA
Titulo La detección de cáncer de mama: El uso de mamografía
Población Mujeres de 40-49 años Mujeres entre 50-74 Las mujeres de edad ≥
años 75 años
Recomendaciones Decisión individualizada para Tamizaje cada 2 años No hay recomendaciones.
comenzar el tamizaje de acuerdo Grado: B Grado: I (evidencia
con las circunstancias y valores insuficiente)
del pacientes.
Grado: C
Evaluación de Esta recomendación se aplica a las mujeres de edad ≥ 40
riesgos años que no están en mayor riesgo de una mutación
genética conocida o historia de la radiación en el pecho.
Pruebas de Normalización de la mamografía de película ha dado lugar a
detección una mejora de la calidad.
Momento de Una vez cada dos años conserva la mayor parte de los
Screening beneficios de la investigación anual y reduce los daños a
casi la mitad. Un intervalo más largo puede reducir el
beneficio.
Equilibrio entre Hay pruebas convincentes de que el cribado con mamografía
beneficios y reduce la mortalidad por cáncer de mama, con una mayor
daños reducción absoluta de las mujeres de 50 a 74 años que para
los más jóvenes.
Perjuicios incluyen daños psicológicos, visitas médicas
adicionales, imágenes, y biopsias en mujeres sin cáncer,
inconveniencia debido al resultado falso positivo, tratamiento
innecesario, y exposición a la radiación.
1

BIRADS 0: Necesidad de una prueba de imagen complementaria.

QUISTES COMPLICADOS
BIRADS 1: Mamografia normal . Control habitual
Riesgo de Malignidad < 2%
BIRADS 2: Hallazgo benigno (probabilidad de Cancer similar a la población general)
Control habitual.
BIRADS 3: Probablemente benigno ( VPP para cáncer < 2% )
Seguimiento a corto plazo; 6 meses.

BIRADS 4a: Ligeramente sospechoso > 2% y < 50% . Biopsia.

BIRADS 4b: Moderadamente sospechoso > 50% y < 90%. Biopsia

QUISTES COMPLEJOS
BIRADS 5: Altamente sugerente de malignidad > 90% . Biopsia
Riesgo de Malignidad 23 -31%
BIRADS 6: Lesión con diagnostico AP de malignidad
 EVALUACIÓN MAMOGRÁFICA INCOMPLETA
CATEGORÍA 0

• En la mama derecha existe un aumento

de densidad localizado en la mitad
superior de la mama, que no existe en
la mama izquierda. Este hallazgo se
categorizaría como BI-RADS® 0, ya que
precisaría ecografía complementaria.
En este caso la paciente presentaba
tejido fibroglandular más abundante
en el cuadrante supero externo de la
mama derecha, sin encontrarse
patología en la ecografía, por lo tanto
se recategorizó como BI-RADS® 1 tras
realizarle la ecografía.
 EVALUACIÓN MAMOGRÁFICA COMPLETA
CATEGORÍA 1: NEGATIVA

• Categoría
BI-RADS® 1.
Mamografía
normal
 CATEGORÍA 2: BENIGNA

Estos hallazgos: a y b
fibroadenomas parcialmente
calcificados, c) calcificaciones
vasculares y d) ganglio
intramamario, corresponden a
hallazgos típicamente benignos,
se clasifican en la categoría BI-
RADS® 2.
 CATEGORÍA 3: LESIÓN
PROBABLEMENTE BENIGNA
• La lesión más
representativa de esta
categoría es la Masa no
palpable, redonda, oval
o lobulada y
circunscrita. BI-RADS®
3. (a) fibroadenoma, (b)
quiste simple.
ESQUEMA DE SEGUIMIENTO DE LESION BIRADS 3
 CATEGORÍA 4: ANOMALÍA SOSPECHOSA O
DUDOSA DE MALIGNIDAD

La lesión más representativa de

de este grupo, sería la masa
palpable parcialmente
circunscrita, con ecografía que
sugiere fibroadenoma, quiste
complicado palpable o
absceso. BI-RADS® 4ª.
Diagnóstico fibroadenoma.
 CATEGORÍA 5: ALTAMENTE SUGESTIVA DE
MALIGNIDAD

• Proyección cráneo-caudal (a) y proyección

oblícua mediolateral (b) de una mama, con una
lesión (1) nodular, retroareolar, de márgenes
espiculados, de alta densidad, con retracción del
pezón y calcificaciones irregulares y
heterogéneas asociadas. Se trata de un hallazgo
típico de malignidad, BI-RADS® 5.Además, se
identifican otras dos lesiones, la (2), de similares
características, localizada en el cuadrante
supero-externo. La lesión (3) es una lesión
satélite de la 1. Se trata de un carcinoma
multifocal.
 CATEGORÍA 6: MALIGNIDAD COMPROBADA

Lesión BI-RADS 6. Lesión palpable

localizada en línea intercuadrántica
superior de la mama izquierda, Se trata
de un nódulo de morfología irregular,
de márgenes mal definidos, de
densidad intermedia, con
calcificaciones irregulares y
heterogéneas asociadas. En ecografía
se identifica una lesión irregular de 2 x
1.2 cm mal definida y delimitada,
hipoecógena, que produce atenuación
posterior del sonido (sombra). Lesión
muy sospechosa de malignidad cuyo
PAAF concluyó: Carcinoma ductal.
Efectividad de la mamografía
REDUCCION POR
GRUPOS DE EDAD
MORTALIDAD

a) Mayor de 49 años 20-39 %

b) Menor de 50 años NS
+ de 10 años de seguimiento 13-25
c) + de 65 años 32-45

*Pruebas ramdomizadas
Numerosos estudios de screening
De mama han demostrado que
hay una reducción del 30% de la
mortalidad en paciente de 50
o más años que se hacen
regularmente una mamografía
• FACTORES QUE CONDICIONAN LA FALTA DE TRADUCCIÓN
MAMOGRÁFICA: Las lesiones malignas siendo densas, se ven mejor
en mamas adiposas que densas.

La clasificación del Colegio Americano de Radiologia (ACR)

• Categoría ACR1: mamas radio-transparentes (tejido adiposo dominante,
tejido conjuntivo reducido al máximo, ocupando (25% del área mamaria).
Categoría ACR 2: mamas mixtas, heterogéneas con menor cantidad (25-50%)
de áreas densas.
Categoría ACR 3: mamas mixtas, heterogéneas con mayor cantidad (50-75%)
de áreas densas.
Categoría ACR 4: mamas altamente densas (predomina la fibrosis pura y/o
tejido fibroglandular edematoso, ocupando )75% del área mamaria).
 DENSIDAD MAMARIA Y RIESGO
RELATIVO DE CANCER DE MAMA

Santen RJ et al. Endocrine Santen RJ et al. Endocrine-Related Cancer 2007;14:169 Related Cancer 2007;14:169--187
EXAMEN CLINICO

DE LAS

MAMAS

(ECM)
 Examen Clínico de las Mamas
(ECM)

 No hay pruebas directas que evalúen

el efecto de los exámenes clínicos de
las mamas en comparación con la
ausencia del examen para el cáncer
mamario
AUTOEXAMEN

DE LAS

MAMAS

(AEM)
INSPECCION

ESTATICA
INSPECCION

DINAMICA
INSPECCION

DINAMICA
PALPACION

DE PIE
Palpación en decúbito
 Si bien el costo del
auto examen de las mamas
es en si mismo
relativamente reducido, a
nivel programático puede
ocasionar importantes
costos financieros.
La detección de cáncer
mamario se realiza:
26% auto examen
45% examen clínico
71% mamografía
Modalidad A.C.S. Nat Comp Colegio
Tamizaje Col. Ame. I.N.C. Canc Netw Americano
Radiol. Medicina
Mamografía Anual Bianual Anual Bianual
Dos vistas Inicio: 40 40-69 Inicio: 40 50-74
Sin límite Sin límite
Examen anual motivar anual motivar
Clínico

Auto-examen mensual motivar motivar motivar

de mama
GRACIAS
POR SU
ATENCION