Causas de Hemorragia

Obstétrica
Cynthia Angélica Pérez Portillo 7-9
 Es la separación de la placenta de sus
sitio de implantación antes del parto.

 Su termino mas largo separación

prematura de la placenta normoinserta
(DPPNI) es mas descriptivo.

 Este termino la distingue de la placenta

previa.

Desprendimiento Prematuro de
Placenta
 Puede existir
hemorragia externa
que escapa por el
cuello uterino.

 También puede haber

hemorragia oculta
retenida entre el
útero y la placenta
desprendida.

 El desprendimiento
puede ser total o
parcial.

Desprendimiento Prematuro de
Placenta
Desprendimiento prematuro de placenta parcial con
coagulo adherente
 La gravedad depende del tiempo que se
tarda en administrar atención.

 Su frecuencia es de 1 por 200 partos.

 La frecuencia en la cual hay muerte fetal por

esta causa ha disminuido gracias a:
 La mayor disponibilidad del control prenatal
 El transporte de urgencia.

Relevancia y Frecuencia
 La mortalidad alta en esta patología va
asociada a otros factores como:

 Partos Prematuros
 Restricción de Crecimiento Fetal
 Bajo peso al nacer

 Estos factores también afectan las secuelas

graves en los lactantes. (parálisis cerebral)

Morbilidad y Mortalidad
perinatales
Factores de riesgo relacionados con el desprendimiento
prematuro de placenta
Factor de riesgo Riesgo Relativo
Edad y Paridad aumentadas 1.3-1.5
Preeclampsia 2.1-4.0
Hipertensión crónica 1.8-3.0
Rotura prematura de 2.4-4.9
membranas
Embarazo Múltiple 2.1
Peso bajo al nacer 14.0
Hidramnios 2.0
Tabaquismo de Cigarrillos 1.4-1.9
Trombofilias 3-7
Consumo de cocaína No disponible
Desprendimiento prematuro 10-25
de placenta previo.
Leiomioma Uterino No disponible
 Casi siempre son ocasionados por:

 Accidente de transito

 Violencia Física

Desprendimiento traumático
Hemorragia oculta.
Hemorragia contenida u oculta cuando:

 Hay un derrame de sangre por detrás de la placenta pero

sus márgenes todavía permanecen adheridos.

 La placenta esta por completo separada pero las

membranas permanecen fijas a la pared del útero.

 La sangre entra a la cavidad amniótica después de romper

las membranas.

 La cabeza del feto esta tan cerca del segmento uterino

inferior que la sangre no puede pasar por dicho segmento.
 La hemorragia del desprendimiento placentario casi
siempre es materna.

 La hemorragia fetal intensa mas probable:

desprendimiento traumático.

 Esta hemorragia se debe al desgarro o fractura de la

placenta y no a la separación de la placenta misma.

Hemorragia fetomaterna.
Diagnostico clínico.

 Los signos y síntomas pueden variar mucho.

 Hemorragia externa
 Sensibilidad uterina
 Dorsalgia
 Sufrimiento fetal
 Contracciones frecuentes del útero
 Hipertonía uterina persistente

 La ecografía pocas veces confirma el diagnostico,

ya que la placenta y el coagulo fresco tienen un
aspecto similar en la ecografía.
Coagulopatía de consumo.

 Gran importancia clínica.

 En casi un tercio de las mujeres con desprendimiento

prematuro lo bastante grave como para matar al feto,
existen cambios en la coagulación.

 Hipofibrinogenemia con concentraciones séricas menores

de 150 mg/dl.

 La Coagulopatía de consumo es mas probable cuando hay

desprendimiento oculto porque la presión intrauterina es
mas alta.
 Empuja una mayor cantidad de tromboplastina al retorno
venoso materno.
 El principal mecanismo es la activación de la coagulación
intravascular con grados variables de desfibrinación.

 Una complicación importante de la coagulación

intravascular es la transformación del plasminogeno en
plasmina, que produce lisis de microémbolos de fibrina.

 Mantener la permeabilidad de la microcirculación.

Insuficiencia renal.
 Puede observarse IR aguda en desprendimiento
prematuro grave.

 Mas frecuente si el Tx de hipovolemia se retrasa.

 Según Lindheimer, cuando la necrosis cortical

ocurre en el embarazo, casi siempre se debe a
desprendimiento prematuro.

 La alteración grave del riego renal es la

consecuencia de la hemorragia masiva.
 Sangre y Solución cristaloide suele evitar la
disfunción renal de importancia clínica.

 Por razones desconocidas, la proteinuria es

frecuente al inicio.
 Insuficiencia hipofisaria.

 Imposibilidad de lactar, amenorrea, atrofia

mamaria, perdida del vello púbico y axilar,
hipotiroidismo e insuficiencia de la corteza
suprarrenal.

 Aparecen con poco frecuencia incluso en mujeres

con hemorragia grave.

Síndrome de Sheehan.
Útero de couvelaire.
 Extravasación diseminada de sangre hasta la
musculatura uterina y por debajo de la serosa del
útero.

 Solo puede demostrarse por medio de

laparotomía.

 Las hemorragias rara vez interfieren con las

contracciones miometriales.

 No son indicación de histerectomía.

 Varia con la edad gestacional, el estado de la madre y
el feto.

 Con un feto de edad viable y si el parto vaginal no es

inminente, la mayoría de los médicos elige cesárea
urgente.

 Con hemorragia intensa, la reanimación intensiva con

sangre mas solución cristaloide y parto expedito
salvan la vida de la madre y con suerte la del feto.

Tratamiento.
 Retrasar el parto puede resultar conveniente
cuando el feto es inmaduro.

Tratamiento a la expectativa en el
embarazo pretérmino.
 La extracción rápida del feto que esta
vivo, pero que presenta sufrimiento
prácticamente siempre equivale a
cesárea.

 El tiempo es un factor importante en el

desenlace neonata.

Cesárea.
 Si el desprendimiento prematuro fue tan grave y
el feto murió suele elegirse el parto vaginal.

 La hemostasia en el sitio de la implantación

depende sobre todo de la contracción.

 Estimulación mediante fármacos y masaje

uterino.

 Para que los vasos se compriman y constriñan.

Parto vaginal.
 Con el desprendimiento prematuro de placenta
extenso, hay posibilidad de que se presente
hipertonía persistente del útero.

 Presión intraamniótica de 50 mmHg o mas alta.

 Con aumentos rítmicos hasta 75 a 100 mmHg.

Trabajo de parto.
 En ausencia de contracciones uterinas rítmicas
superpuestas y de antecedente de cirugía previa.

 Se administra a dosis estándar.

 La estimulación del útero para efectuar parto

vaginal suele proporcionar beneficios que
superan los riesgos.

Oxitocina.
PLACENTA PREVIA
 Implantación
completa parcial marginal baja
 Edad materna (menor 19 años y mas de
35 años).
 Multiparidad (5 partos o mas) .
 Cesare previa
 Tabaquismo

CAUSAS
 Hemorragia indolora ( cerca del final del
2do trimestre o después) .
 La hemorragia no es tan grave y cesa de
manera espontánea para recurrir.

 La placenta previa también puede

relacionarse con fijaciones anormales de
esta.

CUADRO CLINICO
 SIEMPRE hay que sospechar en mujeres
con hemorragia uterina en la segunda
mitad del embarazo.

 No debe realizarse examen del cuello

uterino por el riesgo de hemorragia
intensa.

DIAGNOSTICO
 Es el método mas simple, preciso y
seguro.

 Precisión de hasta el 98%.

 La vejiga debe estar vacía porque puede

ocasionar falsos positivos.

Ecografia transabdominal.
 Las placentas que yacen cerca del OI pero
que no lo cubren durante el 2do trimestre, o
en etapas tempranas del 3er trimestre tienen
pocas probabilidades de persistir como
placenta previa al final del embarazo.

 Lo mas probable es que las placentas que

“migran” nunca hayan tenido invasión
circunferencial real de vellosidades que
alcanzaron el OCI.

Migración placentaria
 Se necesita cesárea en casi todas las
mujeres con placenta previa.

 Con frecuencia se realiza una incisión

transversal en el útero.

 Puede existir hemorragia incontrolable

después de extraer la placenta.
 Separación parcial transitoria de la
placenta
 Atonía uterina
 Retención de fragmentos placentarios
 Desgarros del aparato genital no
identificados o rotura uterina

Hemorragia durante el 3er periodo

 Técnica de extracción manual de la placenta
 20u de oxitocina en 1000 ml de solución de
ringer con lactato o solución salina normal en
10ml/min mas masaje del fondo uterino.
 Ligadura de la arteria uterina
 Derivados del
cornezuelo del
Oxitocina centeno:
metilergonovina
0.2mg

Análogos de
prostaglandinas

Farmacos uterotonicos