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Ateneo Hipertensión Arterial 2011

Distinto, Diferente, Diferencial.


¿Cuál es su diagnóstico?

Dr. Alberto S. Villamil


Dr. Augusto M. Lavalle Cobo
Especialista en diagnóstico
CASO CLÍNICO

• Mujer de 38 años de edad.

• Se sabe hipertensa desde hace 8 años (2013)

• Tratado por distintos médicos, con diferentes


esquemas terapéuticos e irregular respuesta al
tratamiento
CASO CLÍNICO

54 años Ca Mama
CA 64 años
páncreas

SANOS

SANOS
CASO CLÍNICO

• Factores de riesgo:

• Sobrepeso y sedentaria
• Fumadora de 15 cigarrillos día
• No dislipidémica
• No ingiere otro tipo de medicamentos
• Dice que cumple con dieta hiposódica
CASO CLÍNICO

• Interrogatorio:

• Refiere que su PA esta “loca” y sube y baja


• Excitable
• Palpitaciones ocasionales
• Estresada
• Cefaleas semanales
• Divorciada, trabaja en publicidad
CASO CLÍNICO

• Examen físico:

• Peso: 74 kg. Talla: 163 cm. IMC: 26,8 Kg/m2


• Buenos pulsos periféricos. No edema.
• Auscultación cardiorespiratoria: normal.
• Ni soplos carotídeos ni soplos abdominales.
• PA promedio de 3 tomas en consultorio: 162/102 mm Hg (Sentada) FC: 87 x’
160/104 mm Hg (De pie) FC: 89 x’

• PA promedio de 10 tomas en domicilio: 152/96 mm Hg


• Ansiosa
Caso clínico

2006 2010

-Ramipril 10 mg - Atenolol 50mg


- Enalapril 10mg -HCTZ 25 mg - Losartan 50 mg - - - Amlodipina 5 mg
- Atenolol 50 mg - HCTZ/amiloride
(2 veces/sem)

2008 2013
CASO CLINICO
Caso clínico

Laboratorio:
Hto Urea Creat Urico Na/K Gluc Col T HDL Trigl
(%) mg% mg% mg% mEq/l mg% mg% mg% mg%

2006 40 35 1.15 5 143/4,1 100 203 50 144

2010 41 42 1.28 4.2 141/3,7 98 204 47 120

2013 38 31 1.30 4 144/3,8 108 177 49 132


Caso clínico: Hipertensión arterial

PA promedio 24hs:
PA146/92 mmHg.

x PA promedio diurno:
151/96 mmHg.
PA pormedio nocturno:
124/76 mmHg.

ICBA. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires 11


Caso clínico

• Perfusión miocárdica con Talio 201 (2013)

• PEG: suficiente y negativa para isquemia.


HTA basal: 140/100 mm Hg
respuesta hipertensiva 240/120 mm Hg
Máximo esfuerzo: 900 Kgm (8.8 mets)

• SPECT: Sin defectos de perfusión miocárdica


Caso clínico

• Laboratorio: (otros datos)

• Eritrosedimentación 28 mm 1°hora
• GPT 53 UI/l
• Microalbuminuria: 41 mg/24 hs
• PCR 8,2 mg/dl
Caso clínico
Caso clínico

• Fondo de ojo: Grado II

• Ecografía abdominal:

• Hígado y vías biliares: Esteatosis hepática sin litiasis


• Riñón derecho: 114 x 46 mm.
• Riñón izquierdo: 106 x 43 mm.
Caso clínico

• En resumen, se trata de una paciente hipertensa

• De 8 años de evolución.

• Fumadora, sedentaria y ansiosa.

• Como daño de órgano blanco presenta HVI, leve deterioro


renal con microalbuminuria.

• En tratamiento con 3 drogas con irregular respuesta


Caso clínico

• ¿Qué piensa usted?


• ¿Pediría más estudios?
• ¿Cuál es su primer diagnóstico?
• ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?
Caso clínico (¿dosis insuficientes?)

• Se aumentó dosis de enalapril a 20 mg/día + HCTZ 25


mg/ día y amlodipina 10 mg/día.
• Se intensificaron las medidas no farmacológicas

Evolución:
Luego de 3 meses, bajo 1,5 Kg y aumentó actividad física.

PA en consultorio: 154/96 mm Hg
PA en domicilio: 148/94 mm Hg
Primeros diagnósticos a descartar
Caso clínico

• Se solicitan estudios hormonales tiroideos:

• TSH: 1.93 uUI/l

• T4 libre y ATPO: normales

• Se descarta hiper o hipotiroidismo


Caso clínico

• Se solicita catecolaminas y AVM en orina de 24 hs que


son normales.
Caso clínico

• Preguntas para hacerse:

• ¿Se trata de una Hipertensión resistente?


• ¿Se intensifican las medidas no farmacológicas?
• ¿Se aumenta la dosis de alguna de las tres drogas, se cambia
por otra o se agrega una cuarta droga?
• ¿Se solicita algún otro estudio?
RESOLUCIÓN DEL CASO

OPCIÓN 1
Opción 1 – resolución del caso
Opción 1 – resolución del caso
Opción 1 – resolución del caso
COMENTARIO BIBLIOGRAFICO

HIPERTENSIÓN E HIPERALDOSTERONISMO
HIPERALDOSTERONISMO

ALDOSTERONISMO

HIPERTENSIÓN REABSORCIÓN Na

HIPERNa
EXCRESIÓN K
VOL PLASMÁTICO

HIPOKALEMIA
SUPRESIÓN REN/ANG

DEBILIDAD PARÁLISIS ALCALOSIS METAB POLIURIA


HIPERALDOSTERONISMO

Población con HTA refractaria

609 HTA: Prevalencia: 6,1%

Mosso et al; Hypertension 2003, 42:161-165


Calhoun; Hypertension 2007,50:447-453
HIPERALDOSTERONISMO

Hipertensos con sospecha de AP


 Pacientes con hipokalemia espontánea
 Pacientes con hipokalemia inducida por diuréticos
 Hipertensos nivel 2 y 3 (Moderados y severos)
 Hipertensos refractarios
 Hipertensos con incidentaloma
 Hipertensos con antecedentes familiares de comienzo temprano de HTA o ACV antes de
los 40 años.
 Familiares en primer grado de pacientes con diagnóstico de AP
HIPERALDOSTERONISMO

Cociente • Demostrar ARP suprimido, incremento aldosterona y cociente


elevado.
Aldo/ARP • En Argentina > 36 elevado, > 50 altamente sugestivo de AP

• Test de fludrocortisona
Test • Test de infusión salina o sobrecarga salina
confirmatorio •

Test de sobrecarga oral de sal en la dieta
Test de supresión con captopirl

Distinción de • TAC
• Dosaje de aldosterona en ambas venas adrenales
subtipos
HIPERALDOSTERONISMO

 ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA

 HIPERALDOSTERONISMO IDIOPÁTICO

 HIPERPLASIA ADRENAL PRIMARIA

 CARCINOMA ADRENOCORTICAL

 HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO I

 HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO II


HIPERALDOSTERONISMO

 Si es un APA el tratamiento es QCO.

 Si es un HAI el fármaco mas usado es la


espironolactona (25-200mg).

 Puede usarse eplerenona para evitar efectos adverso.

 Amilorida + dieta hiposódica.


RESOLUCIÓN DEL CASO

OPCIÓN 2
Opción 2 – resolución del caso
Opción 2 – resolución del caso

• Se pide un Eco Doppler de aorta abdominal y arterias


renales:

• Sugestivo de estenosis renal bilateral


Opción 2 – resolución del caso
Opción 2 – resolución del caso
Opción 2 – resolución del caso
Opción 2 – resolución del caso
Opción 2 – resolución del caso
Opción 2 – resolución del caso
Opción 2 – resolución del caso
RESOLUCIÓN DEL CASO

OPCIÓN 3
Opción 3 – resolución del caso

• Se reinterroga a la paciente y finalmente acepta que


es una bebedora importante de 500 cc / día de
bebidas blancas.

• Se inicia tratamiento de abstinencia en AA y 6 meses


después su PA en consultorio fue de 138/88 mm Hg
con enalapril 20 mg, HCTZ 12,5 mg y amlodipina 5 mg
COMENTARIO BIBLIOGRAFICO

HIPERTENSIÓN Y ALCOHOL
HIPERTENSIÓN Y ALCOHOL

- En 1915 Lian en Francia  consumo regular de > de 2 lts de


vino por día se asoció con un aumento de la PA.

- Los bebedores por lo general son menos proclives a formar


parte de estudios de investigación.

- Una bebida estándar equivale a 14 gramos de alcohol


350 cm3 CERVEZA 12,2 g
120 ml VINO 10,8 g
45 ml bebida destilada 15,1 g
HIPERTENSIÓN Y ALCOHOL

Di Castelnuovo A. et al; Arch Intern Med. 2006;166:2437-2445


HIPERTENSIÓN Y ALCOHOL
 FACTORES GENETICOS.

 ESTIMULACIÓN DEL SRAA

 ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA

 INCREMENTO EN LA SECRESIÓN DE CORTISOL

 REDUCCIÓN EN LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA

 ALTERACIÓN DE LA VARIABILIDAD CARDIACA

 ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE DE Ca Y CA EN LA PARED


VASCULAR.

 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
HIPERTENSIÓN Y ALCOHOL

- 3,31 - 2,04
RESOLUCIÓN DEL CASO

OPCIÓN 4
Opción 4 – resolución del caso

• Luego de reiterado interrogatorio, refiere consumo


social de cocaina 3 a 5 veces por semana.
Comentario Bibliográfico

HIPERTENSIÓN Y CONSUMO DE COCAINA


HIPERTENSIÓN Y COCAINA

Es un alcaloide extraído de la hoja del arbusto Erythroxylon coca


HIPERTENSIÓN Y COCAINA

 Aterosclerosis renal y coronaria.

 Aumenta el riesgo de ACV e IAM.

 Puede simular una cardiopatía hipertensiva.

 A nivel neurológico produce ansiedad y agitación.

 El tratamiento de la hipertensión por cocaina rara vez requiere


fármacos antihipertensivos.

 En caso de requerir primero bzpd, fentolamina EV, NITRATOS.


RESOLUCIÓN DEL CASO

OPCIÓN 5
Opción 5 – resolución del caso

• Se realiza polisomnografía, detectándose severas


apneas con desaturación de hasta el 82%.

• Con CPAP mejora el control de su presión arterial.


Causas de HTA
Ante hipertensión de difícil manejo

SIEMPRE EVALUAR:

• Consumo de drogas ilegales


• Actividad profesional o entretenimientos (plomo)
• Palpar todos los pulsos y medir PA en las piernas
• Evaluar causas endócrinas de HTA
• Incumplimiento de medicación
• Ronquidos o apnea de sueño
• Uso o no de al menos 3 drogas a alta dosis
Algorritmo de manejo de la HTA
Ateneo Hipertensión Arterial 2011