SOBREVIVIENDO LA SEPSIS

Dr. Luis E., García Abreu.

Médico Internista e Intensivista.
Coordinador UTI HMM, C.A.
 EPIDEMIOLOGIA.
 La incidencia de sepsis se ha incrementado dramáticamente
las últimas décadas, en gran medida debido al desarrollo de
procedimientos invasivos, los tratamientos inmunosupresores
y al envejecimiento de la población.

 Se calcula que se producen 18 millones de casos de sepsis

grave en todo el mundo cada año, lo que equivale a la
población de Dinamarca, Finlandia, Irlanda y Noruega.
 EPIDEMIOLOGIA.
 DATOS ESTADISTICOS DEL CDC ATLANTA muestran:

 Mortalidad por sepsis ha aumentado 13 veces desde 1950 a

1991.

 En EUA:

 750.000 casos nuevos cada año.

 De estos casos 250.000 casos son mortales.

 Pese a loas avances en antimicrobianos y Cuidados Intensivos, la

MORTALIDAD se mantiene entre 30 a 40% desde los años 70.
 EPIDEMIOLOGIA.
 De igual manera que en el IAM y el ACV, la rapidez y lo adecuado de la
terapia administrada influyen en el pronóstico.

 Enfermedad más prevalente en UCI 􀃆 2,25 casos / 100 ingresos

hospitalarios (68% requieren UCI)

 Coste medio por caso en EEUU 22100$ y coste anual 16,7 billones $. En
Europa 7,6 billones . Supone 40% coste de UCI. €.

 La mitad de los casos proceden de URGENCIAS.

 EPIDEMIOLOGIA.
INCIDENCIA en Europa.

 Nº pacientes con sepsis/año: 400.000 - 500.000 (80.000 en

España).

 Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x

100.000 habitantes.

 Ingresos hospitalarios x sepsis: 3,4 a 28 casos x cada

1000 ingresos.

 Incidencia de sepsis grave en UCI polivalente: 3,5 a 7 %.

Sepsis: incidencia en Europa
Mortalidad

 Sepsis 15%

 Sepsis grave 25%

 Shock séptico 50%

 FMO (3 ó mas órganos) 90%

DEFINICIONES SEPSIS.
FISIOPATOLOGIA SEPSIS.
 CAMPAÑA SUPERVIVENCIA SEPSIS.
Critical Care Med 2004 Vol. 32, No. 3 / Critical Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
 Clasificación de recomendaciones y grados de
evidencia.
Grados de las recomendaciones:
 A: Basada en al menos dos estudios de nivel I
 B: Basada en un solo estudio de nivel I
 C: Basada en estudios de nivel II
 D: Basada en estudios de nivel III
 E: Basada en estudios de nivel IV o V

Grados de la evidencia:
 I: Ensayos aleatorizados de tamaño grande con resultados concluyentes (riesgo bajo de falsos
positivos y de falsos negativos)
 II: Ensayos aleatorizados de tamaño pequeño con resultados inciertos (riesgo moderado o alto de
falsos positivos o falsos negativos)
 III: Estudios no aleatorizados con controles concurrentes
 IV: Estudios no aleatorizados con controles históricos, y opinión de expertos
 V: Series de casos, estudios no controlados, y opinión de expertos
ALGORITMO DIAGNOSTICO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO.
 A. Resuscitación Inicial.
 Iniciar la resuscitación inmediatamente en pacientes con
hipotensión ó niveles elevados ácido láctico (1C) :
HIPOPERFUSION TISULAR.

Lactato arterial > 4 mmol/L SHOCK.

 Metas 1ª 6 hs (1C):

 Presión venosa central 8-12 mm Hg (12-15 en pacientes en VM)

 Presión arterial media > 65 mm Hg

 Eliminación de orina > 0.5 mL/kg/hr

 ScvO2 o SvO2 ≥ 70%.

 A. Resuscitación Inicial.

 Si no se alcanza saturación venosa central de O2 de 70% (2C):

 Considerar mas líquidos.

 Transfundir concentrado globular para Hto > 30% y/o

 Administrar Dobutamina (máx. 20 mcg/kg/min) hasta

alcanzar la meta.
 B. DIAGNOSTICO.
 Antes de iniciar una terapia antimicrobiana, se deben obtener al menos dos
hemocultivos (1C):
 Al menos uno obtenido por vía percutánea.

 Al menos uno obtenido a través de cada dispositivo de acceso vascular, si

se encuentran colocados desde hace menos de 48 horas.
 Los demás cultivos, como ser de orina, líquido cefalorraquídeo, heridas,
secreciones respiratorias u otros fluidos corporales, se deben obtener tal
como lo dicta la situación clínica.

 Realizar estudios de imágenes, para confirmar alguna fuente infección, si es

seguro hacerlo (1C):
 C. Terapia Antibiótica.
 Iniciar antibióticos intravenosos tan pronto como sea posible y siempre dentro de
la primera hora de reconocimiento de la sepsis severa (1D) y shock séptico (1B).

 La elección empírica de antimicrobianos debe incluir una o más drogas con

actividad contra los patógenos probables, tanto bacterianos como fúngicos, que:
(1B).

 Penetren la supuesta fuente de infección.

 Se guíen por patrones de susceptibilidad en la comunidad y el hospital

 Continúen la terapia de amplio espectro hasta definir el organismo causante y

sus susceptibilidades
 C. Terapia Antibiótica.
 Reevaluación diaria del espectro de la terapia antibiótica, para optimizar eficacia,
prevenir resistencia, evitar toxicidad, minimizar costos (1C).

 La duración de la terapia típicamente debe ser de 7 a 10 días, y estar guiada por la

respuesta clínica (1D).

 Para pacientes con infección por Pseudomonas ó pacientes neutropénicos, algunos

expertos prefieren terapias de combinación (2D).

 Si se determina que el síndrome clínico es no infeccioso, suspenda los

antimicrobianos de inmediato (1D).
 D. CONTROL DE FUENTE.
 Un sitio anatómico especifico de infección debe ser establecido tan rápido como sea
posible (1C), y dentro de las primeras 6 horas de presentación (1D).

 Evalúe en el paciente la presencia de un foco de infección susceptible de medidas de

control del origen, tales como: (1C).

 Drenaje de un absceso o foco local de infección.

 Desbridamiento de tejido necrótico infectado.

 Remoción de un dispositivo potencialmente infectado.

 Control definitivo de una fuente de contaminación microbiana continua.

 Escoger la medida de control de la fuente que cause el menor daño y logre la meta con
mayor eficacia (1D).
 D. CONTROL DE FUENTE.

 Una vez identificado el foco de infección, se debe implementar el control

de la fuente de origen tan pronto como sea posible luego de la resucitación
inicial (1C) , a excepción de necrosis pancreática infectada donde es mejor
postergar la intervención quirúrgica (2B)

 Si supone que los dispositivos de acceso intravascular son el origen de la

infección, remuévalos de inmediato luego de establecer otros accesos
vasculares (1C).
 Control de Fuentes.
Técnica de Control de Fuente Ejemplos

Drenaje
Absceso intraabdominal
Empiema torácico
Artritis Séptica
Pielonefritis, colangitis
Debridamiento
Fascitis necrotizante
Necrosis pancreática infectada
Infarto intestinal
Mediastinitis

Remoción de mecanismo de acceso

Catéter vascular infectado
Catéter urinario
Tubo endotraqueal colonizado
Dispositivo intrauterino infectado

Control definitivo
Resección de sigmoide para diverticulitis
Colecistectomía para colecistitis gangrenosa
Amputación para mionecrosis por clostridios
CIRUGIA CONTROL DAÑOS.

Surg Clin North Am 1997;77:771.

TECNICA ABDOMEN ABIERTO.
 E. Fluidoterapia.
 La resucitación con fluidos puede consistir en coloides o cristaloides naturales o
artificiales (1B).

 No existe argumento alguno, respaldado en evidencia, a favor de un tipo de fluido

respecto de otro:

• Los cristaloides tienen un volumen de distribución mucho mayor que los

coloides.

• La resucitación con cristaloides exige mayor cantidad de fluidos para lograr

los mismos puntos finales que los coloides.

• Los cristaloides tienen como resultado mayor edema.

 Mantener PVC ≥ 8 mm Hg (≥ 12 mm Hg if mechanically ventilated) (1C).

 E. Fluidoterapia.

 Administre reto de líquidos de 1000 mL Cristaloides ó 300 – 500 mL Coloides

durante 30 minutos, y repetir si la presión arterial ó el gasto urinario no
aumentan y no existe evidencia de sobrecarga (1D).

 La tasa de administración de fluidos debe ser reducida si las presiones

cardiacas de llenado aumentan sin mejoría hemodinámica (1D).
 F. Vasopresores.
 Iniciar para mantener PAM ≥ 65 mmHg (1C).

 La terapia con vasopresores se debe utilizar también en forma transitoria ante una
hipotensión que ponga en peligro la vida del paciente, aún cuando se encuentre en
desarrollo la exposición a fluidos (1C).

 Las drogas vasopresoras de elección inicial son noradrenalina y dopamina (1C):

 Noradrenalina es más potente que dopamina, y puede resultar más efectiva en la

reversión de la hipotensión en pacientes de shock séptico.

 Dopamina puede resultar particularmente útil en pacientes con la función sistólica

comprometida, pero provoca más taquicardia y puede resultar más arritmogénica.

 F. Vasopresores.
 No se debe utilizar dopamina a dosis bajas para protección renal (1A).

 En todos los pacientes que requieran vasopresores se debe colocar un catéter

arterial tan pronto como sea posible (1D):

 Los catéteres arteriales proporcionan una medición más exacta y

reproducible de la presión arterial en estados de shock cuando se los
compara con un manguito para medir la presión arterial.

 En pacientes con shock refractarios a la resucitación con fluidos y vasopresores a

altas dosis, se puede considerar Vasopresina (2C):

 Régimen de infusión de 0,01 a 0,04 unidades/min en adultos.

 Puede disminuir el volumen de bombeo.

 G. Terapia Inotrópica.
 En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una resucitación
adecuada con fluidos, se puede utilizar Dobutamina(1C):
 Se debe combinar con terapia con vasopresores en presencia de
hipotensión.
 No se recomienda incrementar del índice cardiaco para lograr
niveles supranormales (1B):
 Los pacientes con sepsis severa no se beneficiaron con el
incremento del transporte de oxígeno a niveles supranormales
por el uso de Dobutamina.
 H. Esteroides.

 Considerar hidrocortisona endovenosa para adultos en shock séptico

cuando la hipotensión responde pobremente a adecuada resuscitación con

fluidos y vasopresores (2C).

 El test de estimulación con ACTH no esta recomendado para identificar el

sustrato de los pacientes que reciben hidrocortisona (2B).

 La hidrocortisona se prefiere a la dexametasona (2B).

 H. Esteroides.
 Los esteroides deben ser descontinuados luego que no se
requieran los vasopresores (2D).

 La dosis Hidrocortisona debe ser menor a 300 mg/día (1A).

 No usar esteroides para tratar la sepsis en ausencia shock a

menos que exista una causa para ello (1D).
 I. Proteína C Activada Recombinante Humana.
 Se recomienda el uso de Proteína C Activada Recombinante Humana

[Drotrecogin alfa (activado)] en pacientes ante un alto riesgo de muerte (2B):

 Puntuación APACHE II  25 ó

 Insuficiencia orgánica múltiple inducida por sepsis ó

 Shock séptico ó

 Síndrome de distress respiratorio agudo inducido por sepsis.

 Los pacientes con sepsis severa y bajo riesgo de muerte (típicamente APACHE II

≤ 20 ó una sola falla orgánica) no deben recibir (1A)

 Contraindicaciones para el uso de rhAPC.
 rhAPC (drotrecogin alfa [activado]) aumenta el riesgo de hemorragias, esta contraindicaco en:

 Hemorragia interna activa.

 Accidente cerebrovascular hemorrágico reciente (dentro de los 3 meses).

 Cirugía intracraneana o intraespinal reciente (dentro de los 2 meses), o trauma craneano

severo.

 Trauma con alto riesgo de hemorragia que ponga en peligro la vida del paciente.

 Presencia de un catéter epidural.

 Neoplasia intracraneana, lesión masiva, o evidencias de hernia cerebral

 Durante la infusión de rhAPC el comité recomienda mantener el recuento plaquetario en

≥30,000
 J. Administración de Productos Hemáticos.
 Se deben administrar transfusiones de hematíes únicamente cuando la hemoglobina disminuya a < 7
g/dl (1B):

 Una vez resuelta la hipoperfusión tisular, y si no existen circunstancias atenuantes como

enfermedad coronaria, hemorragia aguda ó acidosis láctica importantes.

 Nivel objetivo de hemoglobina de 7 a 9 g/dl.

 No se recomienda el uso de eritropoyetina para el tratamiento específico de la anemia asociada con la

sepsis severa (1B):

 Salvo que los pacientes sépticos cuenten con otros motivos aceptados para la administración de

eritropoyetina.

 No se recomienda el uso rutinario de plasma congelado fresco para corregir las anomalías de
coagulación de laboratorio en ausencia de hemorragia o de procedimientos invasivos planificados (2D).
 J. Administración de Productos Hemáticos.
 La administración de Antitrombina no se recomienda para el tratamiento de la sepsis severa o
el shock séptico (1B):
 En un ensayo clínico fase III la antritrombina a dosis altas no demostró ningún efecto
benéfico sobre la mortalidad a los 28 días, y estuvo asociada con un mayor riesgo de
hemorragia al ser administrada con heparina.

 Se deben administrar plaquetas cuando (2D):

 Los recuentos plaquetarios son < 5000/mm3, independientemente de presencia

hemorragia.
 Se pueden considerar transfusiones de plaquetas cuando los recuentos sean entre 5000 y
30,000/mm3, y exista un riesgo de hemorragia significativo.
 Para cirugía ó procedimientos invasivos, típicamente se requieren recuentos plaquetarios
 50,000/ mm3 .
 K. Ventilación Mecánica del Daño Pulmonar
Agudo Inducido por Sepsis (ALI)/ARDS
 Utilizar volúmenes corrientes o tidales bajos 6 ml/kg (1B).

 Tener como límite de presión meseta < 30 cm H2O. Considerar la

distensibilidad torácica (1C).

 En pacientes con ALI/ARDS se puede tolerar una hipercapnia si ello se necesita

para minimizar las presiones meseta y los volúmenes tidales (1C).

 Se debe fijar una cantidad mínima de presión expiratoria final positiva (Peep),
para evitar el colapso pulmonar al final de la expiración (1C).
 K. Ventilación Mecánica del Daño Pulmonar Agudo
Inducido por Sepsis (ALI)/ARDS.

 En centros con experiencia se debe considerar el colocar en posición prona a

los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo que requieran niveles
de FiO2 o presiones meseta potencialmente perjudiciales, que no se
encuentren ante un alto riesgo de sufrir consecuencias adversas con los
cambios de posición (2C).

 Salvo que se encuentre contraindicado, los pacientes bajo ventilación mecánica

deben mantenerse semirrecostados, con la cabecera de la cama elevada 45°
para evitar el desarrollo de neumonía asociada con el ventilador (2C).
 K. Ventilación Mecánica del Daño Pulmonar Agudo
Inducido por Sepsis (ALI)/ARDS.

 Usar un protocolo de retiro gradual del ventilador realizando un prueba de

respiración espontánea (1A).

 La VMNI puede ser considerada en minoría pacientes con ALI/ARDS con

insuficiencia respiratoria leve ó moderada, debiendo estar estables

hemodinámicamente, alertas y capaces proteger vía aérea (2B).

 No usar catéter de arteria pulmonar para monitorización rutinaria de

pacientes con SDRA (1A).

 Utilizar estrategia de fluidos conservadora en pacientes que no tengan

evidencia hipoperfusión tisular (1C).

L. Sedación, Analgesia, y Bloqueo Neuromuscular en la
Sepsis.
 Cuando se requiere sedación en pacientes enfermos críticos
mecánicamente ventilados, se deben usar protocolos (1B).

 Usar sedación intermitente con bolos ó sedación en infusión continua con

monitorización de la profundidad, con disminución ó interrupción diaria de
la sedación (1B).

 En pacientes sépticos se deben evitar los bloqueadores neuromusculares

debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado (1B).
 M. Control de Glucosa.

 Utilizar Insulina endovenosa para controlar la hiperglicemia en los

pacientes con sepsis severa después estabilización en la UCI (1B).

 Mantener valores de glucosa en sangre < 150 mg/dL, utilizar insulina en

infusión según protocolo UCI (2C).

 Los mejores resultados se obtuvieron manteniendo el nivel de glucosa

en sangre entre 80 y 110 mg/dl.

 M. Control de Glucosa.
 Toda estrategia para el control glucémico debe incluir un protocolo de nutrición,
con el uso preferencial de la vía enteral (1C):

 El riesgo de hipoglucemia se reduce al mínimo suministrando una provisión

continua de sustrato glucosa.

 Se logra con una infusión de dextrosa IV al 5% o al 10%, seguida por el inicio de

alimentación, preferentemente por vía enteral.

 Monitorizar la glicemia cada 1 – 2 horas (4 horas cuando este estable) en

pacientes que reciben Insulina endovenosa.

 Interpretar con cuidado valores glicemia capilar obtenidos porque pueden

sobrestimar los valores plasmáticos o de sangre arterial (1B) .
 Nutrición Enteral.
 Para prevenir Necrosis Intestinal Alimentación Trófica.

 10-30 ml/hr suficiente para mantener integridad intestinal.

 > 50-60% de la meta alimenticia puede requerirse para la respuesta de

estrés a la Injuria.

 25 Cals/kg del peso usual (no - obeso), probablemente suficiente.

 Glutamina Buena idea.

 N. Reemplazo Renal.
 En la insuficiencia renal aguda, (y en ausencia de inestabilidad
hemodinámica), la hemofiltración venovenosa continua y la
hemodiálisis intermitente se consideran equivalentes (2B).

 La hemofiltración continua ofrece un manejo más fácil del

equilibrio de líquidos en pacientes sépticos
hemodinámicamente inestables (2D) .
 O. Terapia con Bicarbonato.
 No se recomienda la terapia con bicarbonato a fin de mejorar la hemodinamia ó
de reducir los requisitos de vasopresores para el tratamiento de la acidemia
láctica inducida por la hipoperfusión con un pH 7,15 (1B):

 No se reveló diferencia alguna en los requisitos de vasopresores ni en las

variables hemodinámicas entre el bicarbonato y la solución salina normal en

el tratamiento de la acidemia inducida por hipoperfusión.

 No se han estudiado los efectos de la terapia con bicarbonato a niveles de

pH < 7.13
 P. Profilaxis de la Trombosis Venosa Profunda (DVT).
 En pacientes de sepsis severa se debe usar profilaxis de trombosis venosa
profunda, ya sea con heparina de bajo peso molecular ó con heparina sin
fraccionar a dosis bajas, si no existe contraindicación (1A).

 En pacientes con contraindicaciones a la heparina utilice un dispositivo

profiláctico mecánico o de compresión intermitente (1A).

 Utilice una combinación de terapias farmacológica y mecánica en pacientes de

muy alto riesgo (por ejemplo, de sepsis severa y con antecedentes de TVP) (2C)
 Q. Profilaxis de las Úlceras por Estrés.

 Se debe administrar profilaxis de úlceras por estrés a

todos los pacientes con sepsis severa:

 Los inhibidores de los receptores H2 (1A).

 Los inhibidores de la bomba de protones (1B).

 R. CONSIDERACION PARA LIMITAR
SOPORTE.

 Discutir en avance los planes del tratamiento con el

paciente y sus familiares. Describir la evolución mas
probable y determinar expectativas reales (1D).
ALGORITMO TERAPEUTICO SHOCK SEPTICO.
GRACIAS ……………