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Docente:
Estudiante: Erica Dra. Marcia Flores
Padilla
Se registran los
Documento
antecedentes
Biológicos,
patológicos y
evolutivos del niño
Los datos, generalmente
Los fundamentos de la
se obtienen de modo
Historia Clínica y su
indirecto, o directo si el
estructura serán siempre
niño tiene edad adecuada
los mismos
para responde
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
ANAMNESIS
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
EXPLORACIÓN FÍSICA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNÓSTICO CLINICO
Nombre y Apellidos
Edad
Sexo
Raza
Fecha de Nacimiento
Lugar de Residencia
Escolaridad
Informante: Parentesco y
escolaridad
Recordar que signos y
síntomas que se preguntan
debe ser desde el inicio del
padecimiento actual
Antecedentes prenatales
Antecedentes perinatales
Antecedentes neonatales
Desarrollo psicomotor
Dentición
Alimentación
Inmunizaciones
Hábitat e higiene personal
Edad a la que se embarazo del
paciente
Gestas
Cesáreas, abortos.
Control prenatal
Alimentación durante el embarazo
Enfermedad durante la gestación
Traumatismo durante la gestación
ETS
Cómo
Tipo y
Duración fue
duración Dónde
del obtenido
del fue
embaraz el
trabajo atendida
o product
de parto
o
Característic
Hubo
as del líquido
complicacion
amniótico y
es durante la
de la
extracción
placenta.
Respiró y
lloró el
producto al
nacer
Cual fue la
calificación
de APGAR
Cual fue la
calificación
de Silverman
Peso y talla
Caída del
Perímetro
cordón
del cráneo
umbilical
Ameritó estar en incubadora,
cuanto tiempo y porqué.
Ameritó
maniobras •Bolsa de oxígeno
de •Ventilación asistida con ambú
reanimación •Intubación
especiales •Medicamentos
tales como:
Social
Motor fino Motor grueso Lenguaje
adaptativo
•Rodamiento 5 •Sonidos •Angustia de
• Hacer meses
guturales separación
rayas, •Sedestación con
ayuda 5 meses •Monosílabos, •Juego en
cruz, •Gateo 8-10 meses bisílabos, grupo
triangulo. •Bipedestación 12- frases de 3 •Relación con
cuadrado 15 meses
palabras sus
•Subir y bajar las
escaleras sin •Lenguaje compañeros
alternar los pies 2 fluido de más y familiares
años de 3 palabras
•Subir y bajar
alternando los •Pronunciació
pies 4 años n de la R y S
Seno
Ablactación:
materno: Alimentación
como se
cuanto actual
inició
tiempo
Inicio de la
dentición
Fechas
específicas de
administración
Efectos
adversos
Carnet de
vacunación
•Edad del •Hospitali •Cirugía •Alergias
padecimi zación algún
ento medicam
•Tipo de neto
padecimi
ento
Anotar
textualmente
lo que dicen
los padres o el
familiar
Signos Síntomas
Evolución de la
¿Cómo y cuando enfermedad, orden y
comenzó la molestia? fecha de inicio de nuevos
síntomas
Manifestaciones
Factores que han asociadas
aliviado o agravado
los síntomas
Hallazgos negativos
Medicamentos
administrados
OBSERVACIÓN DEL ENFERMO
(ver, oír, y palpar)
General
Cálculo del
área de grasa y
área muscular,
IMC.
Respiratori
General Garganta
o
Nervioso
Mental
Cabeza Nariz Circulatorio
Muscular
Genito Osteo-
Ojos Oídos articular
urinario
PIEL:
Cianosis
-Generalizada: problemas
cardiorespiratorios.
-Localizada: cianosis de extremidades
Palidez
-anemia, pre-choque, hipoxia grave,
síncope, desnutrición, hipotiroidismo,
intoxicaciones.
FONTANELAS: SUTURAS:
Posterior: triangulo cabalgamientos óseos,
Anterior: rombo craneosinostosis
CRÁNEO
Senos para
Obstrucción nasales
Secreción: de vías nasales
característica Forma de la -No
atresia de
s coanas nariz percutibles
en el lactante
Epistaxis - Cuerpos cornetes
extraños -Percusión y
palpación en
-Rinitis el preescolar
-Tumores
OIDOS:
Candidiasis, gingivoestomatitis
y aftas.
Alteraciones o malformaciones
CUELLO:
-Tamaño , deformaciones (tortícolis inclinaciones voluntarias,
opistódomos .
• Tono
• Movilidad
• Ganglios linfáticos
• Esternocleidomastoideo
• Tiroides
• Posición de la tráquea
• Auscultación
TÓRAX: Valoración Pulmonar
Inspección
Forma:
Percusión
- Matidez, resonancia.
TÓRAX:
Auscultación (focos pulmonares)
Sobreagregados:
- Crépitos
- Sibilancias
- Roncus
- Estertores
-Soplo tubárico
-Frote pleural
TÓRAX: Valoración cardiaca
Auscultación
-Sonidos cardiacos: ritmo e intensidad
-Soplos funcionales: inocente.
SOPLOS PATOLOGICOS
-Soplo sistolico:CIV,insuficiencia mitral y
tricúspide.
-Soplo diastolico:estenosis mitral,
insuficiencia aortica.
-Soplo continuo: coartación de aorta
-Roce pericardico: pericarditis
Pulsos: radial, carotideo, femoral.
ABDOMEN:
Inspección
-Mismo nivel que la pared torácica,
pudiendo ser un poco más sobresaliente
- Higiene
- Cicatrices
- Distención: enterocolitis o perforación
del intestino
Auscultación
-Peristaltismo intestinal: presente,
ausente, aumentado, disminuido.
ABDOMEN:
Percusión
Se valoran áreas de matidez y
timpanismo .
Palpación
-Hernias: umbilical
-Hepato O Esplenomegalia.
-Tono muscular
- Dolor
GENITALES: Niño
- Pene: forma, tamaño, higiene
Pene oculto: niños obesos.
Micropene
-Clítoris
GENITALES: Niña
-Sinéquias: finas adherencias entre los
labios menores
-Himen: imperforado
-Vulva: vulvovaginitis
DESARROLLO MUSCULAR
-Postura , marcha , actitud.
Huesos y articulaciones
Inspección
-Forma y posición de los huesos de los
miembros.
SISTEMA LOCOMOTOR:
-Estigmas raquíticos
- Anormalidades
Genu varum
Genu valgun
Pié plano
SISTEMA NERVIOSO:
- Estado de conciencia: alerta,
calma, tranquilo, somnoliento,
letárgico
-Analice los pares craneanos
Reflejos
Tendinosos profundos:
bicipital, tricipital, rotuliano
y Aquileo
Superficiales: abdominal,
cremastérico, plantar y
glúteo
SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos Primarios
El REFLEJO TÓNICO DEL CUELLO
• Se mueve hacia el lado la cabeza del niño
que está relajado y acostado boca arriba.
• El brazo en el lado hacia donde la cabeza
está orientada se extiende derecho lejos
del cuerpo con la mano parcialmente
abierta, mientras que el brazo que queda
lejos de la cara se flexiona y el puño se
aprieta fuertemente.
• Al girar la cara del bebé en la otra
dirección, se invierte la posición. La
posición tónica del cuello a menudo se
describe como posición de esgrima,
debido a que se asemejan a la pose de un
esgrimista.
Duración 2 a 3 meses.
SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos Primarios
REFLEJO DE MORO
REFLEJO DE BABINSKI
REFLEJO DE BUSQUEDA Y
SUCCION
REFLEJO DE PRENSION
REFLEJO DE BUFANDA
REFLEJO DE GATEO
https://es.scribd.com/doc/61403006/1-2-Historia-
Clinica-Pediatrica-URP