Córnea Úlcera corneal

Cornea
• La córnea es la porción anterior
avascular y transparente de la cubierta
fibrosa externa del ojo y con una
superficie lisa y brillante.
• La córnea presenta pocas variaciones
entre las especies y las razas; sólo
difiere con respecto a su tamaño.
 En perros y gatos el espesor corneal es de
aproximadamente 0,45 - 0,55 mm.

Anatomía

(M. Turner, 2010)

 • La córnea realiza varias funciones. Junto con la
esclera, continuación posterior de la capa
fibrosa externa del globo ocular, proporciona
soporte estructural y protege los contenidos
intraoculares.
• También desempeña un papel importante en la
Fisiología refracción y transmisión de la luz. Así, tiene
mayor potencia refractiva que el cristalino, ya
que los rayos luminosos pasan de aire a líquido
(humor acuoso) al atravesar la córnea, mientras
que al entrar en el cristalino desde el humor
acuoso se refractan menos.

(N. Gelatt, 2003)

 Regeneración de la
cornea
• Los defectos superficiales, es decir, aquellos que
sólo afectan al epitelio, suelen cerrarse mediante
migración celular (deslizamiento epitelial) y mitosis.
Así , aproximadamente una hora después de una
abrasión epitelial, el epitelio en el borde de la lesión
se aplana y se extiende hacia dentro para cubrir el
defecto. La consiguiente mitosis de las células
epiteliales permite que la estructura recupere su
espesor normal.
• Si se elimina todo el epitelio, bastan 48– 72 horas
para que se regenere por completo, aunque será
más fino de lo normal durante varias semanas.
• Si el daño corneal es más profundo y también
afecta al estroma, el epitelio cubre el defecto de
modo similar, mediante deslizamiento y división, a
lo que sigue una proliferación de fibroblastos
estromales que lentamente rellenan el defecto
estromal hasta conseguir que el epitelio engrosado
recupere su profundidad normal
 Queratitis ulcerativa o
úlceras corneales

• La queratitis ulcerativa es la enfermedad corneal

más común en la práctica clínica.
• Las úlceras pueden ser superficiales, que afectan
sólo al epitelio, o más profundas, con pérdida de
estroma que puede incluso evolucionar a la
perforación corneal.

(L. Peiffer & Petersen Jones, 1998)

 Etiología Ejemplos:
Agenesia palpebral (coloboma)
Entropión
Alteraciones
Blefaritis
palpebrales
Neoplasia palpebral
Lagoftalmos
Pestañas ectópicas
Alteraciones de las
Distiquiasis
pestañas o pelos
Triquiasis
Shampoo
Humo
Agentes irritantes
Ácidos o álcalis
Causas Luz ultravioleta
Alteraciones de la Queratoconjuntivitis seca
película lagrimal Alteraciones cualitativas de la película lagrima
Arañazos
Accidentes
Traumatismos
Contusión (golpe)
Cuerpo extraño
Bacterianas
Infecciones Víricas
Fúngicas
Distrofia endotelial corneal
Distrofia/degeneración
Edema corneal con glaucoma
(M. Turner, 2010)
 • Los signos clínicos que permiten sospechar de
ulceración corneal son:
• Dolor y blefaroespasmo (con frecuencia de
aparición aguda).
• Epífora.
• Secreción ocular.
Signos • Fotofobia.
• Miosis debida a uveítis concurrente.
• Edema corneal.
• Cambios en el contorno de la superficie.
• Cambios en la transparencia.

(N. Gelatt, 2003)

Uso de colorantes oftálmicos en la
investigación de la enfermedad corneal

• Los colorantes oftálmicos son útiles en la investigación de la patología

corneal.
• La fluoresceína es el más empleado
• Aplíquese fluoresceína de un vial monodosis o de una tira de papel
impregnado.
• Lávese el exceso de colorante de la superficie ocular con suero salino estéril
para evitar la falsa impresión de que hay tinción.
• El colorante teñirá la estroma corneal si existen defectos epiteliales.
• La fluoresceína no tiñe la membrana de Descemet (útil para determinar si el
defecto se extiende hasta la membrana de Descemet).
• El colorante se extenderá y teñirá la estroma por debajo del epitelio no
adherido. (úlceras persistentes)
 • Las fases del tratamiento de úlcera corneal son:
• Determinar la etiología.
Tratamiento • Prevenir la progresión.
• Proveer soporte corneal.
Pruebas diagnosticas

• Es esencial tomar frotis para cultivo y antibiograma

de todas las úlceras corneales con posible infección.
• Pueden obtenerse antes de aplicar anestesia tópica.
Las muestras pueden proceder de la secreción ocular,
pero si se toman del propio borde de la úlcera se
facilita un aislamiento más preciso del germen; para
ello, se hará rodar con suavidad un bastoncillo
humedecido con suero fisiológico estéril por el borde
de la úlcera.
• Esta técnica también puede valer para hacer una
tinción de Gram (haciendo rodar el bastoncillo sobre
un portaobjetos y tiñéndolo como corresponda).
 Clasificación de las úlceras corneales de
acuerdo con su profundidad
Úlceras
perforantes o
Descemetocele. prolapso de íris.

Úlceras
estromales
Erosiones profundas.
corneales
Úlceras superficiales
superficiales, recurrentes o
erosiones o úlcera del bóxer.
úlceras simples.
Ulcera corneal simple (superficial)
• En las ulceras superficiales se afecta el epitelio y a
veces las primeras capas del estroma. La perdida
de continuidad del epitelio (hidrofóbico),
permitirá la entrada de la lagrima en las capas del
estroma (hidrofílico), apareciendo así un edema
focal de la córnea. Esto se evidenciará mejor con
la fluoresceína
• Son muy dolorosas por el mayor numero de
terminaciones nerviosas existente en capas
superficiales.
Tratamiento para
Úlcera corneal simple

• Al examinar un ojo con ulceración corneal se debe

de asumir que la lesión tenderá a agravarse a
menos que se evite la invasión bacteriana y se
inhiba la producción de enzimas que degradan a la
córnea.
• TOBRACETIL
• DICLOFTAN
• OFTAVITAM A
 Erosiones corneales
superficiales recurrentes o
úlcera del bóxer. Ulcera
indolente
• Son superficiales y sólo afectan al epitelio.
• Puede haber antecedentes de algún traumatismo banal.
• Tienen poca tendencia a curarse, pudiendo persistir
varios meses.
• Están rodeadas por una zona de epitelio no adherido (la
fluoresceína pasa por debajo, tiñendo la estroma más allá
del borde aparente de la úlcera).
• Se acompañan de edema corneal y vascularización en
grado variable
• Es más frecuente en perros mayores de 4
años, puede ser unilateral o bilateral. Se ha
encontrado mayor incidencia en hembras
de raza bóxer, welsh corgi, pequinés y
Lhasaapso.
• Son de aparición espontánea y evolución
rápida, la córnea presenta una alteración
epitelial que muchas veces puede ser
observada a simple vista como una ulcera
superficial de forma irregular
• Al visualizar que con la tinción de
fluoresceína difunde por debajo del epitelio
corneal. Esto confirma la existencia de una
cantidad de epitelio no adherido al estroma,
que permite la difusión de la tinción, más
allá de los bordes aparentes de la lesión.

(García Sánchez , Lara Díaz, Martínez Borges , &

Santoscoy Mejía, 2011)
• Al visualizar que con la tinción de
fluoresceína difunde por debajo del epitelio
corneal. Esto confirma la existencia de una
cantidad de epitelio no adherido al estroma,
que permite la difusión de la tinción, más
allá de los bordes aparentes de la lesión.
 • Tinción con fluoresceína
• Blefaroespasmos moderado
Diagnostico • Epifora
• Neovascularización corneal. (casos crónicos).
 Tratamiento
• Después de administrar anestesia tópica, retirar el epitelio no adherido al
estroma superficial por medio de debridación mecánica con un hisopo
estéril.
• Remoción química con yodopovidona y un hisopo estéril. Pueden
necesitarse varias debridaciones.
• Remoción quirúrgica. Queratectomía superficial, puntilleo superficial o
queratectomía en cuadros.
• Antibióticos tópicos como tobramicina. No se recomienda utilizar
gentamicina porque es irritante para el epitelio corneal.
• Cicloplégicos tópicos, si son necesarios (midriavet).
• Agentes hiperosmóticos tópicos (ungüento o solución de NaCl 2-5%), para
disminuir el edema y permitir que las capas de la córnea se mantengan en
contacto.

(García Sánchez , Lara Díaz, Martínez Borges , & Santoscoy Mejía, 2011)
• Pueden ser estériles o infecciosas. Se observan
con frecuencia en razas braquiocefálicas
• La córnea se encuentra edematosa y puede
presentar infiltración celular y degradación del
estroma.
• Es dolorosa y ocasiona blefaroespasmo,
lagrimeo y congestión episcleral. Suelen
encontrarse signos de uveítis secundaria e
hipopión, además de secreción purulenta.
• Estas úlceras tienen progresión rápida que
lleva a descemetocele.
 Tratamiento
• Administración intensiva de antibióticos de amplio
espectro tanto tópicos (tobramicina) y sistémicos
(fluoroquinolonas).
• También se recomienda la aplicación tópica de
hipromelosa al 2% para mejorar la calidad de la
película precorneal. El tratamiento inicial debe de
ser agresivo ya que hay que evitar la progresión de
la ulceración aplicación tópica cada 2 hrs. La
protección adicional con un colgajo conjuntival
puede ser necesaria en pacientes con baja
respuesta al tratamiento médico.

(García Sánchez , Lara Díaz, Martínez Borges , & Santoscoy Mejía, 2011)
 Tratamiento quirúrgico

•• Colgajo
Colgajo conjuntival
conjuntival en
en puente.,
360°. La
Pedículo delaconjuntiva
• cubriendo
Recubrimiento corneal
herida bulbar,
con
corneal. laSed la
disección
suturado
membrana debe
los realizarse
bordes
nictitante, de solo
la ulceraal
suturada
diseca parte
conjuntiva de
bulbarla conjuntiva
y asuturarla sin
con Vycril
parpado
bulbar 8/0 o
superior
y carne. nailon
se traslada o la9/0 o 10/0
conjuntiva
al centro de la
tocar la A diferencia
bulbar donde se sutura con de la
cornea,
anterior no vemos la evolución de
nailon 9/0
la cornea.

Al tratamiento quirúrgico debemos de añadir antibióticos de amplio espectro

(cloranfenicol, tobramicina), inhibidores de las proteasas o colagenasas (n-acetilcisteína
o suero autólogo), ciclopejicos (midriavet) y analgesia sistémica (buprenorfina) (Martín, 2007)
 • Es la exposición de la
membrana de Descemet a
través de un defecto en el
epitelio de la córnea y el
estroma. La membrana
puede o no protruirse a
través del defecto.
• Es de aspecto transparente.
En ocasiones puede ser
secundario a úlceras
corneales profundas.

Descemetocele
 Tinción de
fluoresceína
• Debido a que la membrana de
Descemet es hidrofóbica, no se
tiñe con fluoresceína. Sin
embargo, los bordes del estroma
por ser hidrofílicos, si retienen la
tinción.

(García Sánchez , Lara Díaz, Martínez Borges , & Santoscoy Mejía, 2011)
Diagnostico
• Las úlceras complicadas
presentan síntomas y signos
comunes:
• Blefarospasmo
• Edema
• Neovascularización
• Signos de uveítis moderada
• Cierto grado de infiltrado celular
• Conforme las úlceras son más
profundas el blefaroespasmo es
menor y se incrementan los
signos de uveítis.
• En cuanto al descemetocele, se
caracteriza por mostrar pocos
signos de dolor ocular, se tiñen
con fluoresceína únicamente en
la periferia y mantienen el lecho
de la úlcera más transparente
que la periferia, donde el
estroma está edematoso.
 Tratamiento
• Debridar cuidadosamente los bordes infectados o dañados de
la úlcera.
• Cerrar por sutura directa el defecto. Como los bordes se
encuentran con frecuencia edematosos, es recomendable la
sutura de colchonero horizontal. Si el cierre directo no es
posible, se dispone de algunas alternativas:
• a. Inserción de un botón corneal de donación dentro del
defecto para adicionar soporte. La lesión con el tiempo se
vasculariza y el botón será rechazado, pero mientras tanto,
puede salvarse la córnea.
• b. Uso de un mandil conjuntival, tanto para proporcionar
soporte como vascularización a la zona. De los diferentes
tipos disponibles, el mandil de 360º es el más fácil de aplicar.
• c. Puede darse soporte posterior con una tarsorrafia
temporal, o en ocasiones, con un colgajo de membrana
nictitante.
• Después de haber realizado cualquiera de las opciones
quirúrgicas mencionadas, se recomienda que en el periodo
posoperatorio se prescriban antibióticos tópicos, y
antiproteasas.

(García Sánchez , Lara Díaz, Martínez Borges , & Santoscoy Mejía, 2011)
Úlceras perforantes o
prolapso de iris
• A este problema se le considera como una
emergencia oftalmológica.
• Debido a que la lesión abarca todo el grosor
de la córnea, la perforación puede llevar a
perdida del humor acuoso y colapso de la
cámara anterior.
 • Principalmente traumatismos directos en la
Causas: cornea; arañazos de gato, ramas o astillas que
se clavan en la cornea, mordiscos, etc.
• Se produce la salida de humor acuoso
dese la cámara anterior al exterior. Si la
perforación es pequeña, se formara un
coagulo de fibrina que sellara
rápidamente la herida corneal.
• Si es mas grande, se producirá una
protrusión del iris por el orificio de la
perforación, tapando la abertura
corneal
Diagnostico

• Edema corneal difuso o perilesional

• Tapón de fibrina en la zona de perforación
• Hernia de iris (estafiloma)
• Presentación de blefaroespasmo, fotofobia y
epifora

(Martín, 2007)
 El tratamiento quirúrgico
• Se debe hacer bajo anestesia general. Si el iris está
viable, se introduce a su lugar. Si está necrosado, es
necesario amputarlo. Después se sutura la córnea
y se protege por medio de un mandil conjuntival.
• La técnica quirúrgica para laceración corneal con
prolapso de iris consiste en:
• Retirar el iris si ha estado expuesto más de 2 a 6
horas o si la parte expuesta está necrosada.
Después se cauteriza. Y se introduce al globo
ocular.
• El siguiente paso es suturar la córnea.
• Debido a que se pierde parte del humor vítreo, se
debe dar forma nuevamente a la cámara anterior,
para lo cual se inyecta una solución electrolítica
isotónica, estéril y tibia (lactato de Ringer, BSS).
Esto tiene como finalidad prevenir sinequias.

(García Sánchez , Lara Díaz, Martínez Borges , & Santoscoy Mejía, 2011)
Ulcera corneal
complicada
• Cuando las úlceras simples se infectan o bien el
epitelio corneal es incapaz de adherirse al estroma,
se sucede la progresión de las úlceras hacia el
estroma corneal.
• La actividad enzimática progresiva que se genera en
el estroma da inicio a una degradación progresiva y
licuefacción corneal que pueden causar daños
severos hasta en 24 horas.
• Las ulceras de licuefacción con disolución progresiva de la estroma es
una complicación de la ulcera corneal.
• Durante el proceso habitual de curación de la cornea se producen
colagenasas y proteasas que ayudan a retirar las células muertas y
residuos de la cornea.
• Las células epiteliales coreales, los fibroblastos, Algunas bacterias y,
posiblemente algunos hongos producen proteasas y colagenasas. En
algunas ulceras corneales, estas enzimas contribuyen a una
progresiva disolución y a un rápido derretimiento de la estroma
corneal
Predisposición

• 66% son perros braquicefálicos.

• 54% tienen baja producción de lágrima.
• 29% reciben esteroides tópicos al iniciar el
problema
Factores que determinan la
progresión del daño corneal en las
úlceras corneales complicadas.

• 1. Al existir un daño en el epitelio corneal puede presentarse

contaminación por bacterias, las cuales se adhieren a proteínas de la
superficie corneal.

• 2. Estas bacterias favorecen la disolución de la sustancia intraepitelial

con la consecuente penetración de bacterias hacia el estroma
corneal.

• 3. Las toxinas de las bacterias invasoras inducen la muerte de las

células epiteliales y de las células del estroma (queratocitos) corneal.
La liberación masiva de citocinas generada atraerá una gran cantidad
de neutrófilos que llegan por vía lagrimal.

• 4. Se producen cantidades importantes de enzimas (proteasas)

generadas por las células epiteliales y estromales corneales dañadas,
por las bacterias invasoras, por los neutrófilos atraídos por el daño
corneal y por las células inflamatorias presentes en la lágrima,
generando la licuefacción o degradación masiva del estroma corneal.
Los esteroides tópicos potencializan la acción de las proteasas,
EVÍTELOS EN CASO DE ULCERACIÓN CORNEAL.
 • Las bacterias que se aíslan con
mayor frecuencia a partir de ojos
con enfermedades externas son
Staphylococcus sp. (39%),
Streptococcus sp. (25%),
Pseudomonas sp. (9.4%), Escherichia
coli (4.7%), Corynebacterium sp.
(3.9%) y Bacillus cereus (2.4%)

• La mayoría de Streptococcus
sp. Son susceptibles a
cloranfenicol, eritromicina y
carbenicilina. Pseudomonas
Ulcera corneal bacteriana sp. Es sensible a gentamicina,
tobramicina y amikacina.
 Tratamiento para Úlcera
corneal complicada

• En pacientes en los cuales se sospeche o se

demuestre un involucro del estroma corneal con
bacterias y en el cual se inicie el proceso de
licuefacción se recomienda se aplique el
tratamiento en el orden siguiente:

• MIDRIAVET
• PROXIFLOX y CLORANFIVET

Si después de 48 horas de tratamiento persisten el dolor y la licuefacción corneal, se recomienda añadir al tratamiento
Politriacina Santgar (triple antibiótico) para asegurar el 100% de inhibición bacteriana. Si existe una actividad enzimática
severa las úlceras corneales pueden empeorar pese a que se controle la infección. En éstos casos se aconseja utilizar
Optidox Santgar (doxiciclina oftálmica al 0.025%) con una potente actividad inhibidora de proteasas, cada 8 horas hasta
lograr la cicatrización corneal.
 Bibliografía
• Dziezyc, J., & J. Millichamp, N. (2004). Color Atlas of Canine and Feline
Ophthalmology. St. Louis, Missouri: ELSEVIER SAUNDERS.
• García Sánchez , G. A., Lara Díaz, M. G., Martínez Borges , C. A., & Santoscoy
Mejía, C. (2011). Oftalmología y Neurología. Distrito Federal, México: LDCV.
• L. Peiffer, R., & Petersen Jones, S. M. (1998). OFTAMOLOGÍA de animales
pequeños. Colombia: Inter-Medica.
• M. Turner, S. (2010). OFTAMOLOGÍA DE PEQUEÑOS ANIMALES. Barcelona,
España: ELSEVIER.
• Martín, j. E. (2007). Atlas de Oftalmología Clínica del perro y del gato. Zaragoza,
España: SERVET.
• N. Gelatt, K. (2003). Fundamento de OFTAMOLOGÍA VETERINARIA. Barcelona,
España: MASSON.