2 Valoracion Pre Operatoria

VALORACION PRE
OPERATORIA
DRA. ROSIO DEL PILAR PANDO LAZO
PROFESOR AUXILIAR TIEMPO PARCIAL
FMHUNPRG
VALORACION PRE QUIRURGICA
OBJETIVOS
 IDENTIFICAR TRANSTORNOS NO ADVERTIDOS.
 IDENTIFICAR LOS NIVELES DE RIESGO DE UNA CIRUGIA
PROGRAMADA.
 CONOCER LOS CRITERIOS BASICOS DE LA EVAL.PQ.
 IDENTIFICAR LAS ALTERACIONES DE LA VALORACION PQ QUE
INDIQUEN POSTERGACION DE LA CIRUGIA.
VALORACION PRE OPERATORIA
Conjunto de acciones que permiten
identificar las alteraciones en la
valoración pre operatoria
que me obliguen a modificar la
necesidad de la cirugía y signifique
criterios para la postergación de la
cirugía.
VALORACION PRE QUIRURUGICA
OBJETIVOS DE LA VALORACION PQ
Asegurar que el paciente ingrese al quirófano en las mejores condiciones
fisiológicas.
Reducir la morbimortalidad vinculada con la CIRUGÍA, teniendo en cuenta
que la anestesia y el acto quirúrgico suman a la enfermedad.
Consentimiento informado explicar de forma clara y precisa.
RELACION ANESTESIOLOGO PACIENTE Manteniendo la entrevista
sin prisas .
HISTORIA CLINICA
. Motivo y urgencia de la cirugía
. Alergias: antibióticos, otros fármacos, látex.
. Antecedentes patológicos .
. Cirugías previas, Traumas graves.
. Medicamentos de uso habitual: registrar los nombres y dosis.
. Riesgos de infección del sitio operatorio
. Ayuno
. Historia de adicciones
. Fumador
. Diabetes Obesidad Desnutrición .
. Enfermedades de la piel.
De esta evaluación pueden surgir asimismo recomendaciones sobre el mejor
manejo clínico en el periodo peri operatorio.
tres períodos: el preoperatorio, el intra- operatorio y el postoperatorio.
Modificaciones anatómicas, fisiológicas y psicológicas influidas por la
preparación para la cirugía y la agresión quirúrgico‐anestésica.
VALORACION PREQUIRURUGICA
El mejor predictor de morbimortalidad peri operatoria es la condición clínica
pre‐ operatoria.
 Identificar trastornos no sospechados.
 Establecer el nivel de riesgo de la intervención programada.
 Realizar las interconsultas necesarias .
 Tomar las medidas adecuadas para el transporte del paciente hacia y
desde el quirófano (en caso de requerirse cuidados especiales).
 Optimizar la ecuación costo‐beneficio del procedimiento a llevar a
cabo sin disminuir la calidad de la atención.
HISTORIA CLINICA
 Motivo y urgencia de la cirugía
 Alergias: antibióticos, otros fármacos, látex.
 Antecedentes patológicos .
 Cirugías previas, Traumas graves.
 Medicamentos de uso habitual: registrar los nombres y dosis.
 Riesgos de infección del sitio operatorio
 Ayuno
 Historia de adicciones
 Fumador
 Diabetes Obesidad Desnutrición .
 Enfermedades de la piel.
Una evaluación apropiada incluye el examen e interrogar a cerca de:
 Peso y talla.
 Estado general y cardiopulmonar.
 Antecedentes hematológicos: hemostasia (historia personal o familiar), anemia.
 Posibilidad de embarazo.
 Experiencias quirúrgico‐anestésicas previas.
 Tabaquismo.
 Alcoholismo.
 Otros según los hallazgos.
VALORACION PRE QUIRURUGICO
 Los factores de riesgo inherentes al paciente son: su condición clínica, la
edad, el estado de nutrición y el de inmunidad, la naturaleza y antigüedad de
la enfermedad y la existencia de patología preexistente o concomitante. Los
factores relacionados con la cirugía son: la anestesia, la duración y
complejidad de la operación, el carácter electivo o de urgencia, la experiencia
del equipo interviniente, las cualidades técnicas del establecimiento de
internación y los recursos con los que se cuenta (tanto en el quirófano como
en las unidades de inter‐ nación).
 Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada, proceso
respiratorio bajo (neumonía, bronquitis complicada).
 Enfermedad digestiva: sangrado gastrointestinal en las últimas cuatro semanas, sangrado de
origen no claro, dispepsia ulcerosa o no ulcerosa activa.
 Enfermedad genitourinaria: infección urinaria complicada o no, activa.
 Enfermedad metabólica: diabetes mellitus descompensada o no controlada (glucemia
promedio>180mg/dL o HbA1c>9%), hipertiroidismo sintomático, hipotiroidismo
sintomático.
 Enfermedad renal: descompensación aguda.
 Estabilizar y controlar la condición que obliga a suspensión temporal.
 La capacidad funcional se define con base en los niveles de equivalentes
metabólicos (MET= consumo de oxígeno en mL/min por cada kg de peso
en reposo). Un MET es equivalente a 3,5mL O2/kg de peso corporal/mint o
1 Kcal/kg de peso corporal/hora.
Como referencia, actividades del vivir diario como vestirse o bañarse,
usualmente requieren entre 2 y 3 MET, mientras que deportes agotadores,
como la natación o el tenis individual, requieren más de 10 MET. o 1
Kcal/kg de peso corporal/hora.
 La tercera etapa del preoperatorio es la preparación para el acto quirúrgico.
deficiencias detectadas está en relación con el estado del paciente, con la
cantidad de variables monitoreadas y con la exactitud de los datos
recogidos.
 En el enfermo estable, basta con contar con

controles clínicos y de laboratorio normales.
 En el paciente crítico, si el tiempo destinado al
preoperatorio lo permite evaluar el estado clínico.
• Corazón
• Circulación
• Alteraciones de la respiración y del transporte de oxígeno,
• Perturbaciones metabólicas,
• Posible compromiso séptico
• Estado hematológico,
• Alteraciones del tracto gastrointestinal,
• Alteraciones del tracto urinario
• Las del sistema nervioso.
HALLAZGO DE ANOMALÍAS:
 Reparación de las alteraciones debe ser agresiva.
 Modificar déficit con las intervenciones terapéuticas adecuadas (drogas,
 expansión, respiración asistida, etc.)
VALORACION PRE QUIRURUGICO
LOS FACTORES DE RIESGO INHERENTES AL PACIENTE :
 Condición clínica,
La edad,
El estado de nutrición
Inmunidad,
La naturaleza y antigüedad de la enfermedad y
 La existencia de patología preexistente o concomitante.
LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA SON:
 La anestesia,
 La duración y complejidad de la operación,
 El carácter electivo o de urgencia,
 La experiencia del equipo interviniente,
 Las cualidades técnicas del establecimiento de internación y
 Los recursos con los que se cuenta (tanto en el quirófano como en las unidades de
internación)
RIESGO DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
características del paciente (estado general, edad, enfermedades
concomitantes) y la magnitud del procedimiento a realizar.
VALORACION PRE QUIRUGICA :
RIESGOS
RIESGO MENOR
Procedimientos no invasivos, con mínima
pérdida de sangre.
Pérdida hemática menor de 250 ml.
Intervenciones menores que involucran piel,
tejido celular subcutáneo, ojo, ganglios linfáticos
superficiales. Ejemplos: biopsia de mama, túnel
carpiano, cirugía de cataratas.
RIESGO MEDIANO O MODERADO:
 . Procedimientos limitados en cuanto a su naturaleza invasiva,
 usualmente con pérdida sanguínea mínima o leve y bajo riesgo propio
 del paciente (independiente de la anestesia).
 . Pérdida hemática menor de 500 ml. Ingreso limitado al abdomen,
 tórax, cuello o extremidades, con objetivos diagnósticos o terapia
 quirúrgica menor, sin resecciones o alteración importante de
 órganos. Ejemplos: laparoscopia diagnóstica, lisis de adherencias por
 vía laparoscópica.
RIESGO ALTO O MAYOR :
 Procedimientos invasivos que involucran pérdida
sanguínea limitada.
 Pérdida sanguínea prevista: hasta 1500 ml.
 Apertura del abdomen. Ejemplos: colecistectomía,
cirugía de resección o reconstructiva del aparato
digestivo
 Cirugía ortopédica reconstructiva de cadera, hombro o
rodilla. Ejemplos: reemplazo de cadera.
RIESGO SEVERO:
• Procedimientos que imponen un riesgo mayor
para el paciente (independiente de la anestesia).
• Estadía prevista en Unidad de Cuidados
Intensivos.
• Pérdida sanguínea prevista mayor a 1500 ml.
 Procedimientos cardiotorácicos.
 cirugía cardíaca, neumonectomía.
 Procedimiento intracraneano.
 Procedimiento mayor en la orofaringe.
 Cirugía mayor vascular, esquelética o neurológica:
Aneurisma de aorta.
 reparación de cifosis o escoliosis.
ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
CLÍNICO ASA – AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS.
. Predictor de la evolución del paciente.

. No permite tomar decisiones anestésicas, ya que el tipo de
anestesia depende del acto quirúrgico a realizar.
 El Índice ASA es altamente sensible pero poco específico.
Tomando como referencia los grupos III y IV y utilizando este criterio para
predecir complicaciones, se obtiene una sensibilidad del 82% con una
especificidad de sólo el 58%.
Ello se debe al hecho de que el riesgo es una contingencia multifactorial y
depende de factores diversos.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE
RIESGO GENERALES
 Se tomará en cuenta la patología asociada, la medicación habitual y

 las operaciones previas.
 se efectúan preferentemente antes de la HOSPITALIZACIÓN con el objetivo
de reducir al mínimo el tiempo de hospitalización preoperatoria.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Evaluar el estado general del paciente.
Evaluar el estado de nutrición del paciente.
Descartar patología concomitante o asociada.
VALORACION PRE QUIRUUGICA
Deben sustituir los exámenes complementarios los beneficios de una
adecuada historia clínica y un completo examen físico?
1. La cirugía de urgencia
2. Casos en que no se puede confeccionar una historia clínica precisa y
completa (ya sea por alteración física o mental).
HISTORIA CLÍNICA Y
EXAMEN FÍSICO
1. Aparatos cardiovascular
2. Anatomía
3. Respiratorio,
4. Estado de nutrición,
5. Sistemas endocrino
6. Hematológico
7. Existencia de infecciones
8. Medicación actual del paciente.
FACTORES DE RIESGO
 Aparato cardiovascular :
 Antecedentes de angina de pecho,
 Disnea,
 Insuficiencia cardíaca,
 Arritmia no sinusal,
 Extrasístoles ventriculares (más de 5 por minuto).
 Estenosis aortica,
 Insuficiencia mitral,
 Historia de infarto de miocardio
APARATO RESPIRATORIO.
 Capacidad del paciente de subir uno o
dos pisos por escalera.
 Fumadores y en pacientes con
semiología que indique la existencia de
alteraciones del aparato respiratorio se
debe evaluar la función pulmonar.
ESTADO NUTRICIONAL
 La pérdida de más del 12 % de peso en el semestre previo a
la cirugía se asocia frecuentemente con complicaciones pos‐
operatorias.
 Retardo de la cicatrización
 Insuficiencia inmunológica
 Insuficiencia respiratoria
 Edemas periféricos y el laboratorio alteraciones del
proteínograma.
 Obesidad mórbida.
ICTERICIA E INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
. Ictericia,
. Coagulopatía,
. Ascitis,
. Alteraciones en los electrolitos,
. Disfunción renal encefalopatía.
SISTEMA ENDOCRINO
 Hipo e hipertiroidismo,
 Diabetes,
 Feocromocitoma,
 Insuficiencia suprarrenal,
 Terapia con drogas esteroides en el
semestre previa la intervención .
VALOACION PRE QUIRURUGICA
SISTEMA HEMATOLÓGICO.
 Trastornos de la coagulación .
 Petequias,
 Púrpura
 Esplenomegalia en el examen
físico.
FACTORES DE RIESGO DE FLEBOTROMBOSIS POSTOPERATORIA Y
DE EMBOLISMO PULMONAR SECUNDARIO :
 Hiper-coagulabilidad (deficiencia de antitrombina III, anticonceptivos orales,
cáncer).
 Estasis (obstrucción del flujo venoso, insuficiencia cardíaca congestiva, inmovilidad)
 Alteraciones del endotelio (quirúrgicas o traumáticas).
INSUFICIENCIA RENAL.
 Fístulas para hemodiálisis,
 Catéter de diálisis peritoneal,
 Procedimientos urológicos
derivativos.
 Trasplante renal.
INFECCIÓN
 Implante o una prótesis POR
riesgo de bacteriemia inducida .
RIESGO
 Estado avanzado de la enfermedad con niveles de

potasio sérico superiores a 6 mmol/L y/o
sobrecarga
 de volumen circulante aumenta la mortalidad
quirúrgica.
 Una meta del preoperatorio es obtener una tasa de
filtración glomerular superior a 20 mL/min.
MEDICACIÓN- HÁBITOS DE CONSUMO
 Alcohol, tabaco y drogas
 Estupefacientes por vía endovenosa puede ser
responsable de trombosis venosa, hepatitis,
síndrome de inmunodeficiencia ,desnutrición
endocarditis bacteriana y trastornos psiquiátricos.
VALORACION FISICA
 Vía aérea.
 Cavidad oral
 Columna cervical.
 Columna dorso-lumbo-sacra.
 Lesiones en piel.
 Acceso venoso.
 Acceso arterial.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Hemograma completo.
 Glucosa.
 Urea y creatinina.
 Rx. De torax.
 Electrocardiograma.
RADIOGRAFIA DE TORAX
 Sospecha clínica de la presencia de enfermedades

pulmonares activas o de alteraciones de la pared
torácica.
 Enfermedad cardiovascular.
 Enfermedad pulmonar importante.
 Patología oncológica actual o anterior.
 Riesgo de lesión de la tráquea en la intubación.
ELECTROCARDIOGRAMA
La probabilidad de hallazgos
anormales por debajo de los 40
años es del 12 % en el sexo
masculino y menor en el femenino.
RECUENTO DE LEUCOCITOS
. Leucopenia
. Leucocitosis
TRASTORNOS DE COAGULACION
. Complicaciones trombóticas y tromboembólicas.
. AAA Y AINES alteran los resultados.
VALORACIÓN PRE QUIRURGICA
RECUENTO DE PLAQUETAS
. Recuento menor a 50,000 implica riesgo de
sangrado.
GLICEMIA
. Obesos, arterioescleróticos, patología vascular
periférica o coronaria.
RECUENTO DE ELECTROLITOS
 Pacientes con tto. Diurético.
 Pacientes con IRCT.
 Pacientes crítico ASA III o mayor.
UREA Y CREATININA
 Deterioro del 50% indica baja en la filtración glom.
 Util en pacientes que toman medicamentos de
excresión renal.
EXAMNEN DE ORINA
 Infección de vías urinarias.
ESUDIOS ESPECIALES
 Riesgo cardiovascular.
 Predictores de complicaciones cardíacas el infarto de
miocardio en los 6 meses previos a la cirugía,
 La edad mayor de 70 años .
 La evidencia de insuficiencia congestiva.
¿ QUE DEBEMOS VIGILAR?

 Contracciones ventriculares prematuras.
 Taquicardia supra-ventricular.
 Descartar angina inestable.
 La conducta en el paciente de alto riesgo cardiológico incluye el
monitoreo invasivo y el manejo farmacológico agresivo.
 Monitoreo invasivo.
MIL GRACIAS POR SU
ATENCION

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VALORACION PRE

 En el enfermo estable, basta con contar con

. Predictor de la evolución del paciente.

 Se tomará en cuenta la patología asociada, la medicación habitual y

 Estado avanzado de la enfermedad con niveles de

 Sospecha clínica de la presencia de enfermedades

¿ QUE DEBEMOS VIGILAR?

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