HISTORIA CLINICA

ALUMNA: Bazán León, Esthefany

 HISTORIA CLINICA
Hora: 8:40 am
Tipo de anamnesis: Indirecta y confiable

ANAMNESIS:

FILIACIÓN:

Nombres y apellidos: Azañero Simón, Nelver Leonel

Edad: 10 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Grado de instrucción: Primaria
Ocupación: Estudiante
Fecha de nacimiento: 07/08/07
Lugar de nacimiento: Saytapullo – Gran Chimú – La Libertad
Procedencia: Saytapullo – Gran chimú – La Libertad

Fecha de Ingreso: 25/05/2018 - 5:20pm

N° Historia Clínica: 63779251
MOLESTIA PRINCIPAL: Pérdida de la conciencia y Visión Borrosa
ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 21 días F.I: brusco Curso: Progresivo

Paciente varón de 10 años sin comorbilidades previas.

4 d.a.i. Familiar refiere que el paciente sufre caída de nivel cuando se encontraba
jugando en el campo y se golpeó la región occipital, pero continuó jugando.

1 d.a.i. Familiar manifiesta que paciente presenta cefalea occipital de moderada

intensidad, visión borrosa, nauseas y pérdida de la conciencia durante 5 min.
mientras se encontraba en el colegio, motivo por el que es llevado al centro de
salud de su localidad y deciden trasladarlo de emergencia al HRDT.

d.d.i. Paciente llega a la emergencia del HRDT donde es evaluado y se le encuentra al

examen: Dolor a la palpación en región occipital, ECG: 15pts, disminución de la
fuerza muscular en MMII 3/5 y visión borrosa. Se le diagnostica con TEC Leve y
Hematoma Intracraneal. Se solicita Interconsulta a Neurocirugía y hospitalización
por su servicio.
1 d.d.i. Paciente se encuentra somnoliento, ECG: 10pts, abre los ojos
esporádicamente, no emite palabras ni frases, pupilas isocóricas
fotorreactivas, babinsky bilateral, reflejo rotuliano con hiperreflexia.
Fue evaluado por neurocirugía quien solicita TAC cerebral s/c.

2 d.d.i. Paciente somnoliento, LOTEP, ECG: 13 pts, ha evolucionado

favorablemente desde ayer, emite palabras casualmente, responde
con gestos, pupilas isocóricas fotorreactivas. En la TAC se observa:
Hipodensidad inhomogénia en puente de varolio y mesencéfalo. Se
solicita RM cerebral con contraste.

3 d.d.i. Paciente somnoliento, responde a estímulos, ECG: 13 pts, OTEP,

reconoce a familiares y habla si dificultad, presenta periodos de sueño
largo. En la RM se observa: Lesión expansiva con efecto de masa
compresiva en protuberancia que se expande al mesencefalo, con
epicentro en IV ventriculo, altamente compatible con ependimoma. Se
solicita transferencia a Lima.

16 d.d.i. Paciente despierto, OTEP, reactivo a estímulos, tono y movimiento

muscular conservado. A la evaluación del III, IV y VI p.c. se evidencia
nistagmo. Se solicita referencia para INEN.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:

- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado
- Sueño: Aumentado
- Orina y diuresis: Frecuencia: 3v/día; color amarillo claro; sin olores fétidos.
- Deposiciones: 3 vez/día, de características conservadas.
- Peso: 40.5 Kg - Talla: 1.50m - IMC: 18.1 Kg/m2

ANTECENDENTES PERSONALES:
- Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Niega
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL
Signos vitales:

PA: 120/70mmHg FC: 68X´ FR: 17X´ T°: 37°C SatO2: 98%

Apreciación general: Paciente varón de 10 años AREG, AREH, AREN,

ventilando espontáneamente, lúcido orientado en tiempo
espacio y persona. Con vía periférica permeable en mano
izquierda, en decúbito dorsal obligado. Hábito corporal
longuilíneo.

PIEL Y ANEXOS: Normotérmica, elástica, turgencia conservada; llenado capilar < 2

seg.

TCSC: De regular cantidad, no edemas

GÁNGLIOS LINFÁTICOS: No se palpan adenopatías.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:
Cráneo: Normocefalo, simétrico con dolor a la palpación en región occipital
Ojos: Escleróticas blancas, no hemorragia, pupilas isocóricas, con reacción fotopupilar
conservada, visión borrosa en ambos ojos.
Nariz: Recta, tamaño regular, no desviaciones, no aleteo nasal, no secreciones, no
hemorragias.
Boca: características normales

CUELLO: Cilíndrico, de ubicación central al tórax, móvil, tiroides no palpable.

TÓRAX Y PULMONES:
Simétrico, sin uso de musculatura accesoria. Con una frecuencia respiratoria de 17
respiraciones/min. Amplexación conservada, resonante desde el vértice hasta la base en
acp. Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, sin ruidos
agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR:
No se evidencia ni se palpa choque de punta, matidez en área cardiaca conservada. Ruídos
cardiacos rítmicos, regulares, no soplos.
ABDOMEN: Abdomen blando, plano, depresible sin
presencia de circulación colateral. RHA(+) con
una frecuencia de 30/min. Timpanismo
conservado, matidez hepática conservada.

RECTO Y GENITALES: No evaluados

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO: Disminución de la

fuerza muscular en
miembros inferiores
3/5.
SISTEMA NERVIOSO:

1.-Examen de conciencia:
Nivel de conciencia: Lucido, ECG: 15
Orientación: Orientado en persona , espacio y tiempo

2.-Facies: Simétrica 3.-Actitud: General – DDO 4.-Bipedestación: No se evaluó.

5.-Marcha: No se evaluó

6.-Pares craneales:
I: Olfatoria: conservada
II. Óptico: Visión de cerca: Alterada, Visión de lejos: Alterada, Campos visuales:
conservada, Fondo de ojo: No evaluado
III, IV, VI: Parpados: normal, Diámetro pupilar: 3mm Derecho e izquierdo, Reflejo foto
motor: Conservado, Reflejo foto motor consensual: Conservado.
Movimientos oculares: Nistagmo
V: Trigenimo: Función motora y sensitiva conservada, Reflejo corneal: presente
VII: Facial: Función motora y sensitiva: conservada, Gusto anterior de lengua: no se
evaluó
VIII: Vestíbulo-Coclear: Conservada
IX y X: Glosofaringeo y neumogástrico: Gusto 1/3 posterior de la lengua: no se evaluó
Movimiento del paladar: conservado, Reflejo
nauseoso: conservado, Deglución: conservada
XI: Espinal: Trofismo y funciones motoras del trapecio y esternocleimastoideo:
conservada bilaterales.
XII: Hipogloso: Trofismo y movimientos de la lengua: conservados

7.-Función motora:
Fuerza muscular: Disminución de la fuerza muscular en miembros inferiores
Fuerza muscular segmentaria:

Movimientos involuntarios: Ausentes

Trofismo: Conservado
Esfínteres: No evaluado
8.- Cerebelo Coordinacion:
Metria: Indice Nariz: conservada, Talon Rodilla: Conservada

9.- Examen de reflejos:

Rotuliano: Hiperreflexia
Babinsky: (+) bilateral

10.- Funcion sensitiva:

Tacto: Conservado.
Dolor: Conservado.
Temperatura: conservada
Tacto discriminativo: conservado
Vibración: Conservada.

11.- Signos meningeos:

Rigidez de nuca: ausente
Kerning: negativo
Brudsinsky negativo
TAC
 RM
con Gadolinio
BASE DE DATOS:

1. Paciente varón de 10 años de edad

2. Cefaléa occipital
3. Visión Borrosa
4. Nauseas
5. Paresia de MMII
6. Lesión con efecto de masa compresiva en protuberancia
7. Nistagmo
8. Babinsky bilateral
9. Hiperreflexia

PROBLEMAS DE SALUD

1. Tumor de tronco encefálico

2. Sindrome vertiginoso

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

1. EPENDIMOMA INFRATENTORIAL
PLAN DIAGNÓSTICO:

1. Examen neurológico completo.

2. TAC.

3. Resonancia Magnética:
- Inicial.
- 48 horas después de la cirugía.
- 6 semanas después de la radioterapia.
- Cada 3 ó 4 meses durante el tratamiento con quimioterapia.
- Semestralmente en el periodo de vigilancia.

4. Estudio citológico de líquido céfalo-raquídeo.

PLAN TERAPÉUTICO:

Medidas Generales:

- CFV c/6h
- Omeprazol 40mg EV c/24h
- Dexametazona 4mg EV c/6h
- Diazepam 7mg EV PRN convulsiones
- Manitol 20% 70ml c/6h
- Dimenhidrinato 50mg EV PRN vomitos

1 .Resección del tumor. (Total o Subtotal)

2. Radioterapia.
3. Estereotaxia.
4. Quimioterapia.
5. Inhibidores de angiogénesis.
6. Segunda cirugía.
Ependimomas
 Generalidades
EPENDIMOMA = neoplasia glial derivada de células ependimarias que
recubren el canal espinal central y tapizan los ventrículos.
Además, existen células ependimarias dispersas por el
parénquima cerebral y son éstas de las que se originan los
ependimomas extraventriculares.

Suponen un 6-12% de los tumores cerebrales

pediátricos y un 30% de los tumores cerebrales en
menores de 3 años.

La edad media de presentación fue de

unos 5 años, siendo 55% de los pacientes
Es de 4 a 6 veces más frecuente en niños que en
adultos. varones y 45%, hembras
Pico de mayor incidencia: de 1 a 7 años.

Se presenta prácticamente por igual en ambos sexos,

con mínima predilección por varones.
Cuadro Clínico
 Clasificación

Según su ubicación:
De carácter:
1. Supratentoriales 1. Metastásico
2. Infratentoriales 2. No metastático
3. De médula espinal
 Localización
Nacen del techo o del suelo del IV ventrículo y, en su
lento crecimiento, ocupan completamente la cavidad
ventricular.
El 70% son infratentoriales
Es una neoplasia muy “plástica”  con tendencia a
extenderse a ángulos pontocerebelosos, aflorar en la
En los niños, ocupa el tercer lugar en
cisterna magna y apoyarse sobre la superficie del
frecuencia en fosa posterior, después del
tronco cerebral.
meduloblastoma y astrocitoma.

En su crecimiento en fosa posterior

frecuentemente engloba a pares
craneales, sobre todo a VII y VIII e infiltra
a los núcleos de dichos pares.
 El 30% son supratentoriales

De estos, de 2/3 a 3/4, son Son más frecuentemente anaplásicos que los de fosa
extraventriculares. posterior (que son de grado III de OMS), de lento
crecimiento y con gran componente quístico.

En un estudio 8 pacientes Paradójicamente, es más prolongada la supervivencia

presentaron localización de un niño (e incluso es posible la curación) con
ependimoma anaplásico supratentorial con resección
infratentorial mientras que 1
total que en un paciente con ependimoma de bajo
fue supratentorial. grado infratentorial, donde raramente se consigue una
resección total.
El supratentorial fue
extraventricular, de gran
tamaño y con un gran
componente quístico.
 Histopatología
Son neoplasias lobuladas,
de lento crecimiento y, debido principalmente a esa lenta
evolución, pueden presentar cambios regresivos como
áreas de degeneración mixoide y calcificaciones (la
hemorragia intratumoral puede presentarse pero es rara).

GRADOS DE LA OMS:
Disposición perivascular de las células tumorales.
El 70% de los ependimomas corresponden a un grado II de
la OMS. El ependimoma anaplásico (grado III de la OMS)
supone el 30% y es la variante maligna: de rápido
crecimiento, alto índice mitótico y con necrosis. Un 30% de los ependimomas fueron
de grado II de la OMS, y el 70%
Aunque la diferenciación histológica no se correlaciona con
la evolución: un ependimoma de bajo grado puede fueron anaplásicos.
comportarse muy agresivo localmente.
Esta graduación no presentó
relación con la localización infra o
supratentorial.
El ependimoma anaplásico es más frecuente en niños
pequeños y en el compartimento supratentorial.
Diagnóstico
Diagnóstico
Neuroimagen

TC craneal

Son tumores generalmente isodensos, que captan

poco contraste. Más del 50% presenta
calcificaciones.
 RM cerebral

Éste es el aspecto clásico de un ependimoma de fosa posterior:

Masa algo lobulada que parece formar un molde del IV ventrículo y sobresale a través de los agujeros de
Luschka y Magendie en las cisternas subaracnoideas adyacentes.
Son tumores muy heterogéneos debido a que pueden
presentar necrosis, calcificaciones, vascularización
intratumoral y productos de degradación de la sangre.

Los ependimomas supratentoriales, cuando son

extraventriculares principalmente, son indistinguibles de
astrocitomas. Es muy frecuente que tengan un gran
componente quístico con realce anular.
 Tratamiento
El tratamiento dependerá de la situación post quirúrgica del paciente:

• Resección completa: se puede optar por la cirugía únicamente en casos selectos

(pacientes con variedad histológica de ependimoma clásico)

• Sin enfermedad residual, sin enfermedad diseminada: Deben recibir radioterapia. No

existe evidencia que la quimioterapia adyuvante mejore el pronóstico.

• Enfermedad residual, sin enfermedad diseminada: Deben recibir radioterapia, no hay

evidencia que la quimioterapia adyuvante aún a dosis altas con rescate con células
progenitoras mejore el pronóstico

• Con enfermedad diseminada: Radioterapia a cráneo y neuroeje y quimioterapia

adyuvante

• En menores de tres años:

- En caso de resección completa valorar el uso de radioterapia localizada a sitio
de resección (acelerador lineal).
- En caso de enfermedad residual usar quimioterapia neoadyuvante para tratar de
reducir el tamaño del campo a radiar.
 Tratamiento
A. CIRUGIA:

- Debe realizarse con monitoreo así como potenciales evocados intraoperatorio por
la alta posibildad de infiltración al tallo cerebral.

- Se ha descrito resección completa en aproximadamente el 50% de los casos y de

estos es más fácil en los casos supratentoriales.

- Dada la poca probabilidad de resección completa de primera intención se ha

evaluado la necesidad de second-look.

B. RADIOTERAPIA:

- Radioterapia local con dosis entre 50 y 55 Gy. No es necesaria la radiación a todo

el cráneo ya que en general la recidiva es local.

- Los pacientes con evidencia de diseminación leptomeníngea deben recibir

radioterapia a neuroeje con dosis alrededor de 30Gy.

- En todos los casos la radioterapia se administrará de manera concomitante con

vincristina a 1.5 mgm2do semanal.
 Tratamiento
C. QUIMIOTERAPIA

• EPENDIMOMAS DIFERENCIADOS: No reciben quimioterapia

• EPENDIMOMA ANAPLÁSICO:
- El platino forma parte fundamental del tratamiento.
- El esquema ICE ha mostrado buena respuesta en esta histología
- Ifosfamida 1.8mgm 2día x 5 días
- Carboplatino 450 mgm 2día x 2

TUMORES IRRESECABLES:
- Son pacientes que deben proponerse para ingresar a protocolos
con medicamentos nuevos (por ejemplo: Irinotecan)

MENORES DE UN AÑO
- Todos estos pacientes recibirán quimioterapia hasta alcanzar la
edad de radiarse.
 Tratamiento
C. QUIMIOTERAPIA

• EPENDIMOMAS DIFERENCIADOS: No reciben quimioterapia

• EPENDIMOMA ANAPLÁSICO:
- El platino forma parte fundamental del tratamiento.
- El esquema ICE ha mostrado buena respuesta en esta histología
- Ifosfamida 1.8mgm 2día x 5 días
- Carboplatino 450 mgm 2día x 2

TUMORES IRRESECABLES:
- Son pacientes que deben proponerse para ingresar a protocolos
con medicamentos nuevos (por ejemplo: Irinotecan)

MENORES DE UN AÑO
- Todos estos pacientes recibirán quimioterapia hasta alcanzar la
edad de radiarse.
 Pronóstico

• La sobrevida total del ependimoma a cinco años es del 50%,

siendo el único factor predictivo la extensión de la resección.

• Los únicos factores predictivos significativos para la

sobrevida libre de progresión y sobrevida global, son la
extensión de la resección y la diseminación del tumor al
diagnóstico.

• La localización y residual tumoral se asocian como variables

independientes con riesgo de muerte, recurrencia o
progresión.
 Pronóstico
Escala Karnofsky
También llamada, KPS, los puntajes de la escala de rendimiento de Karnofsky
oscilan entre 0 y 100. Se utiliza para determinar el pronóstico del paciente.

Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses

siguientes.