LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Adi Purnawarman, Sp.JP, FIHA

Gagal jantung merupakan suatu keadaan
dimana jantung tidak dapat lagi
memompa darah ke jaringan untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh, walaupun darah balik masih dalam
keadaan normal.
 Etiology of
Heart Failure

Main Causes Other Causes

Ischemic heart disease (35%- Arrhythmias

40%) Valvular heart disease
Cardiomyopathy(dilated) (30- Congenital heart disease
40%) Pericardial disease
Hypertension ( 15-20%) Hyperdynamic circulation
Alcohol and
drugs(chemotherapy)
Tahapan Gagal Jantung Kronis
Tahap A
Pasien dengan resiko gagal jantung, tapi belum ada disfungsi
struktur.
Tahap B
Pasien dengan kerusakan struktur jantung berkaitan dengan gagal
jantung tapi belum muncul gejala.
Tahap C
Pasien yang saat ini atau sebelumnya ada gejala gagal jantung
yang berkaitan dengan kerusakan struktur jantung.
Tahap D
Pasien dengan kerusakan structural jantung dan gejala gagal
jantung yang bermakna, walaupun sudah dengan terapi medis
maksimal dan membutuhkan intervensi lanjut seperti transplant
jantung
 Blood flow to
Ischemia of heart
heart muscle is
Plaque in coronary muscle can lead
reduced. Heart
artery to myocardial
muscle lacking of
infarction
oxygen

Symptomatic Pulmonary The heart muscle

Congestive Heart edema Abnormal cant pump
Failure Heart rhythm adequately
Nama : Tn.DA
Jenis kel : laki-laki
Usia : 64 tahun
Alamat : Lampineung, Kota Banda aceh
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Kawin
Agama : Islam
MRS : 26 April 2015
 Keluhan Utama :
Sesak napas ± 3 hari SMRS

 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas disertai nyeri dada
yang dirasakan lebih kurang 3 hari sebelumnya dan memberat
5 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak disertai nyeri dada
muncul saat beraktifitas bahkan saat berjalan dari kamar ke
kamar mandi (± 50m) dan berkurang dengan istirahat. Sesak
juga memberat saat berbaring terutama dimalam hari sampai
pasien terbangun dan lebih nyaman tidur dengan posisi
setengah duduk. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada di
sebelah kiri seperti ditimpa beban berat berlangsung ± 15
menit, menjalar ke lengan dan punggung belakang.
Nyeri dada dirasakan memberat dengan aktifitas dan
hilang dengan istirahat, namun sejak ± 3 hari SMRS os
mengeluh sesak napas bertambah meskipun os
beristirahat. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan
emosi. Bunyi mengi (-).Batuk (+), tidak berdahak, tidak
berdarah. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (-).
Bengkak pada kaki (-). Demam (-), berkeringat dingin (+),
BAK dan BAB biasa. Riwayat kaki bengkak (+), riwayat
hipertensi ± 6 tahun yang lalu (+), riwayat DM (-). Lalu os
berobat ke RSZA dan dirawa
 Riwayat hipertensi 6 tahun lalu dengan kontrol
berobat teratur.
 Riwayat nyeri dada sebelumnya (+)
 Riwayat Diabetes Melitus disangkal
 Riwayat merokok (+) dan sudah berhenti 2 tahun
yang lalu.
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga
disangkal.
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat mengkonsumsi obat teratur (ISDN,
Aspilet dan Simvastatin).
Keadaan Umum
 Keadaan umum : tampak sakit
 Keadaan sakit : sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Dehidrasi : (-)
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 82 kali per menit
 Pernafasan : 22 kali per menit
 Suhu : 36,7o C
 Berat Badan : 65 kg
 Tinggi Badan : 170 cm
 IMT : 19,11 (normal)
 Kepala dan leher
- Mata :konjungtiva anemis/ikterik (-)
- Bibir :sianosis (-)
- Leher :JVP R+2 cmH2O

 Dada
- Inspeksi : statis simetris kanan dan kiri,
- Palpasi : stemfremitus kanan = kiri
- Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di
basal kedua paru, wheezing (-)
 Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS VI
medial midklavikula
- Perkusi :batas atas ICS II, batas kanan linea
parasternalis dextra, batas kiri linea
axilaris anterior sinistra ICSVI

- Auskultasi:B I/II murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
- Inspeksi : datar
- Palpasi : nyeri tekan daerah epigastrium (+),
hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae. Lien
tidak teraba.
- Perkusi : thympani, shifting dullness (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas
- Pretibial udem -/-
- Dorsal pedis udem -/-
Tanggal 26 April 2015
No Pemeriksaan Hasil

1 Hemoglobin 13,4 g/dl

2 Eritrosit 4,4 x 106/mm3

Tanggal 28 April 2015
3 Hematokrit 43 vol%
No Pemeriksaan Hasil
4 Leukosit 8,3 x 103/mm3 1 GDP 99 mg/dl
5 Hitung jenis 4/0/70/18/5 2 Ureum 39 mg/dl
3 Kreatinin 1,09 mg/dl
6 Trombosit 176 x 103/mm3
4 SGOT 13 U/L

No Pemeriksaan Hasil 5 SGPT 16 U/L

1 GDS 117 mg/dl 6 Asam urat 7,3 mg/dl
2 Ureum 37 mg/dl 7 Kolestrol total 156 mg.dl
3 Kreatinin 1,16 mg/dl 8 HDL 33 mg/dl
4 Natrium 143 mg/dl 9 LDL 98 mg/dl
5 Kalium 3,9 mg/dl 10 Trigliserida 155 mg/dl
6 klorida 107 mg/dl
7 Troponin I <0,10 ng/ml
8 CK-MB 17 U/L
 Thoraks kesan
 kardiomegali

EKG: 26 april 2015

Irama sinus, normoaksis, HR: 96x/m, gel P 1,32 detik, PR interval 2 detik, kompleks
QRS 1,2 detik, S di V1 + R V5/V6 > 35 mm. Q wave di II,III AVF
Kesan: old miokard infark inferior + LVH
Ekokardiografi 29 April 2015
 Fungsi sistolik LV dan RV
menurun
 MR severe
 TR moderate
 PH mild-moderate
 Gangguan restriktif
 Diagnosis Akhir:
1. CHF Fc NYHA III-IV ec.CAD (old miokard
infark inferior NSTEMI)
2. ADHF tipe wet and warm pada advance heart
failure

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
 Penatalaksanaan :
 Non Farmakologis :
 Istirahat (posisi setengah duduk)
 Oksigen 2-4 liter
 Diet MB 1700kkal/hari
 Total cairan 1700cc/hari
 Farmakologis :
 Injeksi farsix 1 ampul / 12 jam
 Plavix 1 x 75 mg
 Aspilet 1 x 80 mg
 Cardace 1 x 2,5 mg
 Drip NTG 20 µg / menit
 Sc lovenox 2 x 0,6 mg
 Bisoprolol 1x 2,5 mg
 Alprazolam 1x 0,5 mg
S O A P
Sesak nafas dan nyeri TD : 150/90 1. CHF Fc NYHA III-IV
Nadi : 82 x/menit ec.CAD (old miokard
dada yang menjalar Nafas : 20 x/menit infark inferior NSTEMI)
hingga ke punggung Suhu : 36,7 0C
2. ADHF tipe wet and
warm pada advance
heart failure
p/ Observasi vital
sign
Monitor cairan
dan elektrolit
Non farmakologis :
Istirahat (posisi
setengah duduk)
Oksigen 2-4 liter
Diet MB 1700kkal/hari
Total cairan
1700cc/hari
Farmakologis :
Injeksi farsix 1 ampul /
12 jam
Plavix 1 x 75 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Cardace 1 x 2,5 mg
Drip NTG 20 µg /
menit
Sc lovenox 2 x 0,6 mg
H(1)
Bisoprolol 1 x 2,5
Alprazolam 1 x 0,5
S O A P
Sesak nafas TD :100/60 mmHg 1. CHF Fc NYHA III-IV Non farmakologis :
Nadi :80 x/menit ec.CAD (old miokard Istirahat (posisi
berkurang dan RR :20 x/ menit infark inferior setengah duduk)
nyeri dada (-), Temp :36,2 0C NSTEMI) Diet MB
1700kkal/hari
batuk sesekali 2. ADHF tipe wet and Total cairan
dirasakan pasien warm pada advance 1700cc/hari
heart failure Farmakologis :
Injeksi farsix 1
ampul / 12 jam
p/Cek lipid profil, Plavix 1 x 75 mg
asam urat, Aspilet 1 x 80 mg
ureum, creatinin, Cardace 1 x 2,5 mg
Drip NTG 20 µg /
GDP, GDS 2 jam
menit
PP Sc lovenox 2 x 0,6
Echocardiographi mg H(2)
Bisoprolol 1 x 2,5
Alprazolam 1x 0,5
S O A P
Pasien sudah lebih TD :110/70 mmHg 1. CHF Fc NYHA III-IVNon farmakologis :
HR :79 x/menit ec.CAD (old Diet MB
baik dari RR :20 x/ menit miokard infark 1700kkal/hari
sebelumnya, Temp:37,3 0C inferior NSTEMI) Total cairan
1700cc/hari
sesak (-), batuk 2. ADHF tipe wet and Farmakologis :
kering (+) warm pada advance Injeksi farsix 1
heart failure ampul / 12 jam
Plavix 1 x 75 mg
Aspilet 1 x 80 mg
p/mobilisasi Cardace 1 x 2,5 mg
Drip NTG 20 µg /
menit (STOP)
Sc lovenox 2 x 0,6
mg H(3)
Bisoprolol 1 x 2,5
Alprazolam 1x 0,5
S O A P
Sesak nafas TD :120/70 mmHg 1. CHF Fc NYHA III-IVNon farmakologis :
HR :82 x/menit ec.CAD (old Diet MB
berkurang dan RR :22 x/ menit miokard infark 1700kkal/hari
nyeri dada (-), Temp :36,2 0C inferior NSTEMI) Total cairan
1700cc/hari
batuk sesekali 2. ADHF tipe wet and Farmakologis :
warm pada advance Injeksi farsix 1
dirasakan, pasien heart failure
ampul / 12 jam
tidak mau Plavix 1 x 75 mg
disuntik diperut Aspilet 1 x 80 mg
p/mobilisasi Cardace 1 x 5 mg
lagi karena (malam)
timbul lebam Sc lovenox 2 x 0,6
mg H(4) (STOP)
kebiruan Bisoprolol 1 x 2,5
Alprazolam 1x 0,5 k/p
S O A P
Pasien sudah TD :110/70 mmHg 1. CHF Fc NYHA III-IV Non farmakologis :
HR :86 x/menit ec.CAD (old - Diet MB
sanggup berjalan RR :24 x/ menit miokard infark 1700kkal/hari
sampai ke kamar Temp :36,6 C
0 inferior NSTEMI)
- Total cairan
1700cc/hari
mandi, sesak dan 2. ADHF tipe wet and
warm pada advance Farmakologis :
nyeri dada (-). heart failure - Injeksi farsix 1
ampul / 12 jam
p/ mobilisasi - Plavix 1 x 75 mg
- Aspilet 1 x 80 mg
- Cardace 1 x 5 mg
(malam)
- Bisoprolol 1 x 2,5
- Alprazolam 1x
0,5 k/p
S O A P
Pasien sudah TD :100/70 mmHg 1. CHF Fc NYHA III-IV mini aspi 1 x 80
HR :72 x/menit ec.CAD (old plavix 1 x 75 mg
merasa lebih RR :20 x/ menit miokard infark cardace 1 x 5 mg
baik, keluhan Temp : 36,5 0C inferior NSTEMI) simvastatin 1 x 20
spirola 1 x 12,5 mg
sebelumnya 2. ADHF tipe wet and digoxin 1 x 0,5 mg
warm pada advance farsix 1 x 40 mg
sudah berkurang heart failure
p/PBJ
 Pada kasus ini diagnosis fungsional yang mendasarinya adalah gagal
jantung kronik. Hal ini didasarkan pada kriteria framingham minimal
satu kriteria mayor dan 2 kriteria minor:
 Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)
 Cardiomegaly
 Rales atau ronki
 Dyspnea d’effort
 Batuk malam hari
Dari hasil pemeriksaan fisik perkusi jantung, didapatkan adanya
pembesaran jantung. Ictus cordis teraba pada ICS VI medial
midklavikula dan hasil rontgen dada menyatakan kesan
kardiomegali. Diagnosis anatomi sesuai dengan hasil ekokardiografi
yang menyatakan fungsi sistolik RV dan LV menurun sesuai dengan
mekanisme gagal jantung dengan penurunan ejeksi fraksi.
 Diagnosis etiologi yaitu hipertensi dan sindrom koroner
akut, dapat dilihat dari hasil EKG pasien yaitu irama sinus,
normoaksis, HR: 96x/m, gel P 1,32 detik, PR interval 2
detik, kompleks QRS 1,2 detik, S di V1 + R V5/V6 > 35 mm.
Q wave di II,III AVF. Kesan: old miokard infark inferior +
LVH.
 Pada pasien ini besar kemungkinan datang dengan kondisi
klinis Acute Dekompensated Heart failure (ADHF) yaitu
dekompensasi dari gagal jantung menahun (acute on
chronic). Hal ini terutama dinyatakan oleh pasien bahwa
pernah mengalami sesak dan nyeri dada sebelumnya dan
ada riwayat kaki bengkak (+).