EL PACIENTE DEPRESIVO

■ Los procesos cognitivos, afectivos, ideativos y sensoriales,

tan llamativos en la depresión clínica, funcionan en la
psique de muchos psicoterapeutas a un nivel imperceptible,
crónico, estructurante y auto-perpetuante (empatizamos
con la tristeza, entendemos la autoestima dañada,
buscamos cercanía y nos resistimos a la pérdida,
atribuimos el éxito terapéutico al esfuerzo del paciente y el
fracaso a nuestra limitación personal).
Depresión
■ Se refiere tanto a un síntoma como a un grupo de
enfermedades que tienen ciertos rasgos en común.
■ Los síndromes clínicos van desde psicosis graves a
reacciones neuróticas y de adaptación moderadas.

a) Manía – melancolía.
b) Depresión Neurótica.
c) Duelo.
Características básicas

■ La persona deprimida:
a) Es su peor enemigo.
b) Siente que su seguridad está amenazada.
c) Es incapaz de enfrentarse a sus problemas.
d) Busca ayuda al inicio pero termina por renunciar.
e) Tendencias autodestructoras y masoquistas.
Tipos

■ Anaclítica
Estoy vacío, solo, necesito conectarme.

■ Introyectiva
No valgo, soy defectuoso, soy malo.
Definición

■ Los síndromes depresivos implican un trastorno afectivo

característico, retraso y constricción de procesos de
pensamiento, espontaneidad lenta y reducida de la
conducta, relaciones sociales empobrecidas y cambios
fisiológicos que resultan aumentados por preocupación
hipocondríaca.
Afecto

■ Descenso en el estado de ánimo.

■ Discurso enfocado en la angustia, miedo, culpa o anhelo.
■ Sin interés por la vida.
■ Grandes cantidades de ansiedad.
■ Puede verse apático y retraído.
■ Despersonalización.
■ Enojo.
Pensamiento.
■ Preocupación por sí misma.
■ Lamentos constantes.
■ Fijación en el pasado.
■ Pensamientos estereotipados.
■ Simbolización concreta.
■ Dificultad para recordar cosas buenas.
■ Procesos cognoscitivos deformados.
■ Pensamiento lento.
Conducta

■ Lentitud característica.
■ Puede parecer agitado y superactivo.
■ Retraimiento.
■ Actividades pasivas.
■ Socialmente aislado.
Síntomas físicos.

■ Preocupación por su cuerpo y su salud.

■ Hipocondriasis.
■ Cambios reales en el funcionamiento.
■ Síntomas con significado simbólico.
Relaciones sociales

■ Anhela el cariño pero no corresponde.

■ Enajenación de compañeros.
■ Temor al rechazo.
■ Subordinación de los propios intereses a los de los demás.
■ Esconde sentimientos negativos.
■ Hostilidad y agresión pasivas.
Tipos

■ Psicótica

■ Neurótica

■ Duelo
Factores precipitantes

■ Exógenos.

■ Endógenos.
Factores específicos

■ Pérdida.

■ Amenazas al amor propio y a la confianza.

■ Éxito.
Patrones psicodinámicos
■ Identificación e introyección.
■ Enojo.
■ Aislamiento y negación.
■ Manía.
■ Proyección.
■ Masoquismo.
Suicidio

■ Debe explorarse.
■ Permite entender la dinámica interna.
a) Motivos
b) Estructuras
Dinámica del desarrollo

■ Familia con historial de depresión.

■ Altas aspiraciones.
■ Imagen mediocre de sí mismo.
■ Suele existir una pérdida importante en la infancia.
■ Esperanzas e ilusiones de los padres.
■ Cariño ligado al éxito.
■ No sabe lidiar con la frustración.
■ Dependencia real de los otros vista como negativa.
■ Delega su omnipotencia a la madre.
■ La separación de la madre es vista como una amenaza
real.
■ Teme que su necesidad de la madre termine destruyéndola.
■ Necesidad de personas que lo protejan.
■ Internalización después de la pérdida.
■ Superyó punitivo y sadista.
Entrevista

■ Busca que el terapeuta cuide de él.

■ Es pesimista acerca del resultado del tratamiento.

■ Es pasivo.
Inicio
■ No suele ir solo.
■ El acompañante habla como si estuviera incapacitado.
■ Toma el papel de niño indefenso.
■ Datos importantes a partir de terceros.
■ Si va solo, su imagen representa la depresión.
■ Retórico.
■ La entrevista será lenta.
■ Desea expresar su malestar.
■ No establece relación emocional.
Exploración
■ Motivar a hablar a partir de la aceptación.
■ Si hay llanto explorar los motivos.
■ Explorar la sintomatología física.
■ Tranquilizar acerca de la sintomatología física.
■ Trata de esconder su agresión.
■ Tener cuidado en como se abordan los temas de culpa.
■ “Historia paralela”.
■ Trata de disimular sus “debilidades”.
■ Explorar ideas suicidas.
■ Ayudar a expresar las emociones y el manejo que les debe
dar.
■ Se investiga:
a) El hecho.
b) Significado del suicidio.
Tipos de tratamiento del paciente depresivo

■ Terapéutica de soporte.
a) Psicoterapia
b) Médica

■ Exploración psicodinámica.
Reacción terapéutica negativa.
Entrevista de la familia
■ Emociones ante el paciente.

■ Rol dentro de la problemática del paciente.

■ Asumir el rol de yo sano.

■ Tiende a dificultar el tratamiento ante los síntomas de

mejora.
Transferencia

■ Relación de adhesión y dependencia.

■ Adular al terapeuta para obtener su afecto.
■ Provoca que se le “quiera” ayudar.
■ Necesita algo, asume que no lo tendrá y se enoja.
■ Cuando obtiene lo que quiere se siente culpable.
■ Sus tendencias masoquistas suelen provocar agresión del
terapeuta.
Contratransferencia

■ Depresión empática.
■ Omnipotencia complementaria.
■ Estilo paternalista o protector.
■ Sentimientos de culpa y enojo.
■ Desamparo ante las exigencias abrumadoras del paciente.
■ Aburrimiento.
EL PACIENTE PARANOIDE
■ Personalidad con rasgos como la suspicacia, la ausencia de
sentido del humor o la grandiosidad,
■ La esencia real de este tipo de carácter consiste en la lucha
cotidiana por ignorar las propias cualidades negativas,
renegando de ellas y proyectándolas en el exterior.
■ Por la vía de la proyección, aquello que está en uno mismo y
que se rechaza pasa a ser vivido como una amenaza
externa.
■ Puede presentarse con una intensidad leve, moderada o
grave, desde lo normal hasta lo psicótico.

■ La personalidad paranoide puede ser perfectamente

funcional.

■ Puede llegar a casos extremos en la psicosis.

Rasgos de carácter

■ Suspicacia

■ Resentimiento crónico.

■ Justicia y normas.
■ Grandiosidad.

■ Vergüenza.

■ Envidia y celos.

■ Depresión y masoquismo.
Teoría clásica
■ El conflicto básico se remite a sentimientos homosexuales
reprimidos.

■ El proceso es: negación, formación reactiva y proyección.

■ Los celos se remiten a la propia homosexualidad

inconsciente.
■ Parejas atractivas para atraer la atención del mismo sexo.

■ Se enamora de él mismo visto en otra persona.

■ Esto genera agresión hacia el objeto en el que se proyecta.

Mecanismos de Defensa
■ Negación (primitiva).

■ Formación Reactiva.

■ Proyección.
a) Enojo
b) Amor
c) Superyó
Síndromes Paranoides

■ Hipocondría.

■ Psicosis paranoides.
Delirios
■ Interpretación errónea fija de la realidad, basada en los
mecanismos de defensa.
a) Persecución
b) Grandeza
c) Erotomanía
d) Somático
e) Celos
Desarrollo.
■ Dificultad para establecer una relación de confianza con la
madre.
■ Al sentir el rechazo se vuelca hacia el padre.
■ Deseos homosexuales pasivos/temores edipales.
■ Ataques parentales sadistas.
■ Se somete para escapar al ataque.
■ Desarrollan sentimientos de enojo y odio.
■ Las experiencias emocionales conducen a la humillación y
rechazo.
■ Madre exageradamente dominante y seductora.
■ Madre con sentimientos de grandeza.
■ Se identifica con el progenitor omnipotente.
■ Es tratado como si fuera excepcional y superdotado.
■ El fracaso es por culpa de los demás.
■ Falta de apreciación de los derechos de los demás.
■ Se desarrolla en la adolescencia.
Factores precipitantes.

a) Pérdida

b) Sometimiento real o imaginario.

Entrevista
■ Enojo y silencio.

■ “Mirada fija paranoide”.

■ Paciente obstructivo.

■ Negación

■ Desconfianza. .

■ Demandas de actividad.
Alianza terapéutica
■ Enfrentamiento con el delirio.
a) Se entiende, no se racionaliza

b) No importa que es real y que no.

■ Paciente como participante activo en el tratamiento.

■ Franqueza y consistencia.
Actitud en la entrevista
■ Ansiedad.

■ Paciencia.

■ Evitar el humor.

■ Tranquilidad inapropiada.

■ No interpretar hasta que exista la alianza terapéutica.

Transferencia

■ Sobreestimación fantasiosa del terapeuta.

Paciente homicida.

■ Hombres entre 20 y 40 años.

■ Similar a la apreciación del riesgo suicida.

■ El paciente que amenaza al terapeuta lo hace por miedo.

 EL PACIENTE
ESQUIZOFRÉNICO
Características
■ El síndrome de la esquizofrenia es variado en su
psicodinámica, etiología y curso clínico.

■ Es un grupo de entidades clínicas.

■ Comprende patrones de conducta, relaciones

interpersonales, procesos mentales subjetivos o regulación
fisiológica.
■ Retraimiento social extremo.

■ Despersonalización.

■ Sentimiento de estar controlado por fuerzas externas.

■ Anorexia pronunciada.

■ Pérdida grave de peso.

Características de los trastornos
psicóticos.
■ Delirios

■ Alucinaciones

■ Pensamiento desorganizado

■ Comportamiento motor desorganizado

■ Síntomas negativos
Trastornos del afecto
■ Trastorno en la regulación y expresión del afecto y emoción.

■ Experiencia emocional disminuida, aplanada o embotada.

■ Sentimientos cordiales son esporádicos e inseguros.

■ Afecto dirigido hacia un objeto poco usual.

■ Goza de la soledad.
■ Anhedonia

■ Los placeres se siente fuera de alcance.

■ Sensación de “representar un papel” en la vida.

■ Aislamiento emocional como defensa a situaciones

perturbadoras.

■ Sentimientos inapropiados al contenido del pensamiento.

Trastornos del pensamiento
■ Dificultad en organizar sus pensamientos de acuerdo a las
normas de la lógica y la realidad.

■ Ideas confusas y desconcertantes.

■ Dificultad en el aspecto simbólico del lenguaje.

■ Palabras fuer de contexto.

■ Tendencia a la fantasía.
Trastornos de la conducta

■ Carecen de motivación e iniciativa.

■ Negativismo.

■ Conducta desorganizada e inapropiada.

Trastornos en las relaciones
interpersonales
■ Dificultad en relacionarse con otros.

■ Desórdenes de comunicación desde la familia.

■ Reacciones emocionales para con los demás que son

simultáneas y contradictorias.
Síntomas y ganancias secundarios
■ Alucinaciones, ilusiones, ideas delirantes y conducta
extravagante son derivados de trastornos primarios en el
pensamiento y afecto.

■ Permiten externalizar los conflictos.

■ Algunos pacientes pretenden tener control conciente de sus

síntomas psicóticos.
Conflictos centrales
■ Problema de la entidad personal.

■ Dependencia.

■ Afirmación y agresión.

■ Diferencia en la forma en que ve y piensa las cosas.

Desorganización como defensa
■ Comienza a responder una pregunta pero luego deja el
tema.

■ Se manifiesta desde el inicio de la entrevista.

■ Se debe asistir activamente al paciente a definir problemas

y centrarse en ellos.

■ Ayudar al paciente a buscar el significado detrás de su

discurso.
 EL PACIENTE
ESQUIZOFRÉNICO