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DIPLOMADO DE URGENCIAS

MÉDICO - QUIRÚRGICAS

CIRUGÍA

MÓDULO I : ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

2005
Conocer los métodos clínicos y
Objetivos : procederes invasivos y no
invasivos útiles en esta entidad.

Contenido : Concepto. Clínica y tratamiento.


CONCEPTO

Cuando el huevo anida en la cavidad uterina


estamos ante un embarazo normal (eutópico).
Toda anidación fuera de este lugar constituye
un embarazo ectópico, término que tiene más
amplitud que el de embarazo extrauterino,
pues hay gestaciones intrauterinas, como el
embarazo intersticial o el cervical, que son
ectópicos.
Localización del embarazo ectópico.

Ampular 60%
Trompas ( 98% ) Ístmico 30%
Fímbrico 5%
Intersticial 3%

Otras localizaciones:
Ovarios
Abdominal
Intraligamentario
2%
Cervical
Frecuencia.
El embarazo ectópico roto es la causa más común de
hemorragia intraperitoneal de origen ginecológico.
Su frecuencia ha aumentado de forma notable. La
obstrucción completa de las trompas provocaba que
el número de mujeres sin hijos fuera mayor que hoy
día, pero menor el número de embarazos ectópicos;
con el empleo de los antibióticos y de los
tratamientos para la esterilidad tubaria, aumentó el
número de mujeres con hijos, pero también se
incrementó el número de embarazos ectópicos.
EEUU 2,94% del total de embarazos.
Cuba 3,92% del total de embarazos.
Edad: Sobre todo entre 25 y35 años.
Se dice que el riesgo para un nuevo embarazo tubario
es 40 veces mayor que el que puede presentar
cualquier otra mujer embarazada.
Etiología.
1. Salpingitis infecciosa.
- Clamidia Tracomatis.
- Tuberculosis genital.
- La obstrucción tubaria parece poco
frecuente después de infección
gonocóccica, debido a la sensibilidad
de este gérmen a una amplia variedad de
antibióticos.
2. Tratamiento por infertilidad tubaria.
3. Uso de dispositivos intrauterinos.
4. Esterilización fallida.
5. Endometriosis tubaria.
6. Compresión de las trompas por tumores (quistes
de ovario, miomas ).
7. Intervenciones quirúrgicas previas con
participación pelviana ( Ej. Apendicectomía ).
Diagnóstico.
El embarazo ectópico roto es una de
esas afecciones en las que siempre se
debe estar pensando.
Antecedentes:
Mujer en edad reproductiva.
Embarazo tubario previo.
Enfermedad inflamatoria pélvica
crónica.
Legrado previo o regulación menstrual.
(reacción decidual sin vellosidades
coriales)
 Amenorrea ( puede faltar ).
Trastorno menstrual.
Síntomas subjetivos de embarazo:
náuseas, vómitos, sialorrea, aversión a
ciertos olores, anorexia, tensión mamaria.
Signos extragenitales de embarazo :
cloasma, línea morena.
Signos extrauterinos de embarazo:
aumento de volumen de las mamas,
hiperpigmentación areolar, desarrollo
de los tubérculos de Montgomery.
Signos uterinos: aumento de volumen
del útero, pero menor al correspondiente
de acuerdo al tiempo de embarazo.
Disminución de la consistencia del útero.
Pruebas de embarazo ( inmunológicas o
biológicas ) positivas.
Cuadro clínico:
Al embarazo ectópico podemos sorprenderlo:
1. En evolución tranquila.
2. En el momento de la crisis.
3. Después de la crisis.
Entendemos por crisis al momento en que el
embarazo entra en conflicto con su lugar de
implantación y se interrumpe u ocurre accidente
agudo ostensible.
Por otro lado, hemos visto en el acápite relacionado
con la localización, que en el 98% la anidación
ocurre en la trompa.
Por encontrarnos estudiando el abdomen agudo
quirúrgico, en lo adelante describiremos el cuadro
clínico del embarazo tubario durante la crisis ( roto ).
Dolor: El dolor abdominal es el síntoma más
frecuente, prácticamente constante, de comienzo
brusco, súbito, intenso, fijo, localizado inicialmente
en la zona por donde comenzó la hemorragia ( bajo
vientre hacia el lado de la trompa afectada ). Se
extiende de modo más o menos rápido, de acuerdo
con la intensidad del sangramiento y las dificultades
que opongan los órganos vecinos. La sangre va
ocupando los fondos de saco, produciendo
rectodinia cuando llega al fondo de saco de Douglas
y micción imperiosa, disuria y dolor vesical (grito
vesical ) cuando ocupa la excavación vesicouterina.
Según progresa el derrame hemático va irritando el
peritoneo lumbar dando lumbalgia, y cuando llega a
la región diafragmática determina un dolor en el
hombro del lado irritado.
Manifestaciones gastrointestinales.
Náuseas.
Vómitos.
Tenesmo rectal ( necesidad imperiosa de
defecar ).
Manifestaciones locales ( abdominales ):
Inspección: Dolor al toser. Signo de Cullen
(ombligo azul) en casos con hernia umbilical.
Sólo se ve raras veces, pero cuando está
presente constituye un hallazgo significativo,
que indica hemorragia intraabdominal.
Distensión abdominal.
Palpación: Dolor a la palpación superficial y
profunda, más o menos difuso, en
correspondencia con la presencia de sangre
subyacente. No hay contractura, pero es
evidente el dolor de rebote ( descompresión
brusca ).
Percusión: Dolor marcado a la percusión del
abdomen.
Puede demostrarse, cuando la hemorragia es
extensa, matidez en zonas declive.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales o
ligeramente disminuidos.
Tacto vaginal: Es esencial para el diagnóstico.
Se descubrirán los signos uterinos de embarazo
descritos en los antecedentes; sangramiento;
masa anexial palpable bimanualmente,
discontinua, separada del ovario adyacente.
La clásica tríada de dolor abdominal,
hemorragia uterina y masa anexial palpable,
ha demostrado ser el sello clínico de esta
desafortunada situación reproductiva,
presentándose en más del 75% de los casos.
Dolor en el fondo de saco posterior.
Dolor a la movilización del cuello uterino:
Anteroposterior Banki.
Laterolateral Fraenkel.
Tacto vaginal bajo anestesia general.
Examen con el speculum vaginal: Color
violáceo del cuello, abombamiento del fondo de
saco de Douglas, pérdida hemática uterina.
Tacto rectal: Intenso dolor y abombamiento del
fondo de saco de Douglas.

Manifestaciones generales:
Toma marcada del estado general.
Lipotimia, vértigos, astenia, sed.
Palidez, sudoración y frialdad más ostensible en
los miembros.
Taquicardia, hipotensión arterial (ortostática),
venas colapsadas.
Polipnea.
Shock hipovolémico.
Fiebre (menos del 10%).
La doble hemorragia por embarazo ectópico
roto y ruptura esplénica (al desplomarse las
enfermas), es un hecho que aunque poco
frecuente no es excepcional. Como la caida
ocurre muchas veces en el baño, adonde
acuden con frecuencia las pacientes por las
pérdidas vaginales, ha sido llamado por los
norteamericanos “síndrome del baño”.
Exámenes Complementarios.

A. De laboratorio:
Hemograma completo.
Coagulograma.
Gasometría.
Grupo sanguíneo y factor Rh.
B. Estudios imagenológicos:
US abdominal diagnóstico (ginecológico).
US transvaginal (con o sin doppler).
TAC.
C. Estudios endoscópicos:
Laparoscopia y videolaparoscopia
diagnóstica y terapéutica. La laparoscopia resulta
muy útil para el diagnóstico del embarazo
ectópico no roto.

D. Punción abdominal y lavado peritoneal. Punción


del fondo de saco de Douglas (culdocentesis):
obtención de sangre incoagulable. Proceder de
gran eficacia. No se pierde tiempo.
Diagnóstico Diferencial.
Hemoperitoneo traumático.
Folículo ovárico roto sangrante.
Quiste de ovario roto sangrante.
Ruptura de quiste endometrial.
Ruptura de aneurismas.
Ruptura espontánea de hígado y bazo.
Quiste de ovario torcido.
Torsión de mioma uterino pediculado.
Amenaza de aborto.
Aborto en curso (incompleto).
Enfermedad inflamatoria pélvica aguda.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Colecistitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Tratamiento.
Profiláctico.
Curativo:
El embarazo ectópico roto con hemorragia grave,
constituye una de las mayores urgencias
abdominales. Se impone la preparación
inmediata de la paciente y su traslado al
quirófano a la mayor brevedad.
Preoperatorio:
—Ingreso.
—Reposo físico.
—Canalizar una o dos venas periféricas con trocard
grueso para comenzar cuanto antes a reponer la
volemia. Inicialmente con soluciones cristaloides,
pueden utilizarse los coloides (Ej.: Dextrán 40), y
luego, de ser necesario, los hemoderivados.
—Oxigenoterapia.
—Suspender la vía oral.
—Pasar sonda nasogástrica.
—Pasar sonda vesical.
—Rasurar abdomen y pubis.
Tratamiento Quirúrgico.
(Laparotómico y laparoscópico)
Salpingectomía y evacuación de la sangre.

La localización intersticial es la más peligrosa , por


ser un segmento muy vascularizado. En estos
casos realizaremos una extirpación del cuerno
uterino en cuña con la trompa correspondiente.
Peritonización del muñón con el ligamento
redondo.
Cuando el embarazo es intraligamentario, la
técnica debe ser cuidadosa, por el peligro de
lesionar el uréter y los vasos ilíacos.
Si es ovárico se tratará de realizar resección parcial
del mismo.
Tratamiento quirúrgico conservador
del embarazo ectópico.
Cuando el estado de la paciente lo permita y si hay
interés en futuros embarazos. Técnicas:
1. Salpingotomía longitudinal (por el borde
antimesentérico) con Laser, electrocoagulador
monopolar o inyectando vasoconstrictor,
extrayendo el producto de la concepción
(fímbrico y ampular). Se discute si se debe
proceder a la salpingorrafia.
2. Resección parcial de la trompa con anastomosis
término - terminal (ampular e ístmico).
3. “Ordeño tubárico” (fímbrico).
4. Reimplantación tubárica (intersticial).
Como parte del manejo conservador del embarazo
ectópico, existe lo que se conoce como
tratamiento expectante, el cual estaría indicado
cuando el hematosalpinx es menor de 2cm y el
hemoperitoneo menor de 50ml.
Por último, tenemos también el tratamiento médico
del embarazo ectópico, utilizando:
Metotrexate.
Prostaglandinas.
Otros Glucosa hiperosmolar.
Cloruro de potasio
Actinomicín D
Anticuerpos monoclonales
anti-Hcg.
“... La verdadera medicina
no es la cura, sino la que precave...”
J. Martí