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úlcera péptica
várices esofágicas o gástricas
lesiones de Mallory eiss
angiomas
tumores
malformación de Dieulafoy
esofagitis
erosiones gastroduodenales
Ya endoscopía es el procedimiento de elección en
este cuadro debido a su precisión diagnóstica, su
baja tasa de complicación y a la posibilidad de
realizar terapéuticas hemostáticas.
Su utilización permite diagnosticar la causa de
sangrado en más del 90% de los pacientes.
Si bien la mayor parte de los mismos evolucionan
favorablemente, aproximadamente un 25% de los
casos pueden continuar con el sangrado ó presentar
episodios recurrentes que requieren terapéuticas
adicionales (endoscópicas ó quirúrgicas).
Asimismo, la endoscopía es importante
por identificar en las lesiones ulcerosas
diferentes estigmas de elevado valor
pronóstico en cuanto a la predicción de
resangrado.
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Independientemente de la terapéutica endoscópica
utilizada, la evolución de una paciente con HDA
severa es determinada por la situación clínica y la
estabilidad hemodinámica (Tabla ).
El análisis del estado clínico general y de los
parámetros hemodinámicos es utilizado para
determinar si los pacientes deben ser internados ó
pueden ser tratados ambulatoriamente
Se recomienda un enfoque interdisciplinario
para el cuidado, diagnóstico y tratamiento del
paciente con HDA severa.
El equipo debe incluir un médico de atención
primaria, un gastroenterólogoendoscopista,
un cirujano general y un adecuado apoyo de
enfermería.
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Ya paciente había recibido diclofenac por vía oral durante los últimos
10 días debido a una lumbalgia que sufre periódicamente y que le
ocasiona limitaciones en sus actividades. Refiere como antecedente de
enfermedad actual el haber presentado una úlcera duodenal a los 39
años, cuyo diagnóstico fue realizado por una seriada gastroduodenal.
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CASO CYINICO
Paciente de 48 años, sexo femenino, que concurre a la Guardia
Médica por presentar melena de 36 hs de evolución, sin
referencias de inestabilidad hemodinámica (mareos, sudoración
ó palpitaciones).
No presentó náuseas, vómitos ó hematemesis.
Durante las últimas 2 semanas refiere una molestia epigástrica,
diurna, postprandial no acompañada de pirosis ni otro síntoma
de acidez.
Como antecedentes de la enfermedad actuales, la paciente
había presentado, a los 25 años, un cuadro doloroso epigástrico
que determinó la realización de una seriada esófagogastro
duodenal cuyos resultados habrían sido compatibles con
"gastritis"; en esa oportunidad, recibió medicación antiácida
durante varias semanas experimentando alivio sintomático.
Como antecedentes personales refiere fumar
aproximadamente 15 cigarrillos por día, beber vino
en forma moderada (25 cc por día) y recibir ácido
acetil salicílico (AAS) en dosis de antiagregación
plaquetaria (100 mg por día) luego de presentar un
episodio de arritmia cardíaca, dos años antes de la
consulta actual.
Asimismo, recibe diariamente calcio y alendronato
por vía oral desde que se le efectuó el diagnóstico de
osteoporosis.
Entre sus antecedentes familiares, refiere que su
padre presenta una enfermedad úlceropéptica
desde su juventud.
Uno de los factores de riesgo más significativos para el
desarrollo de lesiones mucosas gastroduodenales es el
consumo de antiinflamatorios no esteroideos, entre los que se
cuentan la aspirina.
Ha quedado demostrado que la administración de AAS, aún en
bajas dosis (antitrombóticas) determina un incremento
significativo del riesgo de sangrado digestivo gastroduodenal.
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Ya evaluación de un paciente con HAD debe
focalizarse inicialmente en el estado
hemodinámico y, en particular, en
documentar la presencia de cambios
ortostáticos del pulso y de la presión arterial;
debe destacarse que la hipotensión postural
implica una depleción de volumen
significativa (al menos, 15%) y constituye un
dato predictivo de mal pronóstico.
Ya endoscopia debería ser considerada
como el estudio de elección en un
paciente con HDA por su elevada
sensibilidad diagnóstica de la causa de
la misma así como la posibilidad de
efectuar tratamientos hemostáticos
Yos pacientes con úlceras de "base limpia" como
causa de HDA presentan una tasa de resangrado
muy baja (0% 2%) y no requieren una intervención
terapéutica para limitar el cuadro ó evitar la
recurrencia del episodio.
Si no existieran otras causas para permanecer
hospitalizados, los pacientes con lesiones como la
mencionada pueden ser "dados de alta" durante el
primer día de hospitalización luego de estabilizar la
situación clínica del paciente e instituir una
terapéutica para la úlcera.
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Ya hemorragia digestiva alta aguda (HDAA) es una
de las situaciones de emergencia más frecuente de
la práctica clínica y gastroenterológica.
Esta patología determina aproximadamente 350.000
internaciones anuales en los Estados Unidos y
conlleva una mortalidad cercana al 10%.
Su prevalencia es elevada en individuos de edad
avanzada y el compromiso clínico presenta un
espectro que va desde cuadros leves hasta
situaciones de tal severidad que ponen en riesgo la
vida del paciente.
Yas medidas "clásicas" en HDAA han incluido la
internación de todos los pacientes, aún de aquellos
no complicados quienes llegan a permanecer
hospitalizados durante varios días.
Recientes investigaciones han aportado evidencias
para una correcta selección de aquellos individuos
que pueden ser tratados ambulatoriamente. guías
para una realimentación precoz y en caso de
requerirse internación, medidas que favorezcan una
estadía hospitalaria más corta.
En este sentido, se detallan a continuación algunos
de los factores que se relacionan con mayor
posibilidad de resangrado y peor pronóstico.
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Ya realización de un estudio endoscópico "alto"
precoz es parte esencial para una guía práctica del
manejo de pacientes con HDA, particularmente si se
tiene el objetivo de reducir costos.
Ya endoscopia es de una elevada utilidad diagnóstica
(identificación de sitio, causa y tipo de sangrado) y
terapéutica (utilización de técnicas hemostáticas).
Ya implementación del tratamiento endoscópico ha
permitido una significativa reducción de las
recurrencias, del requerimiento de transfusiones
sanguíneas ó de cirugías y de la mortalidad.
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A partir de los resultados de diferentes estudios se ha propuesto
que los pacientes con úlceras de base limpia o con lesiones de
Mallory eiss no sangrantes pueden ser realimentados
inmediatamente luego de ser estabilizados clínicamente.
Por el contrario, debe considerarse que aquellos pacientes con
lesiones ulcerosas endoscópicas asociadas a un alto riesgo de
resangrado requieren generalmente la realización de una nueva
endoscopia.
En estos casos la presencia de alimentos en la cavidad gástrica
puede dificultar el procedimiento.
Por lo tanto, es razonable demorar la realimentación con sólidos
por 1 ó 2 días en estos pacientes, particularmente aquellos que
son sometidos a terapéuticas hemostáticas.
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Yos hallazgos endoscópicos permiten evaluar el riesgo de
resangrado en pacientes que ingresan por úlceras
sangrantes.
Diferentes estudios sustentan la recomendación de otorgar
el alta a aquellos pacientes con úlceras de base limpia
inmediatamente luego de la endoscopia.
En el caso individuos con lesiones de "alto riesgo",
particularmente si son tratados endoscópicamente, se
sugiere que deben permanecer internados durante 3 ó 4
días.
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Numerosas publicaciones han presentado guías
prácticas para determinar el riesgo de un alta
precoz de pacientes con HDAA, basadas en
aspectos clínicos, endoscópicos y de laboratorio.
Estas guías se han basado en la evaluación de
los factores de riesgo de manera cualitativa ó
cuantitativa (índice numérico de riesgo).
Hay y col. desarrollaron un sistema basado en indicadores
numéricos de riesgo mediante el análisis de cuatro variables:
hemodinámicas;
lapso transcurrido entre inicio de los síntomas e internación;
enfermedades asociadas
y hallazgos endoscópicos.
Su utilización en el hospital universitario CedarsSinai de Yos
Angeles permitió reducir significativamente los días de
internación (4.6 días vs. 2.9 días; p<0.001);
asimismo, la endoscopia precoz demostró ser la variable
independiente más importante en predecir el acortamiento de
los días de internación para pacientes de bajo riesgo.
Ya endoscopía urgente es esencial en estos
casos ya que es indispensable para decidir la
externación de pacientes sin evidencias
endoscópicas de riesgo.
Aquellos individuos que no son
hospitalizados (aproximadamente 25% de los
pacientes que se presentan con HDAA), se
les recomienda que sigan una dieta usual
para estas situaciones, se les administra
tratamiento específico y se coordina su
seguimiento.
CONCYUSIÓN
Diferentes estudios han colaborado en la confección de guías
prácticas que determinan una clara reducción en los costos del
manejo de HDAA.
Así se admite que numerosos pacientes pueden reiniciar una dieta
ordinaria inmediatamente luego de la endoscopia.
Si bien se han postulado numerosos sistemas de "indicadores" de
riesgo que permiten acortar los días de internación ó identificar
pacientes que pueden ser tratados ambulatoriamente, los mismos
no han demostrado ser mejores que las opiniones de los
profesionales basadas en factores clínicos, endoscópicos y de
laboratorio.
Ya endoscopia precoz es el procedimiento de mayor importancia
que permiten alcanzar estos objetivos y proveer un óptimo cuidado
médico.
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Paciente de sexo masculino, 68 años, que presenta melena
de 48 horas de evolución.
No refiere dolor abdominal, vómitos ni ardor epigástrico ó
retroesternal.
El paciente ha sido sometido recientemente a una cirugía
traumatológica (reemplazo de rodilla) debido a patología
degenerativa (artrosis) luego de lo cual recibió naproxeno
(500 mg, 2 veces por día) durante las últimas 4 semanas.
Esta medicación antiinflamatoria le produjo un efectivo alivio
sintomático
Como otros antecedentes refiere haber presentado un
infarto agudo de miocardio hace 18 meses, a partir de lo
cual recibe 100 mg de aspirina (AAS) por día, warfarina
sódica y atorvastatin por dislipidemia que no responde a
medidas dietarias.
No fuma pero bebe aproximadamente 500 cc de vino por
día.