NEUMONÍA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD
CLASE MODELO
CASO CLÍNICO
• PACIENTE VARÓN DE 30 AÑOS, TRABAJADOR DE MIBANCO;
CON TOS PERSISTENTE , DOLOR PLEURÍTICO EN BASE DE
HTD Y FIEBRE DE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN. ACUDE A SERVICIO
DE EMERGENCIA POR AGREGARSE DECAIMIENTO E
HIPOREXIA.
• AP: NIEGA PATOLOGIAS CRÓNICAS CONOCIDAS.
• AL EX. FÍSICO: REG,REN,LOTEP,VENTILA ESPONT, FEBRIL.
• PA: 90/60 FC: 98x’ FR: 24 x’ SaTO2: 96%
• AP. RESP: CREPITANTES EN BASE DE HTD.
• AP. CV: RC/TAQUICARDICOS.
DEFINICIÓN
• Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): Se define como la infección
del parénquima pulmonar, provocada por una gran variedad de
microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan
la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacio alveolares

Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B.,

B.S., Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:543-551February 6, 2014
EPIDEMIOLOGÍA
• Más frecuente en varones, en los extremos de la vida, en invierno y
en presencia de diversos factores de riesgo, entre ellos, consumo de
alcohol y tabaco, malnutrición, uremia o EPOC.

• El número de ingresos aumenta con la edad (1,29 por 1.000 en

pacientes de 18 a 39 años frente al 13,21 por 1.000 en aquellos de 55
o más años).

• Entre un 1,2 y un 10% de pacientes hospitalizados por NAC precisan

ingreso a UCI.
MORTALIDAD
• Puede oscilar del 1 al 5% en pacientes ambulatorios al 5.7 y 14% en
pacientes hospitalizados y del 34 al 50% en aquellos ingresados en
UCI, especialmente en los pacientes que necesitan ventilación
asistida.

• La mortalidad a medio y largo plazo es elevada, con cifras del 8% a

los 90 días, 21% al año y 36% a los 5 años.
ETIOLOGÍA
• Un gran número de casos el patógeno causal es desconocido.

• El más frecuente: S. pneumoniae.

• La frecuencia del hallazgo de Mycoplasma pneumoniae puede depender de si

el estudio se ha efectuado o no en años epidémicos.

• En UCI, son frecuentes S. aureus, Legionella spp. Y Neumococo resistente.

• Los BEGN, Chlamydophila psittaci y Coxiella burnetii son causas poco

comunes de NAC.
ETIOLOGÍA
• M. pneumoniae, Legionella spp. y BEGN son menos frecuentes en la
población añosa. Por el contrario, Haemophilus influenzae y los episodios de
neumonía adquiridos por aspiración se han descrito con mayor frecuencia en
esta población.

• H. influenzae y Moxarella catarrhalis, así como las bacteriemias por

neumococo son más frecuentes en pacientes con EPOC. En estudios
españoles, se ha descrito tanto una distribución etiológica similar a la de la
población en general, como un aumento de infecciones causadas por S.
pneumoniae, enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa e infecciones mixtas.
 ETIOLOGÍA

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

Guía de Practica Clinica; CENETEC; Prevención, Diagnositco y
Tratamiento de la NAC en adultos; Nov 2009
MECANISMOS PROTECTORES
PATOGENIA
 Los mecanismos de transmisión identificados son
1. Aspiración de microorganismos de bucofaringe
2. Inhalación de aerosoles infecciosos
3. Hematógena
4. Inoculación directa o por contigüidad

R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72,
Suplemento 1, 2013
PATOGENIA

Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B.,

B.S., Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:543-551February 6, 2014
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• NAC es inespecífica y su diagnóstico se basa en un conjunto de signos y
síntomas relacionadas con una infección de vías respiratorias bajas y
afectación del estado general, incluyendo fiebre (>38 °C), tos, expectoración,
dolor torácico, disnea o taquipnea, y signos de consolidación pulmonar.

• En los ancianos, no es infrecuente la ausencia de fiebre y la aparición de

confusión y empeoramiento de enfermedades subyacentes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aumento
vibraciones
Fiebre vocales,
fremito

Disnea Escalofríos

Disminución Sx Pleuro- Submate o

NAC Amplexión Pulmonar Mate

Dolor
Diaforesis
pleurítico

Abolición o
Disminución
Tos murmullo

Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B.,

B.S., Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:543-551February 6, 2014
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• La NAC causada por L. pneumophila es más común en pacientes jóvenes,
fumadores, sin comorbilidades asociadas y que presenten síntomas de
diarrea, signos de infección grave y afectación neurológica. La hiponatremia,
hipofosfatemia y hematuria también se han relacionado con este
microorganismo.

• La NAC causada por M. pneumoniae es más frecuente en pacientes jóvenes,

siendo menos habitual la afectación multisistémica y más común que los
pacientes hayan sido tratados con antibióticos antes del diagnóstico de NAC.

• Las neumonías víricas están descritas con elevada frecuencia en pacientes

con fallo cardiaco congestivo.
DIAGNÓSTICO
Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B.,
B.S., Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:543-551February 6, 2014
DIAGNÓSTICO

Guía de Practica Clinica; CENETEC; Prevención, Diagnositco y Tratamiento de la

Neumonía adquirida en la comunidad en adultos; Nov 2009
 Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus
características morfológicas en la radiografía:

1. Neumonías alveolares.
2. Bronconeumonías.
3. Neumonías intersticiales.

DIAGNÓSTICO R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72,
Suplemento 1, 2013
 Lobar: Condensación homogénea no
segmentaria con broncograma aéreo
• S. pneumoniae
• Klebsiella
• Gram negativos
• Legionella
• H. influenzae

DIAGNÓSTICO

R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72,
Suplemento 1, 2013
Bronconeumonía: Condensación en pequeños
focos bronconeumónicos múltiples, que
afectan principalmente los lóbulos inferiores
• S. aureus
• H. influenzae
• Pseudomonas

R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72,
Suplemento 1, 2013
 Intersticial: Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen
radiográfica de tipo reticular o nodular, que afecta predominantemente zonas
peribroncovasculares e hiliares.

• Virus
• Micoplasma

DIAGNÓSTICO
R Báez-Saldaña, et al; Neumonía adquirida en la comunidad; Neumol Cir Torax, Vol. 72,
Suplemento 1, 2013
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
• Marcador a las 72 horas:

• Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl

• Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml

• Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán
complicaciones .

Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor of severity in

community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25
EVALUACIÓN INICIAL Y
ESCALAS PRONÓSTICAS
• Las escalas pronósticas más conocidas y útiles son el Pneumonia Severity
Index (PSI) y el CURB-65
EVALUACIÓN INICIAL Y
ESCALAS PRONÓSTICAS
AMBULATORIO
Previamente sano y sin uso de antibióticos en 3 meses previos:

• Macrólido [E-1]
• (Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs)
• Doxiciclina [E-III]
• (Doxiciclina 100mg VO c/12hrs)

Comorbilidades ó uso de antibióticos en 3 meses previos:

• Quinolona [E-I]
• (Moxifloxacino 400mg VO c/24hrs; Levofloxacino 750mg VO c/24hrs)
• B-lactámico + macrólido [E-I]
• (Amoxicilina 1gr VO c/8hrs; Ceftriaxona 1-2gr IV c/24hrs; Cefuroxima 500mg VO c/12hrs)
• (Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

HOSPITALARIO (NO UCI)

Fluoroquinolona [E-I]
(Moxifloxacino 400mg VO c/24hrs; Levofloxacino 750mg VO/IV c/24hrs)

B-lactámico + macrólido [E-III]

(cefotaxima 1-2gr IV c/8hrs, ceftriaxona 1-2gr IV c/24hrs, ampicilina 1-2gr IV c/4-
6hrs)
(Claritromicina 500mg VO c/12hrs; Azitromicina 250mg VO c/24hrs o 500mg IV
c/24hrs)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

HOSPITALARIO (UCI)

B-lactámico + azitromicina [E-II] ó levofloxacino [E-I]

(cefotaxima 1-2gr IV c/8hrs, ceftriaxona 1-2gr IV c/24hrs, ampicilina/sulbactam
2gr IV c/8hrs)
(Azitromicina 250mg VO c/24hrs o 500mg IV c/24hrs)
(Levofloxacino 750mg VO/IV c/24hrs)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

HOSPITALARIO (UCI + PSEUDOMONA)
B-lactámico (antineumocóco/antipseudomona) + ciprofloxacino o levofloxacino
(Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs)
(Imipenem 500mg IV c/6hrs, Meropenem 1gr IV c/8hrs)
(Ciprofloxacino 400mg IV c/12hrs, Levofloxacino 750mg IV c/24hrs)
• B-lactámico + aminoglucósido + azitromicina
• (Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs)
• (Amikacina 15mg/kg al dia)
• (Azitromicina 250mg VO c/24hrs o 500mg IV c/24hrs)
• B-lactámico + aminoglucósido + quinolona
• (Piperacilina+Tazobactam 4.5gr IV c/6hrs, Cefepime 1-2gr IV c/12hrs)
• (Amikacina 15mg/kg al dia)
• (Ciprofloxacino 400mg IV c/12hrs, Levofloxacino 750mg IV c/24hrs)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

HOSPITALARIO (UCI + S. AUREUS)

Añadir Vancomicina ó Linezolid

(Linezolid 600mg IV c/12hrs)
(Vancomicina 1gr IV c/12hrs)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)
Guía de Practica Clinica; CENETEC; Prevención, Diagnositco y Tratamiento de la
Neumonía adquirida en la comunidad en adultos; Nov 2009
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011)
MODALIDAD RECOMENDACIÓN
MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia
neumocócica.

Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de

neumonía
ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía .
Fase aguda de NAC grave (Reducción Mortalidad 47%)
GLITAZONAS No recomendadas.
ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía.
Fase aguda de NAC grave (Reducción Mortalidad 37%)
OTROS AINES No recomendados.
CORTICO - Se necesitan estudios adicionales.
ESTEROIDES

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011)
V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.
Journal of Infection (2011)
 • Uso de Esteroides (Ventajas)

• Reducción de los días de EIH.

• Resolución más rápida de los síntomas clínicos.

• Menor necesidad de ventilación mecánica.

Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community acquired pneumonia: a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011.
Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of community acquired pneumonia: a randomized
  Uso de esteroides (Desventajas):

 Sin mayor beneficio.

 Más complicaciones.

 Mayor necesidad de nuevos antibióticos .

Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia a randomized double blinded clinical trial; Dominic Snijders, et al.
AJRCCM, Feb 2010
Guía de Practica Clinica; CENETEC; Prevención, Diagnositco y Tratamiento de la
Neumonía adquirida en la comunidad en adultos; Nov 2009
TRAUMATISMO
ENCÉFALO CRANEANO
El Traumatismo encefalocraneano (TEC) es una causa frecuente de mortalidad y
morbilidad en nuestro medio.

Los accidentes de tránsito contribuyen a elevar las cifras de incidencia de esta

enfermedad.

En el Perú, en la última década han ocurrido 700 000 accidentes de tránsito, que
han ocasionado 31 0000 muertes y en los últimos cuatro años 117 000 personas
quedaron discapacitadas de por vida.

La atención sanitaria de estas víctimas cuesta alrededor de 150 millones de

dólares anuales, cifra que representa el 0,17 % del Producto Bruto Interno (PBI),
según cálculos oficiales.
El tratamiento inicial del TEC constituyen los primeros pasos terapéuticos para
estabilizar al paciente y es muy importante porque ayudará a disminuir las
complicaciones secundarias y las secuelas posteriores, por lo que deberá tenerse
en cuenta los siguientes aspectos:

• manejo de la vía aérea,

• estabilización hemodinámica,
• terapéutica inicial de la hipertensión endocraneana (HIC),
• sedación y analgesia,
• uso de anticonvulsivantes y
• profilaxis de eventos tromboembólicos venosos.
La hipertensión endocraneana que se produce en el TEC, se agrava cuando
existe un trastorno ventilatorio que incrementa la presión parcial de CO2 en
sangre arterial (PaCO2 ), influyendo en la vasoreactividad cerebral con
vasodilatación y mayor edema cerebral.

Asegurar un adecuado aporte de oxígeno para mantener una SaO2 mayor de

95%.

La intubación endotraqueal deberá realizarse con un incremento mínimo de la

PIC por lo que la sedación y analgesia serán trascendentales para conseguir este
objetivo.
La hipotensión arterial influye negativamente sobre el pronóstico del TEC, sobre
todo en aquellos pacientes que han sufrido un TEC severo, los que pierden la
autorregulación cerebral que es el mecanismo compensatorio que mantiene un
adecuado flujo sanguíneo cerebral (FSC) a diferentes presiones de perfusión
cerebral (PPC), incrementándose el riesgo de isquemia e infarto cuando la
hipotensión arterial disminuye la presión de perfusión cerebral (PPC).

Los cristaloides y coloides son útiles para mantener una adecuada presión
arterial. Un estudio randomizado, doble ciego multicéntrico, reportó la eficacia
de 250ml de solución salina hipertónica como fluido inicial de resucitación para
incrementar la presión arterial en pacientes con TEC e hipotensión
La hipertensión endocraneana debe ser tratada tempranamente y los diuréticos
osmóticos como el manitol y la solucion salina hipertónica (SSH) han demostrado
su eficacia para disminuir la PIC, mejorar la PPC y el FSC.

Sin embargo, debe tenerse precaución en el uso de manitol en pacientes

hipotensos o con enfermedad renal preexistente por el riesgo de desarrollar
insuficiencia renal. Es recomendable la administración de bolos intermitentes de
manitol en vez de infusión continua.
La solución salina hipertónica (SSH) disminuye efectivamente la PIC
posiblemente debido al transporte osmótico de agua a través de la barrera
hematoencefálica (BHE) intacta, disminuyendo el contenido de agua en el
parénquima cerebral.

En cuatro series de casos publicados se encontró que la administración de bolos

de SSH era efectiva para reducir la PIC aun en pacientes que fueron refractarios
al uso de manitol, no observándose efectos de rebote.

Debe tenerse especial cuidado en pacientes con hiponatremia crónica, puesto que
la solución salina hipertónica (SSH) puede inducir el desarrollo de mielinolisis
pontina central y también puede agravar el edema pulmonar en pacientes con
insuficiencia cardiaca.
El dolor y la agitación en los pacientes que han sufrido un TEC contribuyen a
elevar la PIC, la presión arterial y la temperatura corporal, por lo que se usan
sedantes y analgésicos para controlarlos.

Los barbitúricos en dosis altas disminuyen la PIC, pero pueden influir

negativamente en la PPC.

El propofol es un agente anestésico sedante de amplio uso en la actualidad, que

puede disminuir el metabolismo y el consumo de oxígeno cerebral, pero no tiene
mayor influencia sobre la presión arterial media (PAM) ni la PIC. Cuando se
comparó propofol y morfina no se encontró diferencias significativas en cuanto a
mortalidad o pronóstico neurológico. Aunque cuando se utilizó dosis altas de
propofol (>100 mg/Kg por más de 48 horas) el pronóstico mejoró
significativamente.
La morfina es un analgésico eficaz pero con poco efecto sedante, no incrementa la
PIC y tiene el inconveniente de la taquifilaxia y el retiro de la droga es
prolongado.

El fentanyl es un narcótico sintético, ampliamente usado por su corta duración

de efecto pero puede elevar moderadamente la PIC como lo han demostrado
múltiples estudios, además disminuye la PAM significativamente lo cual limita
su uso en pacientes comprometidos hemodinámicamente y con pobre compliance
intracraneal.

En un estudio de Papazian et al, midazolam disminuyó la PAM hasta en 50% de

los casos e incrementó la PIC en un 33% de pacientes.
El uso de medicamentos para controlar las crisis convulsivas de manera
profiláctica sigue siendo un tema controversial. De acuerdo a algunos estudios,
éstos serían de utilidad solo en la primera semana post TEC y luego no tendrían
mayor valor.

Es recomendable el uso de fenitoína como profiláctico para prevenir las crisis

convulsivas tempranas, sin embargo no hay suficiente evidencia sobre su efecto
para prevenir las crisis tardías.

Un estudio randomizado, doble ciego, para evaluar la efectividad de valproato en

la prevención de crisis tempranas y tardías post traumáticas, concluyó que no
había diferencia significativa con fenitoína, pero si hubo una mayor mortalidad
en el grupo tratado con valproato.
El estudio CRASH-1 (Corticosteroid Randomization After Significant Head
Injury) realizado el 2004, que enroló 10,408 pacientes de 239 hospitales en 49
países alrededor del mundo, utilizando metilprednisolona, tuvo que ser detenido
después de los primeros cinco años por incremento en la mortalidad. En
conclusión, no es recomendable el uso de corticoides en pacientes con TEC.
Para la profilaxis del TEV/TEP se pueden utilizar medias de compresión
graduadas o medias de compresión neumática intermitente o heparina de bajo
peso molecular (HBPM) o bajas dosis de heparina no fraccionada (HNF).
Davison, et al. no encontró cambios en la PAM, PIC o en la PVC en pacientes con
TEC que usaron los equipos de compresión neumática secuencial.

El uso de HBPM y heparina no fraccionada aumenta el riesgo de sangrado

intracraneal y sistémico.

La recomendación del uso de medias de compresión, HBPM o heparina no

fraccionada es con nivel de evidencia III.