en

ENFOQUE DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO Y
APENDICITIS
Laura Perez Serna
Jose David Ramirez
Luis Alberto Torres
Lina Maria Vergara
Estudiantes de 4to año, 1

Univalle
Dolor abdominal agudo
Causa más común de admisión en urgencias en adultos
⅔ médico, ⅓ quirúrgicas
⅓ dolor abdominal inespecífico
¼ apendicitis
1 de 10 colecistitis aguda

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

2
Abdomen agudo

Dolor de instauración rápida

Cualquier dolor abdominal que obligue al paciente a consultar de
manera urgente al médico o a usar el servicio de emergencias

3
CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN AGUDO

4
FISIOLOGÍA

5
DOLOR VISCERAL: Fibras C. Causado por distensión,
contracción espasmódica, inflamación e isquemia. Mal
localizado, en línea media, distante de víscera afectada.

DOLOR PARIETAL: Fibras A, en pared abdominal, preciso

e intenso.

DOLOR IRRADIADO: Dermatoma del nervio afectado

DOLOR REFERIDO: Área diferente a la víscera afectada.

Mismo segmento medular embriológico.

DEFENSA ABDOMINAL INVOLUNTARIA

6
DOLOR COMO SÍNTOMA
1. Tiempo de evolución
2. Inicio: súbito o progresivo A TENER EN CUENTA:
3. Tipo  Edad
4. Cronología  Género
5. Severidad
6. Localización
7. Irradiación o referencia
8. Factores que agravan o calman
9. Historia de dolores similares
10. Síntomas asociados

7
EXAMEN FÍSICO
SEÑALAR ÁREA DE MAYOR DOLOR

8
INSPECCIÓN
Observar abdomen, tórax, reg inguinal y genitales
- Abdomen distendido
- Abdomen excavado
- Cicatrices
- Masa inguinales
- Exantemas máculo papulares
- Respiración
- Cambios en posición

9
 AUSCULTACIÓN
- Disminución o aumento de ruidos intestinales
- Soplos

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 PERCUSIÓN
- Iniciar por áreas de menor dolor
- Localizar irritación peritoneal, timpanismo
generalizado, pérdida de matidez hepática,
matidez cambiante

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 PALPACIÓN
- Calentar manos
- Iniciar en zona de menor dolor
- Evitar contracción voluntaria
- Identificar áreas de defensa y masas

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 SIGNOS ESPECIALES

BLUMBERG ROVSING MURPHY SIGNO DE PSOAS Y

OBTURADOR

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 MANEJO
INICIAL DEL
PACIENTE
APENDICITIS AGUDA

15
Inflamación del apéndice vermiforme dada por obstrucción de la luz ya sea por
fecalito, nódulos linfoides, cuerpos extraños, tumores, parásitos, entre otros.

Constituye aproximadamente el 50% de las urgencias

quirúrgicas por abdomen agudo

Mayor incidencia en 2da y 3ra década

de la vida

Relacion hombres- Mujeres de 1.5 : 1 en la población 16

joven,
Se iguala después de los 50 años.
FISIOPATOLOGÍA
✧OBSTRUCCIÓN
Fecalito Parásitos

Tumores
Nodulos
linfoides

17
FISIOPATOLOGÍA
✧INFLAMACIÓN

18
FISIOPATOLOGÍA

✧DOLOR
Presión en paredes inicialmente viaja por fibras
tipo C (no mielinizadas, lentas)→ Dolor vago, mal
localizado

Al persistir inflamación se irrita peritoneo parietal

donde dolor es transmitido por fibras tipo A
(Mielinizadas, rapidas) → Dolor localizado (FID)

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FISIOPATOLOGÍA
✧ISQUEMIA
Estructuras intestinales
adyacentes se adhieren Incapacidad de contención
a sitio lesionado

Perforación con salida de liquido

Contención de material inflamatorio, pus y/o materia
fecal a cavidad peritoneal

Formación de plastrón Peritonitis generalizada 20

apendicular
 DIAGNÓSTICO

Anamnesis Examen Físico

Historia de dolor :
→ Inicia como dolor vago difuso
en linea media, periumbilical
(dolor visceral)
→ De 4-6 horas se localiza en
fosa iliaca derecha (dolor
parietal)
Vómito contenido alimentario
Fiebre
Defensa voluntaria y rigidez en
FID
Signos de irritación peritoneal:
★ Blumberg
★ Rovsing
★ Dolor con la tos
★ Dolor a la percusión plantar
y al saltar sobre talones 21
 DIAGNÓSTICO

Síntomas Signos Tipo de predictor

Migración del dolor Dolor a la palpación de FID
Fuerte
Dolor como síntoma inicial Defensa voluntaria
Dolor seguido de vomito Blumberg
Ausencia de antecedente Rovsing
Intermedio
de dolor similar Dolor a la percusión en FID
Epigastralgia inicial
Anorexia Dolor a la percusión plantar
Nauseas Signo del psoas
Vomito alimentario Signo del obturador
Débil
Diarrea Dolor al tacto rectal en FID
Fiebre Taquicardia
Fiebre
22
 DIAGNÓSTICO -
Criterios de Alvarado

0-3 Poco probable

23

>= 4 Probable
 DIAGNÓSTICO - Exámenes
complementarios
✧Laboratorios

Hemograma Uroanálisis
● Recuento de ● Solo 19-40% (23%
leucocitos y Cali) de los pacientes
neutrofilos → S 95%, con apendicitis
especificidad confirmada tienen
cuestionada uroanálisis
patológico
24
 DIAGNÓSTICO - Exámenes
complementarios
RX DE ABDÓMEN ECOGRAFIA DE ABDOMEN
- Fecalito
Signos indirectos: - Pared apedix > 7mm
- Fecalito - Gas en pared
- Gas en pared - Perdida anillo ecogenico
submucoso
- Niveles de ileon distal
- Colección liquida periapendicular
*Baja sensibilidad (18%)
*Bajo Costo
*No específico * Utilidad en embarazo y niños
*Operador dependiente
*Utilizacion no mejora pronostico
TC DE ABDOMEN
- Diametro apendix >6mm
- Apendicolitos intraluminales
- Grasa periapendicular inflamada con
burbujas o aire extraluminal
- Engrosamiento cecal apical
- Signo de punta de flecha
- Barro cecal
- Falta de llenado del medio de
contraste
25
*Costosa / Necesidad de irradiacion
*Igual desempeño que Eco si se
realiza correctamente
* No mejora pronostico
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Historia Clinica, Examen Fisico
y ayudas diagnósticas
descartan otras patologías.
Dificultad con mujeres en
edad reproductiva por
patologías ginecológicas.
En niños adenitis mesentérica
En adultos: diverticulitis,
colecistitis neoplasias.

Adaptada de: Humes, D. J., & Simpson, J. (2006). Acute appendicitis. BMJ : British Medical Journal, 333(7567), 530–
534. http://doi.org/10.1136/bmj.38940.664363.AE 26
OBSERVACION CLINICA

27
 CONDUCTA
Al finalizar la evaluación, clasificar en 3
grupos:

1. Baja probabilidad: Buscar otro

diagnóstico. Salida con recomendaciones
y signos de alarma
2. Alta Probabilidad = Cirugía
3. Probabilidad Intermedia = Tension duda
entre el riesgo de perforación o de una
laparotomía innecesaria. 28
 ANALGESIA
Se debe dar analgesia previa a valoración
cirugía?

Estudios demuestran que opioides, mejoran el

dolor en paciente SIN aumentar riesgo de
diagnóstico tardío.

Se recomienda el uso de analgesia con opiáceos

en paciente con dolor severo al ingresa a
urgencias. 29
GRUPOS DE RIESGO

EMBARAZADAS SIDA
Emergencia Qx más Mayor porcentaje de
comun (1:2000). perforación
Dificultad diagnóstica por Posibilidad de
cambios anatómicos. infecciones
Temor al tomar oportunistas
decisiones confunden al clínico.
Riesgo más importante es
demora en diagnóstico y
presencia de perforación.

30
TRATAMIENTO
MEDICO VS QUIRURGICO?

31
MANEJO QUIRURGICO

Incisión transversa Ligadura simple o

para apendicitis no ligadura con
complicada. La invaginacion.
mediana ante signos
de irritación Profilaxis antibiótica:
generalizada.
Dosis unica: Sin
perforacion
3 dias: Perforacion
4 dias: peritonitis local
5-7d:Peritonitis
generalizada 32
 ABIERTA VS
LAPAROSCOPIA

Menor infección del sitio operatorio

Mayor frecuencia de abscesos intra

abdominal, tiempo operatorio y
costos.

Uso en: Obesos; Mujer edad

reproductiva con dx dudoso.

33
PLASTRON APENDICULAR

34
 2 - 10% de apendicitis
 Masa palpable en fosa iliaca
derecha.
 Manejo agresivo o manejo
diferido?
Solicitar TAC:
 Si NO hay colecciones iniciar
antibiótico y apendicectomía en 6
semanas
 Si hay colecciones, drenaje con
punción dirigida y apendicectomía
en intervalo.
35
Gracias

36