UN MÉTODO DE FINALIZACIÓN

DE LA OCLUSIÓN
REBECCA POLING
Los aparatos ortodóncicos pre-ajustados han mejorado la eficiencia y efectividad del
ortodoncista para lograr un buen resultado, sin embargo el ortodoncista está limitado en lograr
un excelente resultado final debido a la variación individual de la prescripción de los aparatos .
Este artículo presenta un sistema comprensivo de evaluación del paciente individual para ser
usado durante la etapa de finalización del tratamiento que puedan guiar al ortodoncista para
producir una excelente finalización en cada paciente.
En este sistema el ortodoncista considera múltiples aspectos:
• de estética
• oclusión y función
• salud periodontal
• alineamiento radicular
• estabilidad
Cada rasgo de esa característica es examinada y los cambios deseados son anotados en el
“detallado de la forma” resultando en un plan escrito que guíe al ortodoncista para lograr una
excelente finalización.
Esta forma de escritura puede también actuar como un chequeo final para obtener puntos del
tratamiento final.
• En la fase de finalización del tratamiento, el ortodoncista
usualmente realiza mentalmente un chequeo de los cambios que
necesita hacer en la oclusión de los pacientes. Sin embargo
siempre este chequeo mental no está revisando íntegramente
todos los aspectos de oclusión y estética de los pacientes y
procedimientos que son completados para llevar a un excelente
resultado final. Además, los ortodoncistas no desarrollan un plan
escrito para completar los cambios finales de cada paciente. Este
artículo describe un método detallado y extenso para evaluar al
paciente ortodoncico en la fase de finalización del tratamiento y un
sistema de anotaciones escritas que guiarían al ortodoncista para
un excelente resultado de finalización .
DETALLADO DE LA FORMA

• El fundamento de este sistema de finalización

es el detallado de la forma. Esta forma es
dividida dentro de seis secciones: tres
secciones para registrar los hallazgos de la
examinación y tres secciones para anotaciones
de ajuste del alambre y procedimientos que
necesitan completarse
LA CONSULTA PARA EL DETALLADO FINAL
• El detallado de la forma es usado durante la consulta del “detallado
final” el primer paso en el proceso de finalización. el ortodoncista
registra en amplios exámenes del paciente y registro de los hallazgos
en el detallamiento de la forma. Esas anotaciones establecen una
base detallada para integrar un plan escrito de cambios que pueden
ser hechos. La segunda parte de la cita del detallado final involucra
ajustes e inserciones finales en el alambre de finalización.
• Cerca de 4 a 7 meses antes de la remoción de los aparatos. El
paciente es programado para una consulta de 45 minutos de
detallado final. El paciente debería tener una oclusión de Clase I con
los dientes alineados y los espacios cerrados.
HACIENDO EL DETALLE DE LOS ALAMBRES
• La asistenta chequea que los arcos de los pacientes estén centrados y luego
marca el alambre con un marcador negro en el arco maxilar y marca con
rojo en el arco mandibular. Marca la línea media ancha y pequeñas marcas
en los espacios inter-proximales, y una solida marca en la derecha del arco
al final es realizada (para distinguir la derecha de la izquierda). Si hay que
cambiar algún torque en el arco, mejor es usar un alambre de titanio
Molibdeno (TMA) . un alambre de acero 19x25 en un slot 22 es usualmente
también fuerte para hacer muchos ajustes exactos y ser competente para
engranar completamente dentro del slot sin despegar brackets ni causar
demasiado dolor al paciente.
EXAMINACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
PARA DOBLECES DE INCLINACIÓN DE LA RAÍZ
• el ortodoncista examina la panorámica para paralelizar las raíces y anotar en el detallado
de la forma donde, como y que grado de ángulo de doblez radicular es hecho. La
anotación es dibujada en la forma en la misma manera que el doblez seria hecho en el
alambre. Un doblez en “V” en el alambre maxilar lleva excesivamente divergente las
raíces juntas.
• El ortodoncista haría apuntes en el detallado de la forma para hacer un doblez en “V” en
el alambre para verticalizar los incisivos centrales llevando las raíces juntas moviendo el
contacto proximal gingivalmente creando una normal embrasadura. Si las raíces
adyacentes también son cerradas juntas, un doblez “tent” (techo de rancho) es hecho
para mover luego aparte. El ortodoncista necesita llevar en mente la posición de la raíz
vista en la panorámica así como el fundamento de la oclusión y determinar las
interrelaciones cuando examinamos al paciente para su oclusión estética, función, salud,
y estabilidad.
EXAMINACIÓN DEL PACIENTE SU FORMA FACIAL,
EXPOSICIÓN DE INCISIVO, Y CONTORNOS GINGIVALES
• Para eficiencia de movimiento la siguiente secuencia en la examinación es sugerida. Por
ejemplo, después de la evaluación de toda la simetría facial del paciente, el paciente
evaluaría la exposición del incisivo y luego chequearía la línea media del paciente.
Integralmente, el orden de observación es de la forma facial y estética dental,
estrechando el enfoque a la específica posición dental.
• el ortodoncista evalúa la exposición del incisivo en reposo y sonrisa y las medidas
anotadas en la primera sección del detallado de la forma. El ortodoncista determina si
algún procedimiento periodontal seria considerado para mejorar la exposición del
incisivo, estética gingival, o estabilidad. gingivectomias podrían requerir para establecer
escalonamiento ideal. Frenéctomias podrían ser necesarias para mantener cierre de
diastema. Anotaciones para procedimientos necesarios podría ser hecho en la porción
inferior del detallado de la forma
EVALUACIÓN DE LA COINCIDENCIA DE LA LÍNEA MEDIA
FACIAL Y EL PLANO OCLUSAL

• Seguidamente el ortodoncista chequea la coincidencia de la

línea media facial con la dental y hace anotaciones en la tercera
sección del detalle de la forma. Algún canteo del plano oclusal o
inclinación de la dentición seria reconocida y cambios en el arco
a través de dobleces del ángulo de la raíz que corregirían tal
canteo se escribiría en la sección cambios en el alambre del
detalle de la forma
EVALUACIÓN DEL PERFIL Y TORQUE ANTERIOR

• Seguidamente, el ortodoncista chequea al perfil del paciente y

anota algún cambio adicional que pueda ser hecho aun tal
como mejorar el torque de los incisivos maxilares. Potencial de
crecimiento que influenciaría cambios que podrían ser hechos
en el perfil serian evaluados, aunque para este estado del
tratamiento del paciente, todos los cambios son hechos cuando
el crecimiento ha sido completado .
EVALUACIÓN DE HÁBITOS FUNCIONALES

• El ortodoncista anotaría en la primera sección del detallado de

la forma lo concerniente al empuje lingual, labio cortante,
succión digital, respiración nasal o bucal, morderse las uñas,
bruxismo, morder o tocar instrumentos con la boca. Esta
evaluación permite identificar asuntos específicos respecto a la
estabilidad y para sugerir la necesidad para adicionar métodos
de retención para mejorar la estabilidad. Anotaciones respecto a
la mejor forma de retención puede ser hecha en la sección final
del detallado de la forma.
 EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR Y FUNCIÓN

• Con el paciente sentado derecho, el ortodoncista investiga la articulación temporo-

mandibular buscando síntomas o signos, así como preguntar al paciente si hay algún
sonido o dolor. El ortodoncista debe evaluar la apertura inter-incisal, sonidos, rango de
movilidad y desviación del camino de apertura. Luego el ortodoncista debe chequear si la
relación céntrica es coincidente con la relación de oclusión y anotar en la porción de TMJ
del detalle de la forma algún punto inicial de contacto, deslizamiento o cambio de sitio. El
ortodoncista debería evaluar y anotar en el detalle de la forma el diente guía en
excursiones e interferencias en balances. Anotaciones pueden ser hechas en la sección
del alambre del detalle de la forma para ajustes que mejorarían la función.
• El ortodoncista debería determinar si todos los objetivos de función han sido logrados y si
no, anotar los cambios para ser hechos en los alambres en la sección del detallado de la
forma para llevar cerca la función deseada.
EVALUAR LA CLASIFICACIÓN DE ANGLE Y OVERJET

• El ortodoncista debería evaluar la clasificación de la oclusión de

Angle y si no está en clase I, debería ser anotada en la tercera
sección del detallado la forma cuantos milímetros de clase II o
clase III está. El overjet debería ser anotado tambien.
• El ortodoncista debería anotar la necesidad de usar elásticos,
preocuparse por la reducción interproximal del tamaño de los
dientes, o la necesidad de restaurar los incisivos laterales
pequeños en la quinta sección del detallado de la forma
EVALUACIÓN CONCERNIENTE A LA RELACIÓN
TRANSVERSAL POSTERIOR

• El ortodoncista debería evaluar la relación transversal posterior,

tendencias a mordidas cruzadas posteriores, o posición bucal
de los dientes individuales, especialmente segundas molares
maxilares. Anotaciones de los hallazgos deberían ser hechos en
la tercera sección del detallado de la forma .
EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN VERTICAL.

• El ortodoncista debería evaluar la relación vertical así

como la curva Spee y el overbite en milímetros y
porcentajes. Las anotaciones deberían ser hechas en
la tercera sección del detallado de la forma.
EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN DEL TAMAÑO
DENTARIO Y EL ESPACIAMIENTO

• El ortodoncista debería evaluar el espaciamiento y

determinar el mejor método para tratar de corregir.
Anotaciones respecto a la necesidad para terapia
restaurativa debería ser hecha en la quinta sección del
detallado de la forma
EVALUACIÓN DE LA POSICIÓN DE LOS DIENTES
ANTERO SUPERIORES

• Iniciando con los dientes incisivos maxilares el ortodoncista debería

chequear que el borde incisal del incisivo central este siempre equilibrado si
este no está ya bien logrado. Si la longitud del ajuste está caminando a
corrección restaurativa, la anotación debería ser hecha en la quinta sección
del detallado de la forma.
• El incisivo central es chequeado que ellos estén balanceados en sus
ángulos radiculares y que ellos no presenten espacios negros que puedan
ser cambiados por inclinación de las raíces, stripping y cierre de espacios, o
restauraciones
EVALUACIÓN DEL SEGMENTO POSTERIOR
DERECHO SUPERIOR Y EL SEGMENTO
POSTERIOR IZQUIERDO.
• Seguidamente el ortodoncista debería enfocarse en el lado derecho del
paciente de canino hasta la molar. El torque “ideal” de canino debería ser
chequeado y anotado para cambiar si esto debería ser hecho en el cambio
del alambre sección del detallado de la forma. Luego el ortodoncista debería
evaluar el torque de corona y el contorno paralelo de la superficie facial de
los premolares y molares anotaciones respecto a los cambios en los torques
deberían ser hechos la sección del cambio de alambre del detalle de la
forma.
• La longitud de la cúspide facial de todos las cúspides vestibulares
deberían ser uniformes y de la misma longitud excepto que el canino
maxilar debería ser ligeramente más largo para la desoclusión canina
Anotaciones respecto a los cambios deberían ser hechos en el
alambre final es hecho en la sección de cambios del alambre del
detallado de la forma.
• El mismo análisis de torque, contornos paralelos de la superficie
vestibular, longitud de la cúspide, tabla oclusal, alineamiento de la
fosa central y alineamiento de la cúspide lingual para el cuadrante
maxilar izquierdo es completado, y anotaciones respecto a los
cambios a ser hechos en el alambre final son anotados en la sección
del detallado de la forma.
 EVALUACIÓN DEL SEGMENTO MANDIBULAR
ANTERIOR

• Los dientes anteriores mandibulares de canino a canino son

evaluados para la altura de los 4 incisivos, longitud del eje de la
corona, y embrasaduras triangulares normales, rotaciones y
torque ideal. El torque de los 4 incisivos debería ser el mismo
para mejor estabilidad especialmente si hay discrepancias
significativas en la posición labiolingual de los incisivos
inicialmente. Los caninos mandibulares son chequeados
haciendo en ellos un pequeño plano que la otra más posterior
cúspide funcional posterior para la mejor desoclusión canina. El
canino mandibular podría ser rotado afuera ligeramente en
mesial para un contacto más estable con el lateral mandibular
para resistir la tendencia de colapso y recidiva lingual.
Anotaciones apropiadas son hechas en la sección cambios en
el alambre del detallado de la forma.
EVALUACIÓN DE LOS SEGMENTOS
POSTERIORES DERECHO E IZQUIERDO
MANDIBULARES.
• El ortodoncista debería luego enfocarse del canino a la molar en la parte
posterior mandibular derecha chequeando los contornos paralelos de la
superficie bucal, necesidad de cambios de torque para mejorar la inclinación
buco-lingual alineamiento de las cúspides funcionales vestibulares, y altura de la
inclinación cuspidea el alineamiento de la fosa y el plano de la tabla oclusal es
tambien chequeado especialmente en la segunda molar. El plano de la curva de
Spee es evaluado. Los cambios necesarios en la posición dental son anotados
en la sección de los cambios en el alambre del detallado de la)
• El enfoque es cambiado a la parte posterior y alineamiento de las superficies
vestibulares, torque de corona, alineamiento y altura de la cúspide vestibular
funcional, alineamiento de la fosa central y el plano de la tabla oclusal son
evaluadas. Necesidades de cambios son anotadas en el detallado de la forma.
EVALUACIÓN INTRAORAL DEL ALINEAMIENTO Y
LA INTERDIGITACIÓN DE LA OCLUSIÓN

• La siguiente fase de la finalización del proceso es una evaluación intra-oral con el paciente en
posición supina. El ortodoncista evalúa el alineamiento dental y la necesidad de corregir
rotaciones especialmente en el área de la premolar superior en posicionamiento de la cúspide
lingual funcional maxilar para articular dentro de la fosa distal de los premolares mandibulares.
El ortodoncista debería chequear torque de los incisivos con un espejo mirando a lo largo del
eje largo del diente comparando el torque con el incisivo adyacente. Seguidamente la altura del
borde marginal de los dientes posteriores deberían ser evaluados.
• El paso de evaluación final y el más importante es la vista de la oclusión con un espejo
mirando arriba y abajo la inclinación de la cúspide bucal y el borde incisal de los dientes
maxilares y chequeando el engranamiento de la cúspide bucal mandibular y el borde incisal
dentro de la fosa del arco maxilar cambios que necesitan ser hechos para mejorar la
interdigitación deberían ser anotados en la sección de cambios en el alambre del detallado de
la forma.
• Si hay alguna pregunta respecto a la relación cúspide fosa o la función en oclusión, papel de
articular puede ser usado para chequear los contactos oclusales (Bausch articulating paper,
pulpdent corp watertown, Mass) . El ortodoncista puede preferir la evaluación de la relación
céntrica del paciente la oclusión en relación céntrica coincide con el paciente en posición
supina; esto podría ser logrado en este tiempo.
INSERCIÓN DE DOBLECES EN DEL “DETALLE”
DEL ALAMBRE
• Cuando todos los cambios deseados han sido anotados, el ortodoncista debe decidir si dobla el detalle del
alambre inmediatamente con el paciente presente o si lo hace en otro tiempo sin el paciente. Dobleces y
detallado del alambre durante el tiempo de no sillon es simplificado por que tiene todas las notas escritas
en el detalle de la forma para los dobleces que sean necesarias en los arcos de finalización. Los dobleces
son bien finos, y el ortodoncista podría ser conciente del potencial indeseable del sitio del efecto de cada
doblez. Pequeños dobleces finos pueden ser hechos usando un alicate AEZ de Ormco que tiene 1.27mm
de grosor. Usualmente cada alambre no debería tener mas de 10 dobleces de ajuste.
• Es más eficiente hacer todos los dobleces en una cita aunque el paciente este adolorido por 1 o 2
días. Primero el ortodoncista debería colocar el doblez para la angulación de la raíz, luego vertical y
dobleces de in-out iniciando en el alambre maxilar. Finalmente cambios en el torque son hechos. Si
ambos alambres son insertados en la cita del detallado final, los dobleces de finalización son hechos
primero en el alambre maxilar, luego el alambre debería ser ajustado en el plano y coordinado con el
alambre mandibular.
• Seguidamente el alambre mandibular es doblado usando la misma secuencia, ajustando el plano y
coordinando este con el alambre maxilar completo. Utilizando esta secuencia se preserva la forma de arco
inicial en ambos alambres.
• Ambos alambres son insertados y atados con alambres de ligadura usando un alicate para insertar
completamente el alambre dentro del slot de los brackets y un director de ligadura para completar el agarre
del alambre de ligadura contra el detalle del alambre en el slot. El slot lleno completamente es deseado.
Mecanismos de cierre pueden ser usados si hay preocupación acerca de reapertura de espacios.
CONTINUACIÓN DESBANDE CITA DE CHEQUEO.

• Cuando el paciente retorna en 4 semanas para una cita de desbande, la asistenta,

desliga el alambre completamente, marca inter-proximal en cada alambre y remueve el
alambre. El ortodoncista otra vez chequea la oclusión, y la asistenta anota los cambios
deseados en el detallado de la forma usando otro color de tinta y anota los datos con el
mismo color de tinta (Fig 13). El ortodoncista hace los dobleces deseados y el alambre es
insertado completamente y atado dentro. Cuando no se necesita más cambios, es
programada la remoción de los aparatos.
PROCEDIMIENTO DESPUES DE LA REMOSIÓN DE
LOS APARATOS

• Cuando los aparatos son removidos) el ortodoncista debería

chequear contactos en céntrica con papel de articulación,
equilibración de los contactos oclusales para regular
distribución, remover alguna interferencia en balance, ajustando
el borde incisal para mejorar la estética y función, y hacer el
chequeo final de todas las excursiones funcionales, seleccionar
el método de retención, el ortodoncista debería decidir si “los
dientes blanquedos” son deseables, se debe incorporar esto en
la fase de retención.
DISCUSIÓN

• Cada ortodoncista desarrolla una visión de un resultado ideal para cada

paciente siempre que un plan de tratamiento es desarrollado, un aparato es
seleccionado y colocado, y un método de retención es planificado. En el
proceso de determinar cuál sería un resultado ideal para el paciente, el
ortodoncista debería considerar factores en 4 principales áreas: (1) estética,
(2) oclusión y función, (3) salud periodontal y alineamiento radicular, y (4)
estabilidad. Esas 4 áreas están interrelacionadas y siempre conflictivas.
Usualmente el ortodoncista tiene que priorizar la importancia de un resultado
deseado sobre una consecuencia conflictiva del tratamiento. Por instancias,
un ortodoncista podría elegir una expansión en la forma de arco del
paciente para corregir una deficiencia del maxilar, una retrusión dento-
alveolar, y mejorar la estética, pero entonces un método de retención fija
para permitir estabilidad por el compromiso de los resultados de la
expansión en la forma del arco.
ESTÉTICA

• Primero, en el área de estética, el ortodoncista debería hacer decisiones respecto a la

forma facial y la armonía, líneas características de la sonrisa, exposición gingival,
exposición de incisivos, forma de arco, alineamiento dental e inclinación, y características
individuales de los dientes. La mejor decisión respecto a la estética es hecha cuando el
plan de tratamiento es desarrollado. Marck 2 en una revisión de estética facial y
planeamiento de tratamiento notó que una evaluación comprensiva que relaciona los
tejidos blandos faciales subyacente a la forma esqueletal es necesaria en la corrección
del planeamiento de la proporción facial deficiente y forma intertegumental. Margolis3
sugirió un método sistemático de análisis de la cara y dentición en desarrollo y un plan de
tratamiento para adultos.
• Finalmente el color e iluminación de la dentición debería ser evaluada. El color resalta a
través del blanqueamiento o procedimientos restaurativos deberían ser parte del plan de
tratamiento de finalización. El uso del sistema de finalización presentado en este artículo
asistiría al ortodoncista en enfocar en los factores estéticos y diseñar cambios para lograr
un excelente resultado armonioso.
OCLUSIÓN Y FUNCIÓN

• La segunda principal área que el ortodoncista debería considerar en la finalización es la

oclusión del paciente y función aceptable. En conjunto con estética, muchas de las
características generales de la oclusión seria determinada por el plan de tratamiento. Sin
embargo el ortodoncista debería decidir que características específicas de la oclusión
tendría en tres áreas: (1) articulación temporo-mandibular, oclusión céntrica y relación
céntrica, (2) patrón de oclusión final y máxima inter-cuspidación o logro de las 6 llaves de
una oclusión normal6, y (3) patrón funcional de disclusión canina o función de grupo.
ESTABILIDAD

• La mayor área para consideración fina por el ortodoncista en la finalización del

tratamiento ortodoncico es la estabilidad de los resultados. Muchos factores contribuyen
para esta estabilidad, algunos son determinados por el plan de tratamiento, y algunos
son el resultado de la finalización y métodos de retención.
• La estabilidad es afectada por las decisiones hechas durante la planificación del
tratamiento, tales como extracciones de dientes, alteraciones de la forma de arco,
expansión de distancia intercanina y mecánica de tratamiento. Siempre el ortodoncista
podría estar con un compromiso de la estabilidad para mejorar un área estética de la
cara.
CONCLUSIÓN

• El sistema de finalización propuesto en este articulo fuerza al

ortodoncista a examinar concienzudamente, analizando,
decidiendo, e implementando ajustes en las cuatro principales
áreas de estética, oclusión, salud periodontal y alineamiento
radicular, y estabilidad, para llevar a la visión de un resultado
ideal. Este método de finalización también logra la eficiencia del
ortodoncista en lograr excelentes resultados……. finnn