Evaluación del niño con

infecciones recurrentes

Dra. M. Angélica Marinovic M.

Unidad de Inmunología
HCSBA- Universidad de Chile
 Un niño normal < 2 años
puede tener hasta:

- 6 infecciones del tracto respiratorio al

año

- 4 OMA / año
- 4 Infecciones GI
Son infecciones bien manejadas
 Evaluación del niño con
infecciones recurrentes

• Del total de pacientes con infecciones

recurrentes:
- 50 % son normales
- 30 % son alérgicos
- 10 % patología crónica sin trastorno
inmunológico:
 Causas locales de infeciones
recurrentes
• Piel quemaduras, eczema
• Infecciones Fibrosis quística,
respiratorias: Displasia broncopulmonar
Asma bronquial
Fístulas, Malformaciones
Cuerpos extraños
• Oidos Adenoides
• ITU RVU, Malformaciones
 Evaluación del niño con
infecciones recurrentes

• Solo un 10% tiene una Inmunodeficiencia

Primaria ( IDP )
Relación H : M = 5 : 1 en niños
Hereditarias
 IDP
• Asociadas a defecto en un solo gen
• Poligénicas
• Interacciones de características
genéticamente determinadas con stress del
medio ambiente o infeccioso.
 Inmunodeficiencias
• Deficiencias • Deficiencias
Celulares Especificas

• Deficiencias • Deficiencias
Humorales Inespecificas

CUALITATIVAS CUANTITIATIVAS
 Inmunodeficiencias
• CELULARES • CELULARES
ESPECIFICAS INESPECIFICAS
– Linfocitos T, CD4, – Monocitos/Macrofagos
CD8 – Neutrofilos
• HUMORALES HUMORALES
• ESPECIFICAS INESPECIFICAS
– Linfocitos B, – Complemento
anticuerpos
CUALITATIVAS CUANTITIATIVAS
 Incidencia IDP
• General 1:10000 - 1:2000
• Deficiencia selectiva IgA 1:300 – 1:700
• IDCV 1:75000
• EGC 1:200000
• SCID 1:50000- 1:10000
 Clasificación general de
Inmunodeficiencias primarias
IUIS 1999
1) Inmunodeficiencias Combinadas (LT y LB)
2) Deficiencias predominantemente de
Anticuerpos
3) Deficiencia de Complemento
4) Defecto de Fagocitos
5) Otras IDP
6) Inmunodeficiencias asociadas a trastornos
linfoproliferativos
7) Inmunodeficiencias asociadas a o secundarias a otras
enfermedades congénitas o hereditarias
 10 Signos de alerta

• 1) 6 o más otitis al año

• 2) 2 o más sinusitis severas al año
• 3) 2 o más meses con ATB con escasa
respuesta
• 4) 2 o más neumonias al año
• 5) detención de curva pondoestatural
• 6) infecciones cutáneas profundas o
abscesos en órganos
 10 Signos de alerta
• 7) Candidiasis oral o cutánea persistente
después del año
• 8) necesidad de ATB EV
• 9) 2 o más infecciones graves: meningitis,
osteomielitis,celulitis o sepsis
• 10) historia familiar de
Inmunodeficiencias Primaria
 Historia Clínica
• Antecedentes de prematurez
• Antecedentes familiares de niño fallecido
precozmente de causa desconocida
• Antecedentes de infecciones severas,
infecciones recurrentes, sin intervalo
libre de enfermedad
• Edad de inicio
• Tipo de gérmen
 Historia Clínica
• Antecedentes de alergia
• Antecedentes de drogas
• Reacciones adversas a vacunas
• Antecedentes de Autoinmunidad
• Factores de riesgo padres
• Antecedentes de rash cutáneo primeros
meses de vida
 Exámen físico
• Retardo pondoestatural
• Ausencia de tejido linfoide
• Ausencia de Cicatriz BCG
• hepatoesplenomegalia y adenopatías difusas
• rash cutáneo
• conjuntivitis purulenta
• tímpanos con cicatrizes
• nariz con costras y rinitis purulenta
• boca: candidiasis, periodontitis
Cuando sospechar Deficiencias
de Anticuerpos
• Inicio después de los 6 meses
• Infecciones por bacterias piógenas
encapsuladas:Neumococo,Streptococo n.
Haemophylus i.
• Infecciones sinopulmonares recurrentes,
meningitis, osteomielitis, sepsis, artritis.
• Infecciones invasivas por enterovirus
• Giardiasis recurrente
Cuando sospechar Deficiencias
de Anticuerpos
• Reacciones adversas a vacunas: polio
• Ausencia de inmunidad protectora frente
a infecciones virales y vacunas
• Secuelas de infecciones crónicas:
bronquiectasias, hipocratismo
• Ausencia de tejido linfoide
 Cuando sospechar ID Celular
• Inicio precoz de infecciones desde el nacimiento
• Retardo pondoestatural
• Infecciones recurrentes con gérmenes
oportunistas , virus, hongos ,protozoos y
Mycobacterias
• Candidiasis recurrente
• Diarrea crónica, malabsorción
• Rash cutáneo generalizado
Algorra
 Cuando sospechar ID Celular
• Reacciones adversas a vacunas
• Antecedentes de hipocalcemia,
cardiopatía, alteraciones faciales,
esqueléticas
INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS
T-B-NK- AR
Disgenesia Reticular

T-B-NK+ AR
Def. RAG1/RAG2
T-B+NK-
Def. Cadena c de citoquinas X
Def. jak3 AR
Def de Metabolismo de Purinas
Def. ADA y PNP AR
Def. promotores de MHC II AR
Def. de MHC I AR
TAP 1/Tap2 AR
Def. Zap70 AR
Def. CD3 AR
 Inmunodeficiencias
Combinadas Severas
• Síndrome fatal de causas genéticas diversas
• Se caracterizan por deficiencia severa de la
función de Lt y LB y en ocasiones de
células NK
 Inmunodeficiencias
Combinadas Severas
• Comienzo temprano
• Diarrea persistente
• Retraso pondoestatural
• Eritrodermia
• Neumonias recurrentes
• Otitis recurrentes
• Sepsis recurrentes
• Infecciones cutáneas
INMUNODEFICIENCIA
COMBINADA SEVERA
DEFICIENCIA DE ADENOSIN DEAMINASA
RAG1 / RAG 2
 Cuando sospechar Defecto de
Fagocitos
• Infecciones invasivas o abscesos por
Staphylococo , gérmenes Gram negativos
(Pseudomonas), Candida, Aspergillus
• Retardo en caída del cordón umbilical
• Leucocitosis, VHS elevada
• Ulceraciones, lesiones necróticas
• abscesos fríos, granulomas
• gingivitis , periodontitis, linfadenitis recurrente
 Cuando sospechar Deficiencia
de Complemento
• Infecciones recurrentes por bacterias piógenas (
Strepto neumoniae, Haemophylus,Neisseria
gonorrheae y meningitidis)
• Sepsis,meningitis,artritis,osteomielitis
• Infecciones sinopulmonares recurrentes
• Enfermedades autoinmunes: LES, DM,SS
• Glomerulonefritis
• Angioedema no alérgico
 Exámenes de Laboratorio
Screening inicial Avanzado
RI humoral

- EFP - Linfocitos CD19

- Cuantificación Igs séricas - Acs específicos
- Isohemaglutininas - Subclases de
IgG
 Exámenes de Laboratorio
Screening inicial Avanzado
RI Celular

-Hgma completo - Subpoblaciones LT

-Test de HSR :PPD, ( CD3, CD4, CD8)
Multitest - Linfoproliferación
- Rx tórax - Otros: ligando CD 40
- VIH IL, Rcp IL,enzimas.
 Exámenes de Laboratorio
Screening inicial Avanzado
Sistema Fagocítico

Hgma con recto granulocitos - Mielograma

morfología granulocitos y - Nitroblue de tetrazolio
plaquetas - Quimiotáxis
- Fagocitosis y Killing
- Moléculas de Adhesión
Test de Dihidrorodamina
 Exámenes de Laboratorio
Screening inicial Avanzado
Sistema del Complemento

- CH 50 - Componentes
- C3, C4 individuales
- Vía alterna
 Caso clínico #1
• A.V.R. 11 años
• Antecedentes de:
- RNT AEG
- 3 hermanos mayores sanos
- 1año 11 meses : absceso cadera bilateral
- 2 años :sepsis a gérmen desconocido
- 9 años 10 meses : neumonia ambulatoria
- 10 años 6 meses. Adenoflegmón inguinal
izq.
 Caso clínico #1
• Exámen físico:
- talla baja
- cicatrizes de abscesos en cresta ilíaca y
región perianal
- hipocratismo digital
- rinorrea mucopurulenta
- caries ++++
- pulmones : roncus bilaterales
- higado palpable 3 cms BRC
 Caso clínico #1
• Exámenes:
- Hemograma : normal
- Igs : pendientes
- CH 50 : 156 UH/ml (117-211)
- C 3 : 207 mg /dl
- Quimiotáxis y fagocitosis : normal
- TA elevadas (2 veces) Y FA : 1190 U/ml
- EFP : hipogamaglobulinemia severa
 Caso clínico #1
• Exámenes:
- Hemograma : normal
- Igs : pendientes
- CH 50 : 156 UH/ml (117-211)
- C 3 : 207 mg /dl
- Quimiotáxis y fagocitosis : normal
- TA elevadas (2 veces) Y FA : 1190 U/ml
- EFP : hipogamaglobulinemia severa
 Caso clínico # 1
• Cuantificaión de Igs :
- Ig G : 18 mg /dl ( 857 -1850 )
- Ig A : 6 mg/dl (46 - 519)
- Ig M : 357 mg /dl (49 -235 )
- Ig E : 2 UI/ml ( 0 - 100)

Diagnóstico :1) Síndrome de Hiper Ig M

2) Síndrome colestásico
Biopsia hepática : compatible con colangitis
esclesrosante
 Caso clínico # 2
• C. A. M 7 años
• Antecedentes de:
RNT AEG , hermanos sanos
infecciones recurrentes desde los 2 años 7
meses:
- 3 neumonias bacterianas
- 1 artritis séptica cadera
- meningitis neumocócica
- OMA y sinusitis recurrente
 Caso clínico # 2
• Exámen físico:
Eutrófico
rinorrea mucopurulenta
otoscopía : tímpanos opácos
pulmones: roncus bilaterales

• Exámenes de laboratorio
Hemograma : normal
Ig G : 190 mg /dl ( 857 -1850)
Ig A : 0 mg/dl (47 -520)
Ig M : 10 mg/dl (50 -235)
 Caso clínico #2

• Subpoblaciones Linfocitarias por

Citometría de Flujo:
• LTCD3: N LT CD4: N
• LB CD 19 : ausentes

• Diagnóstico : Agamaglobulinemia
ligada aX
 Caso clínico # 3
• S.P.T. 2 años 7 meses
• Enviado de Otorrino por antecedntes de:
- OMA recurrente desde los 4 meses
- BRN recurrente
- rinitis purulenta permanente
• Antecedentes familiares (-)
• Exámen físico:
Eutrófico
rinorrea mucopurulenta
otoscopía: ambos tímpanos perforados ,con
otorrea purulenta
 Caso clínico #3
• Hemograma con leucocitosis
• Ig G : 618 mg /dl ( 800- 2045)
• Ig M :78 mg/dl (47 -2325)
• Ig A : 28 Mg/dl (46 -255)
• Ig E : 16 UI/ml
• Acs antineumococo: niveles bajos en más
del 50% de los serotipos estudiados
• Diagnóstico: Déficit de Anticuerpos
específicos anti neumococo.
 Caso clínico # 4
• C.C.M. 7 años 5 meses
• Antecedentes de:
- OMA y sinusitis recurrente desde los 2
años
- meningitis meningocócica a los 7 años
- neunonia VRS
- CH 50 : < 10 UH/ml
-C3 : < 5 mg/dl
-C4 : normal
 Caso clínico # 4
• Historia de 2 semanas de orinas espumosas y
hematuria
• Sedimento de orina : GR incontables
cilindros granulosos gruesos
• VHS : 126 /mm3
• Uro : (-)
• Biopsia renal : Glomerulonefritis
mesangiocapilar
• Diagnóstico : 1) Déficit de C 3
2) GNF mesangiocapilar
 Caso # 5
• AA
• Sexo masculino
• 25 años
• Sin antecedentes mórbidos familiares
• Derivado de Infectología en dicenmbre 2002 con
los siguientes diagnósticos:
• - Beta talasemia menor diagnosticada en
preíodo RN
• - Síndrome del Cilio inmóvil
• - Bronquiectasias secundarias
• - Lobectomía izquierda
• - Vitiligo
• -Inmunodeficiencia Combinada
 Historia

• Antecedentes de neumonias, otitis y sinusitis

recurrentes desde los 2 años de edad.
• Bronquiectasias secundarias: Lobectomía
izq.
• Micosis cutáneas recurrentes
• Onicomicosis
• Verrugas rebeldes a tratamiento
 Exámen físico
• Aspecto de hipogonadismo
• Sobrepeso
• Palidez de piel y mucosas
• Placas eritematodescamativas con bordes
irregulares en dorso
• Cicatriz lobectomía izq.
• Ex. Pulmonar:
• MP dismunido HT izq, espiración prolongada
• sibilancias difusas y roncus.
 Exámen físico
• Verrugas gigantes múltiples manos
 Exámenes
• Hemograma:
• Hto 31 % Hb . 9,5 VCM. 90
• VHsS 15
• 2800 leucocitos fórmula normal.
• Cuantificación Inmunoglobulinas:
• Ig G: 430 mg/dl ( 858- 1855)
• IgA : 11 mg/dl ( 47- 520)
• Ig M: 20 mg/dl ( 50- 238)
 Exámenes
• Perfil bioquímico: normal
• Subpoblaciones Linfocitarias por citometría
Flujo:
• LT CD3 : 845 normal
• LT CD4: 270 ( 300- 640)
• LT CD8: normal
 Diagnóstico
• Inmunodeficiencia Común Variable
• Sd. Anémico
• Beta Talasemia Menor ?
• Bronquiectasias
• Sd. Cilio Inmóvil?
• Vitiligo
• Tinea corporis
• Obs Hipogonadismo
 Tratamiento
• Gamaglobulina EV 400 mg/ kg mensual
• Septrín Forte 1 día por medio
• Fluconazol
• IC Endocrinología :
evaluar Hipogonadismo
reevaluar Sd. Cilio inmóvil
 Evolución
• No se logra conseguir IgIV en forma
permanente sólo se le administra
eporádicamente cada vez que se hospitaliza

Aparecen lesiones papulares solevantadas

violáceas brillantes en antebrazo izq, no
dolorosas ni pruriginosas.
Se solicita biopsia cutánea
• Biopsia:
• lesión inflamatoria granulomatosa
sugerente de infección por Mycobacterias.
• Ziehl Nielsen: negativo

• Se inicia tto empírico para TBC

 Evolución
• Después de 2 meses de tto anti TBC no nota
mejoría, incluso aumentan las lesiones.
• Se decide suspender el tto.
• Se toma nueva biopsia con cultivo:
• infección por mycobacterium kansasi.
• Se inicia tto: Ciprofloxacino y Claritromicia
 Evolución
• Se hospitaliza por crísis hemolítica
• Hto: 9%
• Test Coombs directo: positivo
• Eco abdominal: esplenomegalia leve
• Se inicia Tto: Prednisona 40mg/kg
• Con buena y rápida respuesta.
• Dg. Anemia Hemolítica Autoinmune
 Diagnósticos finales
• Inmunodeficiencia Común Variable
• Anemia hemolítica Autoinmune
• Bronquiectasias secundarias
• Lobectomía izq.
• Infección cutánea por mycobacterium
atípico
• Vitiligo
• Verrugas rebeldes a tratamiento