La historia clínica constituye un expediente esencial para

los seres humanos, es una herramienta importante que

ayuda a obtener información sobre el estado de salud de las
personas.
Es el registro de evolución cronológica del estado de salud
de las personas, indispensablemente en el ejercicio
profesional de la medicina.
Resaltar la importancia y utilidad de la
historia clínica.
Objetivo
general
 Dar a conocer la historia clínica
Dar a conocer las características de la historia
clínica
Dar a conocer sus precauciones
La Historia Clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atención. Dicho documento
únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos
por la ley.
 Resolución 1995 de 1999:
Considera que:

NORMAS
Recoge los datos de un paciente
Clara y precisa, ya que se servirá al
profesional que elabora y a los demás que la
utilicen.
Completa y realizada metódicamente.
Realizada sistemáticamente sin caer en
abstracciones que impidan ver la realidad.
Con el consentimiento del enfermo
 Hoja de ingreso
 Hoja clínica propiamente dicha
 Hoja de evolución
 Hoja de tratamiento o indicaciones
 Hoja de enfermería
 Hoja de consentimiento
 La hoja de grafica
 La hoja de epicrisis y/o alta voluntaria

En conjunto, esta documentación también se denomina expediente

medico.
NO TOME UNA HISTORIA CLÍNICA
SOLO POR EL NUMERO DE
HABITACIÓN Y CAMA.

NO REPITA INFORMACIÓN.

NUNCA ANOTE QUE SE HA
INFORMADO DE CIERTO HECHO, SI
EN REALIDAD SOLO SE HA
MENCIONADO.

 HAGA REFERENCIA A LA ESCASEZ DE

PERSONAL.
NO MENCIONE QUE SE HA
REDACTADO UN INFORME DE
INCIDENTES.

NO INTENTE EXPLICAR UN ERROR NI

UTILICE PALABRAS COMO:
“ACCIDENTALMENTE O DE ALGUNA MANERA”
NO ALTERE LOS REGISTRO CLÍNICOS
PARA OCULTAR UN ERROR.

NO CRITIQUE EN LA HISTORIA

CLÍNICA A OTROS PROFESIONALES DE
LA SALUD.
NO REGISTRE EN ELLA DIFICULTADES
ADMINISTRATIVAS.

NO ETIQUETE EL COMPORTAMIENTO

DE UN PACIENTE.
Podrán acceder a la información contenida en la
historia clínica, en los términos previstos en la Ley:
 El usuario.
 El Equipo de Salud.
 Las autoridades judiciales y de Salud en los casos
previstos en la Ley.
 Las demás personas determinadas en la ley.
La historia clínica es un documento con carácter ético y
legal, fundamental para dejar un registro unificado de las
actividades en salud realizadas a un paciente.
En la historia clínica se ve reflejada la relación medico-
paciente o relación del equipo de salud con el paciente,
incluyendo la familia.
Conclusiones
 www.slideshare.net/ECONOMIASANITARIA/historia-
clnica-documento-medico-legal
 http://www.redipd.es/actividades/seminarios_2008/com
mon/ponencia3_250208.pdf
 https://es.slideshare.net/jfg7max/marco-legal-de-la-
historia-clinica-y-registros-clinicos-del-cuidado
 http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf