NEFROPATÍAS EN

ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Dr. Pedro Pino Bocanegra

MEDICINA II - Nefrología
19 de Setiembre del 2017
Índice o tabla de contenidos
• Etiología
• Fisiopatología
• Clasificación
• Sintomatología
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Pronóstico
• Conclusiones
• Fuentes de información
Nefropatías en enfermedades sistémicas
Revisaremos las principales enfermedades sistémicas que
dan compromiso renal:
1. Vasculitis
2. Púrpura de Henoch-Scholein
3. Lupus eritematoso sistémico
4. Amiloidosis
5. Mieloma múltiple
 Los síndromes glomerulares
Síndrome
Síndrome nefrítico
Glomerulonefritis rápidamente
progresiva
Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal crónica
Anormalidades urinarias aisladas
Manifestación
Hematuria, azotemia, proteinuria variable,
oliguria, edema, hipertensión
Nefritis aguda, proteinuria e insuficiencia renal
que ocurre en días hasta 3 meses
Proteinuria>3.5 g/día, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia, lipiduria
Azotemia progresiva que sucede en meses o
años
Hematuria glomerular y/o proteinuria subnefrótica
Glomerulonefritis-glomerulopatias
Síndrome nefrótico: causas
Espectro de enfermedades glomerulares
Etiopatogenia de la glomerulonefritis
Etiopatogenia de la glomerulonefritis
Glomerulonefritis injuria inmune
Glomerulopatias en Alemania
Causas de glomerulonefritis por biopsia renal
en adultos de Lima-Perú (1985-1995)
Glomerulonefritis en enf sistémicas
Vasculitis sistémica asociada a ANCA con
compromiso renal
• Las Vasculitis son enfermedades poco comunes que a
menudo son evaluadas primero por médicos internistas y
de medicina familiar
• La sospecha es esencial porque ciertas formas de
vasculitis comprometen la vida o pueden dañar órganos
vitales
• El reconocimiento y el diagnóstico precoz de la vasculitis
juega un papel importante en la prevención de la
morbilidad e incluso de la mortalidad.
Sospecha de vasculitis sistémica
Nombres de vasculitis adoptadas por Ia Conferencia
Consenso Internacional 2012 de Chapel Hill
Vasculitis de vasos grandes (LVV)
• Arteritis de Takayasu (TAK)
• Arteritis de células gigantes (ACG)
Vasculitis de vasos medianos (MVV)
• Poliarteritis nodosa (PAN)
• Enfermedad de Kawasaki (EK)
Nombres de vasculitis adoptadas por Ia Conferencia
Consenso Internacional 2012 de Chapel Hill
Vasculitis de pequeño vaso (SVV)
• Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
(AAV)
Poliangeítis microscópica
Granulomatosis con poliangeítis ( de Wegener) (GPA)
Poliangeítis con granulomatosis eosinofilica(Churg-
Strauss)(EGPA)
Vasculitis por inmunocomplejos
Enfermedad antimembrana basal glomerular (anti-MBG)
Vasculitis crioglobulinémica (CV)
Vasculitis IgA (Schönlein-Henoch)
Vasculitis urticarial hipocomplementémica (HUV) (vasculitis anti-
C1q)
Nombres de vasculitis adoptadas por Ia Conferencia
Consenso Internacional 2012 de Chapel Hill
Vasculitis de vaso variable (VVV)
• Enfermedad de Behçet (EB)
• Síndrome de Cogan (CS)
Vasculitis de un solo órgano (SOV)
• Vasculitis leucocitoclástica cutánea
• Arteritis cutánea
• Vasculitis primaria del sistema nervioso central
• Aortitis aislada
• Otros
Nombres de vasculitis adoptadas por Ia Conferencia
Consenso Internacional 2012 de Chapel Hill
Vasculitis asociada a enfermedad sistémica
• Vasculitis lúpica
• Vasculitis reumatoide
• Vasculitis sarcoidosis
• Otros
Nombres de vasculitis adoptadas por Ia Conferencia
Consenso Internacional 2012 de Chapel Hill
Vasculitis asociada a una probable etiología
• Vasculitis crioglobulinémica asociada a virus C
• Vasculitis asociada a virus B
• Aortitis sifilítica
• Vasculitis por inmunocomplejos asociada a fármacos
• Vasculitis ANCA positiva asociada a fármacos
• Vasculitis asociada a cáncer
• Otros
Vasculitis: Resumen de Clasificación
• Vasculitis de grandes vasos:
- Claudicación del brazo, claudicación mandibular,
SNC
• Vasculitis de vasos medianos
- Mononeuritis múltiple, úlceras cutáneas, infartos
renales
• Vasculitis de vasos pequeños
- Hematuria microscópica, púrpura palpable,
hemorragia pulmonar
Tamaño de los vasos
• Grandes vasos
- Aorta y sus ramas inmediatas
• Vasos medianos
- «vasos con nombre"
• Vasos pequeños
- Todo lo demás
- Predominantemente: pulmones, riñón, piel
Clasificación
Vasculitis Incidencia en el Hospital Almenara
 Poliangeitis microscópica (PAM)
• Vasculitis necrotizante, depósitos inmunes muy escasos
• Afecta vasos pequeños: capilares, vénulas, arteriolas, pero
también puede afectar arterias de pequeño calibre
• En el 50% de los casos hay glomerulonefritis necrotizante,
• La vasculitis asociada a ANCA más frecuente en nuestro medio
• El curso de la enfermedad puede ser lento al inicio con fiebre,
baja de peso, púrpura palpable(50% de pacientes al inicio) y
polineuropatía periférica. Glomerulonefritis y hemorragia alveolar
Presencia de ANCA en la Poliangeitis
microscópica(patrones de inmunofluorescencia)
Patogénesis de la vasculitis asociada a
ANCA
Granulomatosis con poliangeítis(GPA)
(Wegener)
• Tracto respiratorio superior, pulmones, riñones
• Distintivos:
• 1) granulomas; 2) necrosis: 3) vasculitis
• ANCA (citoplasmático) [PR3-ANCA]
• A menudo recidivante
• Hay un subtipo Granulomatosis y poliangeítis limitada
Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
Granulomatosis con poliangeítis
 Granulomatosis con poliangeítis(GP)
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
• Inflamación nasal u oral: úlceras
• Alteración de la Rx de tórax: nódulos, cavitación o infiltrados no
migratorios ni fugaces
• Alteraciones del sedimento urinario: microhematuria (de 5
hematíes por campo) o cilindros hemáticos
• Presencia de inflamación granulomatosa en la biopsia
• La presencia de 2 o más criterios sugiere el diagnóstico de
Granulomatosis con poliangeítis
Granulomatosis con poliangeítis
Manifestaciones clínicas
• Vías respiratorias superiores 95%
• Rinorrea
• Congestión nasal
• Úlceras nasales
• Sinusitis
• Perforación tabique nasal
• Nariz en silla de montar
• Otitis media
Granulomatosis con poliangeítis
Manifestaciones clínicas
• Vías respiratorias inferiores 90%
• Nódulos pulmonares
• Hemorragia pulmonar
• Derrame pleural
• Estenosis subglótica
Granulomatosis con Poliangeitis
Granulomatosis y poliangeítis: capilaritis
pulmonar
Granulomatosis y poliangeítis
Granulomatosis con Poliangeitis(GPA)
Granulomatosis y poliangeítis(GPA):
glomerulonefritis
Vasculitis asociadas a ANCA
 Tratamiento de las vasculitis ANCA
• La GPA y la PAM comparten los mismos esquemas terapéuticos
• El tratamiento de la GPA y de la PAM se realiza en función de la
extensión y de la gravedad de la enfermedad
Categorías de las vasculitis asociadas a ANCA de acuerdo
con el grupo europeo para el estudio de las vasculitis(EUVAS)
Tratamiento de vasculitis asociadas a ANCA
• Enfermedad localizada y enfermedad sistémica precoz
1. Inducción de la remisión
• Prednisona 1 mg/kg de peso/día vía oral asociada a metotrexate a
dosis iniciales de 0.3 mg/kg por semana vía oral o subcutánea hasta
alcanzar una dosis estable de 20-25 mg/semana, 5 mg de ácido fólico
por semana el día después de la administración de metotrexate
2. Mantenimiento de la remisión
• Prednisona 1 mg/kg/d durante 4 semanas y luego disminución progres
• Metotrexate: mantener la dosis de inducción durante 12 meses
después de conseguir la remisión y luego disminución progresiva a
razón de 2.5 mg cada mes
• Cotrimoxazol profiláctico(contra Pneumocistis) 3 veces por semana
Tratamiento de vasculitis asociadas a ANCA
• Enfermedad generalizada con afectación renal grave
1. Inducción de la remisión
• Metilprednisolona 1 g/d por 3 días luego prednisona 1 mg/kg/d
• Ciclofosfamida en pulsos endovenosos. Al inicio 15 mg/kg cada
2 a 3 semanas y posteriormente mensuales hasta obtener la
remisión, mínimo 6 pulsos
• Rituximab con eficacia similar a la ciclofosfamida en paciente
con vasculitis(ANCA+). Se puede valorar como primera opción
en pacientes con contraindicaciones para ciclofosfamida o que
hayan acumulado dosis excesiva de este fármaco.
• Recambios plasmáticos: un mínimo de 7 recambios asociados
a la administración de globulina EV a dosis de 200 mg/kg cada 2
recambios plasmáticos
Tratamiento de vasculitis asociadas a ANCA
• Enfermedad generalizada con afectación renal grave
2. Mantenimiento de la remisión
Prednisona se debe mantener la dosis de 1 mg/kg/día durante 4
semanas y después disminución progresiva
Azatioprina 2 mg/kg/día iniciada después de la inducción con
ciclofosfamida, mantener mínimo de 18 meses y si la enfermedad
está controlada y la prednisona se suspendió se puede disminuir
25 mg cada mes hasta retirarla
Rituximab a dosis de 50 mg cada 6 meses(tres dosis de
mantenimiento tras la inducción con Rituximab) ha demostrado
mejor control que la azatioprina por 28 meses en un estudio
aleatorizado
 Púrpura de Henoch-Schonlein
• La púrpura de Henoch-Schonlein(HSP) es una vasculitis
sistémica caracterizada por lesiones purpúricas en la piel. La
clásica triada de HSP es púrpura palpable, dolor articular y dolor
abdominal. Sin embargo el compromiso renal es la más seria
complicación
• Un pequeño número de pacientes desarrolla una forma de
glomerulonefritis rápidamente progresiva con crecentes
• La inmunoglobulina A se deposita en el mesangio con una
distribución similar a la nefropatía por Inmunoglobulina A
 Purpura de Henoch-Schonlein
-Hallazgos de la microscopia de luz que varían desde la proliferación mesangial
focal discreta a proliferación mesangial difusa y/o glomerulonefritis crescéntica
-La microscopia por inmunofluorescencia demuestra depósitos de IgA, algunas
veces con IgG y C3 en la región mesangial

Moderada a marcada Depósitos glomerulares de IgA

expansión de la matriz mostrando un patrón mesangial
mesangial, pueden verse en homogéneo, granular y global
estos glomérulos
Crioglobulinemia mixta
• Las crioglobulinas son complejos de una o más diferentes
clases de inmunoglobulinas que precipitan a una
temperatura baja (4°C) y se vuelven solubles cuando las
temperaturas se elevan
• La Crioglobulinemia mixta es una condición sistémica en
la cual los depósitos de crioglobulinas compuestos
principalmente de complejos IgG-IgM que inducen
vasculitis, sinovitis y glomerulonefritis proliferativa
típicamente una glomerulonefritis membranoproliferativa
 Crioglobulinemia mixta

Microscopia de luz: patrón de

glomerulonefritis difusa
proliferativa con patrón
membranoproliferaivo

Inmunofluorescencia: usualmente
demuestra positividad para las
inmunoglobulinas presentes en la
crioglobulinas en el glomérulo y
vasos. C3 es frecuentemente
encontrado en estas localizaciones
Patogenia de Lupus Eritematoso Sistémico
Criterios de Lupus eritematoso sistémico
ACR
I.- Criterios mucocutáneos:
1. Eritema malar
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilidad
4. Úlceras orales
II.-Compromiso de órganos internos
1. Pleuritis o pericarditis
2. Alteración renal
3. Convulsiones o psicosis
4. Artritis no erosiva
III.-Alteraciones evidentes en exámenes de laboratorio
1. Anemia hemolítica o leucopenia o linfopenia o trombocitopenia
2. Alteración inmunológica: Anti-DNA nativo o Anti-Sm o positividad
de anticuerpos antifosofolipidicos o serología falsa para lúes
3. ANA positivos
Criterios clasificatorios para LES propuestos por SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics
Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus)
Nefritis lúpica
LES: Clasificación morfológica de nefritis
 Nefritis lúpica
• La nefritis suele ser la manifestación más grave del lupus,
• La clasificación de la nefritis lúpica es básicamente histológica
• Realizar una biopsia renal en todo paciente con SLE y evidencia
clínica de nefritis; los resultados se utilizan para planear el tto
• Los pacientes con un daño glomerular proliferativo casi siempre
tienen hematuria y proteinuria; casi 50% tiene nefrosis y la
mayoría tiene HTA
• Si la nefritis clase IV no se trata adecuadamente, casi todos los
pctes tendrán ERCD en 2 años→ está indicado un tto agudo
inmunosupresor
 Nefritis lúpica
• En EEUU, casi 20% de pctes. con glomerulonefris proliferativa
muere o genera nefropatía terminal dentro de los primeros 10
años que siguen al diagnóstico. Estos pacientes requieren tto
agudo del LES y de complicaciones renales y del tratamiento
• 20% de enfermos con LES y proteinuria presentan cambios
glomerulares membranosos sin proliferación en la biopsia renal.
Su resultado es mejor que el de los que padecen DPGN, pero
los pacientes con clase V y proteinuria de categoría nefrótica
deben recibir el mismo tto que los que padecen lupus
proliferativo clases III o IV.
Nefritis lúpica
• Nefritis mediada por inmunidad es la más frecuente
complicación del lupus
• La patogénesis de esta lesión es probablemente relacionada a
la respuesta inflamatoria resultante de la presencia de
agregados inmunes en el sitio de la lesión
• La característica más constante que se encuentra en todos los
pacientes con NL es la proteinuria
• Los hallazgos patológicos en la NL son extremadamente
diversos y pueden ocurrir en todos los cuatro compartimientos
renales: glomérulos, túbulos, intersticio y vasos sanguíneos
• La diversidad puede ser el resultado de diferencias en la
respuesta inmune en diferentes pacientes o en un mismo
paciente en diferentes tiempos
Clasificación de nefritis lúpica de la International
Society of Nephrology/Renal Pathology Society
Nefritis lúpica: correlación clínica patológica
 Nefritis lúpica
Clase II: Proliferación mesangial difusa y
discreta y un incremento en la matriz.
Estos depósitos mesangiales pueden ser
identificados por inmunofluorescencia

Clase III: hay una glomerulonefritis

focal y segmentaria caracterizada por
necrosis segmentaria, adherencias a
la cápsula de Bowman e infiltración
leucocitaria
Nefritis lúpica
Clase IV: nefritis lúpica mostrando
una área circunscrita de necrosis
que contiene un cuerpo
hematoxilínico pequeño

Clase IV: glomérulo mostrando

lesiones severas en asa de alambre
Nefritis lúpica
Nefritis lúpica

Paredes engrosadas de los capilares e

incremento de la matriz mesangial:
glomerulonefritis lúpica tipo V

Esclerosis glomerular avanzada

en nefritis lúpica tipo VI
 Tratamiento de la nefritis lúpica
• Los pacientes con lesiones clase I and clase II generalmente no
requieren tratamento
• Corticosteroides o ciclosporina deben ser considerados para aquellos
de clase II con proteinuria en rango nefrótico
• Algunos expertos recomiendan tratamiento con hidroxichloroquina
en todo paciente con nefritis lúpica
• Los pacientes con lesiones extensas de clase III y todas las lesiones
de clase IV deben recibir tratamiento inmunosupresor agresivo
• Las características que significan el peor pronóstico en pacientes con
clase de lesiones III o IV incluyen elevación de la creatinina sérica,
niveles de complemento bajos, sexo masculino, la presencia de
anticuerpos antifosfolípidos, proteinuria en rango nefrótico, la raza
negra y pobre respuesta a la terapia.
• El tratamiento inmunosupresor para la clase V se indica si existen
lesiones proliferativas superpuestas.
• Los paciente de Clase VI no deben ser tratados
 Tratamiento de la nefritis lúpica
• El tratamiento de la clase III o IV lupus nefritis consiste en una
terapia de inducción, seguido de tratamiento de mantenimiento.
Toda la terapia de inducción incluye corticosteroides (por
ejemplo, metilprednisolona 1 g por vía intravenosa al día durante
3 días, seguido de prednisona, 1 mg / kg por vía oral todos los
días) en combinación con ciclofosfamida o micofenolato de
mofetilo.
• La inducción con micofenolato mofetilo se da típicamente a 2-3
g / día, luego se disminuye a 1-2 g / día para el mantenimiento.
los regímenes de inducción de ciclofosfamida varían, pero por lo
general implican dosis mensuales intravenosas de pulsos (500 a
1000 mg / m2) durante 6 meses.
 Tratamiento de la nefritis lúpica
• La inducción es seguido por micofenolato de mofetilo diario vo o la
terapia de mantenimiento con azatioprina; micofenolato de mofetilo
puede ser superior a mantenimiento azatioprina y causa pocos efectos
adversos.
• El mantenimiento con ciclosporina puede también ser considerado,
pero la tasa de recaída es alto tras la interrupción de estos agentes.
• Con la terapia estándar, las tasas de remisión con la inducción varían
de 80% para la remisión parcial de 50-60% para la remisión completa;
puede tardar más de 6 meses para ver estos efectos.
• Las recaídas son comunes y las tasas de exacerbación de la enferm.
son más altos en los que no experimentan remisión completa;
• Del mismo modo, la progresión a enfermedad renal terminal es más
común en aquellos que recaen con mayor frecuencia, o en los que no
se logra la remisión. Los estudios para evaluar la seguridad y eficacia
de los nuevos fármacos inmunomoduladores biológicos para la nefritis
lúpica están en curso.
Glomerulonefritis postestreptococica
Glomerulonefritis Postinfecciosa
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Glomerulonefritis rápidamente progresiva:
diagnóstico diferencial
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
tipo I
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Glomerulonefritis mediada por anticuerpos contra la membrana basal glomerular. Se observa la necrosis segmentaria con solución de
continuidad de la membrana basal (flecha) glomerular y una zona semilunar celular (A), y tinción inmunofluorescente de IgG que destaca la
tinción lineal de la membrana basal glomerular con una pequeña zona semilunar a ~ la 1 en la carátula del reloj (B).
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
 Glomerulonefritis rápidamente progresiva
-Es una enfermedad inducida por anticuerpos antimembrana basal
GNRP glomerular(MBG), caracterizada por depósitos de IgG y C3 en la MBG
Tipo I -Los anticuerpos anti-MBG pueden reaccionar en forma cruzada con la
membrana basal alveolar produciendo hemorragia pulmonar asociada a
la insuficiencia renal(síndrome de Goodpasture)
-El antígeno Goodpasture es un péptido de la porción no colagenosa de
la cadena α3 del colágeno tipo IV

-Es el resultado del depósito de complejos inmunes

GNRP -Puede ser una complicación de cualquiera de la nefropatías de
Tipo II complejos inmunes
-En todos los estudios de inmunofluorescencia se revela un patrón de
tinción granular característico del depósito de complejos inmunes
-También llamado tipo pauci-inmune
-Definido por la falta de anticuerpos anti-MBG o complejos inmunes
GNRP
detectado por inmunofluorescencia o microscopia electrónica
Tipo III
-La mayoría de pacientes son ANCA positivos
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Clasificación Basada en hallazgos inmunológicos

El común denominador de
todos los tipos de GNRP
es la severa injuria
glomerular
 Amiloidosis Renal
• Son un grupo de enfermedades caracterizadas por deposito
extracelular de proteínas fibrilares que tienen una configuración
especial en el análisis de difracción de Rayos X
• La + común manifestación del compromiso renal por amiloidosis
es proteinuria no selectiva con o sind. nefrótico
• El depósito más significativo en los riñones está en glomérulos,
pero el también toma lugar alrededor de los túbulos, dentro del
intersticio y en las paredes de los vasos sanguíneos
• Los depósitos glomerulares primero aparecen como un
engrosamiento sutil de la matriz mesangial acompañado de un
ensanchamiento irregular de la membrana basal
• Eventualmente el depósito de amilode oblitera completamente el
glomérulo
• Las características morfológicas del depósito no difieren entre la
amiloidosis AL o la AA
Amiloidosis renal
Amiloidosis renal

Imagen panorámica de una biopsia renal mostrando un glomérulo con

masiva distensión del área mesangial por amiloide, la pared de una
arteriola está también cargada con amiloide
Amiloidosis renal
Compromiso renal en la discrasia de células
plasmáticas
• Los pacientes con discrasias de células plasmáticas(mieloma)
pueden exhibir una variedad de manifestaciones renales como
resultado del daño de las cadenas ligeras y pesadas de
inmunoglobulinas circulantes producidas por las neoplasias de
células plasmáticas
• Es asociado con:
1. Amiloidosis, en la cual las fibrillas son usualmente compuestas
de cadenas ligeras monoclonales kappa (ʎ)
2. Depósitos de inmunoglobulinas monoclonales o de cadenas
ligeras en la membrana basal glomerular
3. Lesiones glomerulares nodulares distintivas resultantes del
depósito de cadenas ligeras no fibrilares
Compromiso renal en la discrasia de células
plasmáticas
Compromiso renal en la discrasia de células
plasmáticas
Fuentes de información
• Renal involvement in autoimmune connective tissue
diseases . Andreas Kronbichler. BMC Medicine 2013,
11:95 Page 3 of 14.http://www.biomedcentral.com/1741-
7015/11/95
• The Kidney in Systemic Autoimmune Diseases. Justin C.
Mason. First edition 2008
• Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L,
Loscalzo J. HARRISON´S PRINCIPLES OF INTERNAL
MEDICINE.19th Edición. Mc Graw Hill Medical. 2016.
• 2017 UpToDate.