IDENTITAS 3

• NAMA : Tn. YS
• USIA : 29 Tahun
• NO RM :
• RUANGAN: ICU B1
 ANAMNESIS
• KU: Nyeri pada seluruh perut sejak 2 hari
SMRS
• KT: -
• RPS: Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan
nyeri pada seluruh perut sejak 2 hari SMRS. Pasien
merupakan pasien rujukan dari RS Tangerang dengan
diagnosis peritonitis ec suspek appendisitis perforasi
dd/ perforasi. Pasien mengatakan nyeri perut timbul
kurang lebih 1 minggu yll, awalnya nyeri dirasa di perut
bagian kiri, hilang timbul namun 3 hari terakhir nyeri
dirasa diseluruh perut dan terus menerus dan
memberat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, semakin sakit
apabila bergerak, dan perut terasa kaku pada saat
sakit. Keluhan lain seperti demam (+), mual (+),
muntah (+). Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu
saat masuk di RS Tangerang, buang angin (+). Di RS
Tangerang pasien sudah diberikan amicasin inj 1x1gr,
metronidazol 3x500mg, OMZ 2x1A, aminofluid 2 kolf.
• RPD: HT (-) DM (-) TB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
• KU : Tampak kesakitan
• Kesadaran: CM
• TTV:
TTD 120/80 mmHg Suhu 36,50C
HR 112x/menit RR 16x/menit
• Kepala: Normocephal
• Mata: CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher: Tidak ada pembesaran KGB
• Thoraks:
• I: Datar, pergerakan dada simetris keadaan statis dan dinamis
• P: Pengembangan dada simetris
• P: redup pada apex lapang paru
• A: Ves +/+, Rho +/+, Wh -/-
• Cor: S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• STATUS LOKALIS REGIO ABDOMEN

• I: Distensi (+)
• P: Nyeri tekan (+) seluruh kuadran abdomen, Defans Muskular
(+),
• P: Nyeri ketuk (+)
• A: Bising usus (+) meningkat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Lab:
• Hb 15,9 g/dl
• Leu 12.700 u/l
• HT 47%
• Trom 617.000 /ul

• Ur : 10 mg/dl
• Cr : 0,6 mg/dl
• GDS : 113 mg/dl
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

• BNO 3 posisi (dari RS Tangerang)

DIAGNOSIS
• Peritonitis ec proses inflamasi
 Tatalaksana
• IVFD RL 30 tpm
• Inj Ceftriaxon 1x2gr
• Inj Ranitidin 2x50mg

• Konsul : dr Harry Sp.B

• Rencana Laparoptomi
 IDENTITAS 1

Nama : Ny R
Usia : 65 tahun
No. rekam medis : 966210
Ruang : ECU
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : Penurunan kesadaran sejak

10 jam SMRS
• Keluhan tambahan : -
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diantar ke IGD RS POLRI, rujukan dari RS
Hermina Depok dengan keluhan penurunan
kesadaran dan diagnosa stroke hemorragik.
Sebelumnya pasien terjatuh dan saat terjatuh
membentur kepala. Keluhan disertai dengan
kelemahan anggota gerak kiri dan bicara pelo.
Keluhan lain seperti muntah disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu: HT (+) tidak
terkontrol, DM (-), alergi (-)
 Status Generalis

• KU : Tampak sakit
• Kesadaran : GCS 13 E4M5V4
• TTV :
– TD 180/100 mmHg
– N 71x/menit
– S 36,5℃
– RR 20x/menit
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
– I : Pergerakan dada simetris keadaan statis
– P : Fremitus taktil simetris
– P : Sonor pada kedua lapang paru
– A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
– I : datar, jejas (-)
– A : BU (+) normal
– P : timpani seluruh kuadran abdomen
– P : massa (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-)
 Status Neurologis
• GCS 13 E4M5V4
• Pupil : diameter isokor 2mm/2mm, RCL +/+,
RCTL +/+
• Lateralisasi motorik : (+) lateralisasi ke kanan
 Pemeriksaan neurologis
• TRM :- • REFLEKS PATOLOGIS
• REFLEKS FISIOLOGIS Babinsky : -/-
Biseps : +/- Chadock : -/-
Triseps : +/- Oppenheim : -/-
Patella : +/-
Gordon : -/-
Achilles : +/-

• KEKUATAN OTOT : • FUNGSI AUTONOM

– 5555 1111 Miksi : normal
– 5555 1111 Defekasi : normal
Keringat : normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
• Hb : 13,9 g/dl
• Leukosit : 8800 u/l
• Hematokrit : 40%
• Trombosit : 261.000/ ul

• GDS 100mg/dl
• Pemeriksaan
Radiologi
CT SCAN KEPALA NON
KONTRAS

Tampak lesi hiperdens

di pons dan ventrikel
lateralis dextra

Ventrikel lateralis
tampak melebar
 DIAGNOSIS

• ICH dan IVH

• Hydrocephalus
• Hipertensi grade II
 TATALAKSANA

Terapi IGD
• IVFD NaCl 30 tpm
• Inj. Ketorolac 3 x 30mg
• Inj. Rantin 2 x 1 amp
• Captopril 3x25mg
Konsul dr. Saleh, spBS