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Este documento describe la semiología del dolor, incluyendo cómo evaluar sus características como la antigüedad, localización, irradiación, carácter, intensidad y factores que lo atenuan o agravan a través de la anamnesis y examen físico. Esto permite al médico comprender mejor el cuadro del paciente y realizar un diagnóstico más preciso.
Este documento describe la semiología del dolor, incluyendo cómo evaluar sus características como la antigüedad, localización, irradiación, carácter, intensidad y factores que lo atenuan o agravan a través de la anamnesis y examen físico. Esto permite al médico comprender mejor el cuadro del paciente y realizar un diagnóstico más preciso.
Este documento describe la semiología del dolor, incluyendo cómo evaluar sus características como la antigüedad, localización, irradiación, carácter, intensidad y factores que lo atenuan o agravan a través de la anamnesis y examen físico. Esto permite al médico comprender mejor el cuadro del paciente y realizar un diagnóstico más preciso.
El dolor es para el medico un síntoma, consistente en la sensación desagradable o
aflictiva que refiere el paciente, acompañado en ocasiones de cambios en la expresión de la cara, de sus rasgos, dando una facies particular, la facies dolorosa, y así mismo reacciones vegetativas (vasoconstricción, midriasis, etc.). Así es como la revisión de los aspectos básicos del dolor servirán como un punto de partida y permitirán una mejor comprensión de la exploración clínica. El instrumento semiológico más importante es, sin duda alguna, la anamnesis, que en algunos casos se puede complementar con maniobras físicas como percutoras o palpatorias que puede evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus características. La falta del relato de las características del dolor empobrece la comprensión del cuadro y obliga a hacer inferencia indirectas, como ocurre en los niños pequeños, que tienen dificultades de expresión, en los pacientes con deterioro cognitivo. El interrogatorio servirá también para restablecer las relaciones del dolor con otros síntomas constituyentes del cuadro clínico, por ejemplo: nauseas, mareos limitación de la motilidad, concomitancia de rubor, tumefacción y aumento de la temperatura o pérdida de peso. En todo dolor deben determinarse sus características mediante el interrogatorio y examen; para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los siguientes aspectos (ALICIAPECA): Antigüedad Localización Irradiación o propagación Carácter Intensidad Atenuación o agravación Periodicidad Evolución Concomitancia Analgesia ANTIGÜEDAD La dimensión temporal es básica para la interpretación. En el dolor agudo, la duración puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en que se desencadena suelen ser claras y puede estar acompañada de fenómenos autonómicos como sudoración, intranquilidad, taquicardia, vasoconstricción, hipertensión y midriasis. En el dolor paroxístico, recidivante o no, existen dolores episódicos más o menos intensos, de comienzo y terminación súbitos, intercalados con periodos de duración variable libres de enfermedad, que pueden observarse, por ejemplo, en la migraña y en la fiebre periódica familiar. El dolor crónico, puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que los expliquen, no lleva cortejo autonómico pero a menudo está acompañada por alteraciones psíquicas que a veces es difícil establecer si son causa o consecuencia de la enfermedad .Son ejemplos frecuentes de dolor crónico las cefaleas y las lumbalgias. Por lo expresado en las consideraciones fisiopatológicas, debe quedar claro que un dolor crónico no siempre es uno agudo que se prolonga sino que existen diferencias en los mecanismos que los separan claramente desde el punto de vista patológico y terapéutico. Otro aspecto importante es la VELICIDAD DE INSTALACION: los dolores de instauración súbita sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura de vísceras (embarazo ectópico o perforación de víscera hueca).Los de aparición gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores. LOCALIZACIÓN La localización ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. Los más evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es más o menos sencillo precisar. Sin embargo, a veces existen dificultades para establecer la naturaleza de un dolor que podría atribuirse a un déficit de perfusión en una arteriopatia obstructiva, a una lesión osteoarticular, a una miocitis, a una polineuritis o a una mononeuritis multiple. El problema es más complejo en el cráneo, el cuello, el tórax, el abdomen, y el raquis donde a veces es difícil determinar la estructura donde se genera el dolor. Puede registrarse dolor en cualquier parte del organismo; desde la cabeza hasta los pies, pero la localización en tal o cual sector no significa que sea ese el lugar de la enfermedad causante. Desde este punto de vista es útil el concepto de Mackenzie, que clasifica los diversos dolores en: Local: nace en un sitio y se localiza en el mismo Propagado: se extiende siguiendo una determinada distribución (radicular, plexal, o periférico) Referido: aquí la sensación se proyecta en un área cutánea distante a la víscera enferma, pero correspondiente a la misma metamera embrionaria. Psicógeno: se refiere a la simple proyección en laguna región del cuerpo. Es la lucha del individuo frente a un problema psicológico que no puede superar. IRRADIACIÓN O PROPAGACIÓN
La irradiación y propagación sugiere a veces la estructura afectada e incluso el
mecanismo de su compromiso. Así, una lesión en la región lumbar que se corre hacia la región posterolateral del muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres primeros dedos y que aumenta la intensidad con la tos, el estornudo y la maniobra de valsalva puede interpretarse con seguridad como debido a la compresión de la quinta raíz lumbar en la porción en que todavía está envuelta por el saco dural. La pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia que propaga hacia el dorso y como si el paciente estuviera atravesado por un cuchillo, la colecistitis aguda en cambio suele hacerlo en forma de hemicinturon sobre el lado derecho. CARÁCTER El carácter puede definirse como el conjunto de rasgos circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las demás. Los pacientes suelen ser capaces según su estado psíquico, su cultura y su lenguaje, de describir con sus palabras y gestos las particularidades de su dolor, y está sola expresión alcanza muchas veces gran valor diagnóstico. Cuando un hombre en la edad media de su vida señala con la mano crispada, en garra, un dolor prolongado, intenso y constrictivo en el medio del pecho, acompañado por un cortejo de manifestaciones adrenergeticas (sudoración, taquicardia, vasoconstricción, ansiedad) está describiendo casi con seguridad la presentación de un infarto agudo de miocardio. Si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza clavada se le denomina lancinante o en puntada (Pleuritis, Ulcera peptica perforada, Pericarditis, Tabes dorsal); si parece que quemara, urente o quemante (herpes zoster, ulcera gastrointestinal ,Infarto subfrenico); si apretara ,constrictivo u opresivo (angina de pecho, infarto de miocardio, ataque cardiaco); si atravesara de lado a lado ,transfixiante (pancreatitis aguda, ulcera, gastritis, dispepsia nerviosa); si fuera de escasa intensidad ,pero molesto y prolongado, sordo (cáncer, odontalgia) ; si por el contrario fuera instantáneo y agudo, exquisito (neuralgia del trigémino); si se pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad, fulgurante (polineuritis, tabes dorsal, Infarto subfrenico) ; si diera la sensación de algo que se rompe , desgarrante (aneurisma disecante) ; si fuera como un taladro, tenebrante o taladrante (odontalgia, Pancreatitis, Aneurisma disecante de aorta, Ulcera gastroduodenal) ; si estuviera acompañado de una sensación de latido ,pulsátil (absceso ,forúnculo, inflamación por traumatismos,); de retortijón, cólico (cólico biliar o renal) y de peso, gravativo (hepatomegalia por hepatitis). INTENSIDAD La cuantificación del dolor es un problema común en varias disciplinas: La fisiología, la farmacología, la clínica y la psicología, en cuanto fenómeno esencialmente subjetivo, la dependencia de la medición según la precepción del paciente es casi total. Solo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de valor muy relativo, las manifestaciones concomitantes como los gestos, las maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autonómicos vinculados con la respuesta simpática al dolor. Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolución del dolor a lo largo del tiempo para estimar la respuesta l tratamiento .para ello se han ideado una serie de procedimientos que, debidamente validados se usan en forma habitual en farmacología clínica y deberían incorporarse a la práctica asistencial. Un método de cuantificación es la escala nominal en la que se utiliza una serie discontinua de denominaciones de fácil comprensión para los pacientes, como dolor leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece. Para los niños se ha creado un equivalente con esquemas de rostros que pasan por la alegría, la indiferencia, la preocupación y el llanto, que se representan al pequeño paciente para que señale la intensidad de su dolor según la cara que mejor lo represente. El método más difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual analógica. En cada evaluación se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10 cm , con divisiones cada 1 cm , pidiéndole que marque el punto en que se considera que se encuentra su dolor , partiendo de la base de que en el extremo derecho (10) estaría el dolor máximo y en el extremo izquierdo (0) , la ausencia del dolor . Suele ser sutil que el paciente compare la intensidad y el carácter del dolor que padece con otros dolores sufridos con anterioridad, por ejemplo, dolor demuelas, de oídos, de parto, etc. ATENUACIÓN O AGRAVACIÓN DEL DOLOR
Las circunstancias en que aparece un dolor y la detección
de sus factores agravante o atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis cuando se cuenta con una hipótesis diagnostican bien orientada. Es habitual afirmar, la práctica lo corrobora, que el interrogatorio en cardiología y en gastroenterología permite formular un diagnostico fundado en más del 60% de los casos de la práctica. PERIODICIDAD
Algunas veces su aparición y desaparición es
irregular, en otras hay una cronología que permite constituir en patología digestiva los conceptos de dolor horario y en patología circulatoria cabe citar el dolor de esfuerzo. EVOLUCIÓN Puede aparecer en forma brusca (cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera. La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de períodico cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece). CONCOMITANCIA
Siempre se debe evaluar cuidadosamente los signos y
síntomas acompañantes del dolor pues muchas veces constituirán la clave del diagnóstico. Así será diferente la orientación de un paciente con dolor torácico semejante a una puntada acompañada de disnea (neumotórax o tromboembolia del pulmón o por fiebre, tos o expectoración mucosa (neumonía por compromiso pleural) ANALGESIA
La influencia de medicamentos en un dolor es muy
importante, por ejemplo un dolor retroesternal, que sede rápidamente con nitrito de amonio sugiere una angina de pecho.