SHOCK SÉPTICO

DR. JORGE OCAÑA

FARMACOLOGIA II
U.M.G.
Sepsis, enfermedad que más mata…!!!

Mortalidad entre 40 -50 % de los casos

Perú, mortalidad cerca del 60%

Edades extremas y estados

comórbidos.

Mayoritariamente intrahospitalaria
Respuesta Inflamatoria Sistémica

Temperatura Frecuencia
> 38° o < cardiaca
36° grados > 90 lpm.

Frecuencia Leucocitos
respiratoria >12 000/ml o
>20 lpm o
<4000 /ml, o
PaCO2 < 32
>10% Abast.
mmHg.
Sepsis: definición
 Sepsis Severa

Sepsis

HIPOPERFUSION

SEPSIS SEVERA
Shock Séptico

Hipotensión o
hipoperfusión

SHOCK
SEPTICO
Refractaria a
volumen +
vasopresores
SEPSIS: Criterios Diagnósticos 2012
Sepsis Severa
Sist.
Terapia temprana con objetivos definidos en el
manejo de la sepsis severa y shock séptico

46.5 Mortalidad
% 50
45 RR (IC 95%)
0.58 (0.38-0.87)
40 p = 0.009
35 30.5

30
25
20
15
10
5
0
Control Protocolo
 Hemodinámica del Shock
APORTE
APORTEDE
DEO2
O2(DO2)
(DO2)

PA
CONTENIDO
ARTERIALO2 GASTO CARDIACO

VOLUMEN FRECUENCIA
Hb SaO2 PaO2 LATIDO CARDIACA

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA

(PVC) (GC, IC) (RVS)
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 A) Resucitación Inicial: < 6 h

Iniciar a todo paciente con:

HIPOTENSION ó
LACTATO > 4 mmol/l

No retrasar ingreso a UCI.

Grado ( 1C )
 A) Resucitación Inicial: < 6 h

Objetivo: (1C)
SvO2:
Flujo
PVC: PAM: ≥ 70%
Urinario:
8 -12 ≥ 65 (central)
≥ 0.5
mmHg. mmHg. ó ≥ 65 %
ml/kg/h
(mixta)
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 B) Diagnóstico:
Idealmente cultivos antes de administrar
ATB en diferentes accesos venosos. (1C)
En caso Candidiasis, solicitar 1,3 beta-D-
glucan (2B), mannan and anti-mannan
antibody (2C).
Estudio de desfocalización de la sepsis.
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 C) Antibióticos

 Iniciar antes de los 45 min, post cultivo (1B)

 Reevaluar diariamente y potencial
desescalonamiento. (1B)
 Uso de PCT, puede ser útil. (2C)
 Duración de 7 – 10 días. (1D)
 Pseudomona y Acinetobacter, hasta 2 ATB (2B)
 Terapia empírica en neutropenia y sospecha
de fungemia o viremia. (2C)
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 D) Fuentes de Infección

Foco de infección controlable: Abcesos,

necrosis, vía endovenosa infectada. (1B)
Foco infeccioso abdominal: Tto Quirúrgico
inmediatamente a la Resucitación inicial.
Remover vías endovenosas lo mas pronto.
(1C)
Decontaminación Oral selectiva con
Clorhexidina en vía área.(2B)
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 E) Fluido terapia:
 Utilizar Cristaloides en vez de Colides. (1B)

 La albumina puede ser necesario (2C)

 Cristaloides a un mínimo de 30 ml/kg,

monitoreo de variables predictoras. (1C)

 BHE no es de utilidad para tipificar las

necesidades de resucitación. (1C)
Ahora es preferible usar CRISTALOIDES
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 Vasopresores

 NOREPINEFRINA primera línea. (1B)

 Epinefrina, se adhiere o sustituye a la NorEpi. (2B)
 No usar: fenilefrina o vasopresina como vasopresor
inicial. (2D)
 Dopamina, no usar en alto riesgo de taquiarritmias (2C),
ni como nefroprotector. (1A)
 Vasopresina en aquellos con “Shock Refractario”
dosis 0.03-0.04 uni/min. (UG)
 Cateter arterial idealmente en todos los que usen
vasopresores. (1D)
 DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS

INOTROPICO EFECTO ALFA ARRITMIA CONSUMO

O2

DOPAMINA: ++ ++ +- +

DOBUTAMINA: +++ +/- ++ +

NORADRENALINA: + +++ - +

ADRENALINA: +++ +++ +++ +++

 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 G) Inotrópicos

 DOBUTAMINA:
Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con
vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C)
 No incrementar el índice cardiaco a valores
supranormales. (1B)
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 H) Corticoides

 No responde a fluido y vasopresores. (2C)

 HIDROCORTISONA: 200 mg/infusión. (2C)
 Corticoides en ausencia de shock no usar (1D)
 No se hacer el test de estimulación ACTH (2B)
 Cortisol al azar < 18 ug/dl, dar Tto como
Insuficiencia Suprarrenal.
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 I) Proteina C Activada (PCArh)

No se recomienda (1B)

35
30.8%
30 6.1% absolute
24.7% reduction in
25 mortality
20

15 Placebo Drotrecogin
alfa
10 (n-840)
(activated)
5
(n=850)

0 2-sidedp-value 0.005
Adjusted relative risk reduction 19.4%
Increase in odds of survival 38.1%
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 J) Productos Sanguíneos

Transfundir GR si la Hb es < 7 g/dl.

Objetivo: 7-9 g/dl (1B)
No usar eritropoyetina
No usar PFC, salvo sangrado. (1B)
Transfundir plaquetas solo si < 10000, si hay
más de 50000 no se recomienda. (2B)
No usar Inmunoglobulinas, (1B)
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 K) Ventilación Mecánica: ARDS

 Evitar uso de volúmenes y Presiones altas: (1C)

 Hipercapnea permisiva, no se usa.
 Mantener un mínimo de PEEP para evitar colapso.
 Cabecera a 45°.
 Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A)
 No usar cateter S-G rutinarios en paciente con
ARDS (1A)
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 L) Sedación y Analgesia

Indicación según protocolos de sedación,

la graduación es según escalas.
Puede ser intermitentes o continua. (1B)
Evitar el uso de Bloqueadores
Neuromusculares. (1B)
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 M) Control de la Glucosa
Objetivo: Glucosa < 180 mg/dl
Monitorizar: c/ 1 – 2 horas al inicio
Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa.

Protocolos de control de glicemia si en 2

tomas Glu > 180. (1A)

Control de glicemia e iniciar protocolo de

nutrición enteral. (2C)
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 N) Nutrición

NET según tolerancia en las primeras

48 horas (2C)
Evitar excesivo aporte clórico.
No se recomienda reposición de
Selenio (2C)
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 Ñ) Soporte Dialítico
Se puede usar: Hemofiltración Veno-
venosa Continua ó Hemodialisis
Intermitente. (2B)

O) Bicarbonato y acidosis
Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)
 Modo de Actuación frente a la
Sepsis Severa y Shock Séptico

Resucitación inicial
Ventilación Mecánica
Diagnóstico
Sedación
Antibióticos
Fuentes de infección Glicemia

Líquidos Nutrición

Vasopresores Soporte Dialítico

Bicarbonato
Inotrópicos
Profilaxis TVP
Esteroides
Ulceras de estrés
Proteína C activada
Limitación esfuerzos
Productos sanguíneos
Consideraciones pediátricas
 Otros
P) Profilaxis para TVP (1A)
 HNF o HBPM a dosis bajas
 Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.

Q) Profilaxis úlceras de estrés (1B)

 Con anti H2, es de elección, superior antiácidos de barrera.

R) Limitación de esfuerzos (1D)

 Debe ser discutido con familiares
 Valorarlo después de 72 horas, sin respuesta.
 Identificar el problema rápidamente. Hipoperpusión?

Tenemos 6h para estabilizar y lograr pase a UCI.

resumen
Fluidos 30ml/kg. PVC solo útil en primeras 6h.

Noradrenalina es mejor. Adrenalina y/o Vasopresina

A más tiempo mas daño. “Cardiopatía por Sepsis”.

Hidrocortisona 200 mg/d infusión continua, si aumenta los

requerimientos de vasopresores.

El monitoreo es lo mas importante. ECOCARDIO, VIGILEO,

, SWAN-GANZ

Pronóstico, hablar con familiares y valorar limitar esfuerzos.

Gracias