PATOLOGIA PUERPERAL

Puerperio
Definición

• Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y

la expulsión de la placenta hasta el retorno del tracto
reproductivo a un estado normal no grávido.

• Dura aproximadamente 6 sem.

Clasificación
Inmediato o temprano.
• Primeras 24 hrs posparto.
• Complicaciones agudas
- Posanestésicas
- Hemorragias.

Mediato o intermedio
• 2do. Día al 7o. día posparto.

Tardío o remoto
• 8o. Día a la 6a semana posparto.
• Involución de los órganos genitales.
Hemorragia Posparto
• Mas un suceso que un dx.

• Etiologías frecuentes:
- Hemorragia del sitio de implantación de placenta
Miometrio hipotónico
Útero distendido en exceso
Tejido placentario retenido

- Traumatismo del aparato genital

Episiotomía grande
Desgarros del perineo
Rotura uterina
Hemorragia Posparto
Definición

• Pérdida sanguínea > 500 ml, después del parto /

perdida de 1000 ml posterior a la cesárea

• Disminución del Hto desde el momento del ingreso

hasta el periodo posparto de 10 o mas puntos
porcentuales.

• Incidencia: 5 al 8%. Ocurre aproximadamente en 1

por 1000 partos.

• Ya tratada anteriormente
Hemorragia Posparto

• Hemostasia en el sitio de implantación uterina

- Contracción del miometrio
- Coagulación y obliteración de luz vascular

- Atonía uterina – hemorragia letal

INFECCION PUERPERAL-DEFINICION

• Afectación inflamatoria séptica, localizada o

generalizada, que se produce en el puerperio como
consecuencia de las modificaciones y heridas en el
aparato genital que ocasionan el embarazo y parto.

• Se considera que padece una infección toda puérpera

que presenta una temperatura superior o igual a
38ºC en al menos dos determinaciones separadas por
un intervalo de 6 horas, excluyendo las primeras 24
horas postparto.
FIEBRE
PUERPERAL

Es la presencia de fiebre > 38 °C después de las

primeras 24 horas del parto por 2 días seguidos, en los
10 primeros días del puerperio

Incidencia 2 – 8%.

Se relaciona con cesárea, RPM, parto prolongado.

Los gérmenes son de la flora cervicovaginal.

Fiebre puerperal

-Infección de la herida quirúrgica o episiotomía.

- Patologías respiratorias: neumonías, atelectasia
pulmonar y embolia pulmonar

-Infecciones del tracto urinario: uretritis cistitis y

pielonefritis

-Tromboflebitis en extremidades inferiores

-Crisis hipertiroidea

-Fiebre de origen medicamentoso

Fiebre puerperal
• Infusiones iv. contaminadas
• Alojamiento de cuerpos extraños: gasas o compresas
en vagina o útero
• Procesos abdominales agudos o subagudos:
apendicitis
Infección Puerperal Localizada

• Vulvitis puerperal

• Vaginitis puerperal

• Cervicitis puerperal

• Endometritis puerperal
Vulvovaginitis puerperal:
• Originadas en desgarros o episiotomías que sufren
contaminación bacteriana. Vulva edematosa, enrojecida y
tumefacta. Puede aparecer dolor o disuria. Raramente se
acompaña de fiebre.

• Se observa dolor local, rubor, tumefacción y, al final,

supuración, acompañada de malestar general e
impotencia funcional para la marcha.

• A la palpación, tanto externa como vaginal, de una

episiotomía infectada, se aprecia induración y finalmente,
fluctuación
• El tratamiento con antibioticoterapia oral.
Cervicitis puerperal:

• Consecuencia del agravamiento de una cervicitis

preexistente o secundaria a infecciones vaginales. El
tratamiento es similar al de la paciente no grávida,
teniéndose en cuenta las potenciales complicaciones
de este período

• Secundaria a vaginitis o a endometritis, pero también

puede deberse a desgarros cervicales que se infectan.
El cérvix está tumefacto y sangra con facilidad.
Endometritis Puerperal

• Frecuencia: 2 al 8%.

• Invasión de gérmenes patógenos a la cavidad uterina

luego del parto, comprendiendo la decidua, con
posibilidad de invadir la capa muscular.

• La infección puede favorecerse si existe retención de

restos placentarios.

• Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en

un 15% en postcesárea
Microorganismos causales son:

Anaerobios,
E. coli,
Coliformes
 Bacteroides
 Estreptococos aerobios.
Clostridium.
Estafilococo dorado.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
• Anemia.
• Estado nutricional deficitario.
• RPM.
• Parto domiciliario.
• Trabajo de parto prolongado.
• Múltiples tactos vaginales.
• Parto traumático.
• Retención de restos placentarios
• Cesárea en condiciones de riesgo
Cuadro Clínico
• Fiebre > 38°C que aparezca durante los primeros 10 días
posteriores al parto.
• Primeras 24 hrs por lo menos 4 veces al día.
• Hipersensibilidad uterina ( útero blando, dolor a los mov.
cuello y útero). Se caracteriza por taquicardia y distensión.
• Hipersensibilidad abdominal
• Loquios fétidos y purulentos.
• Se relaciona con: Trabajo parto prolongado y RPM.
• Parto distócico, cesárea, anemia, muerte fetal.
Diagnostico diferencial

• Infección de episiotomía o desgarro.

• Infección de herida operatoria.
• Ingurgitación mamaria.
• Mastitis puerperal.
• Infección del tracto urinario.
• Flebitis.
 TRATAMIENTO:

 Ampicilina 1 gr c/6 horas, más - Gentamicina 5 mg/kg peso corporal

cada 24 horas

Cefalosporina Primera Generacion(cefazolina). c/6h + Gentamicina

80 mg.

 Clindamicina 600- 900 mg cada 8 horas o metronidazol 500 mg

c/6h. más Gentamicina 5mg/kg peso corporal/día.

Ceftriaxona 1 gr cada 8 horas, más, Amikacina 500 mg / cada 12

horas, más Metronidazol 500 mg cada 8 horas.
Complicaciones

• Propagación de la infección fuera de la cavidad

uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios.

• Infección pélvica : se debe a que la infección llega a

los vasos linfáticos, al tejido conectivo.

• Peritonitis o íleo paralítico

• Shock septico
Salpingitis y ovaritis puerperal:
• La infección asciende a las trompas de Falopio,
produciéndose, si se cierra el ostium una colección
purulenta (piosalpinx).

• También puede producirse un absceso ovárico.

• Aproximadamente a los 7 días postparto aparece un

cuadro febril con dolor sacro y anexial, alcanzándose a
través del fondo de saco una tumoración dolorosa, de
límites difusos y consistencia pastosa.
• Fiebre es alta (39º- 40º C), con escalofríos, astenia, postración,
etc.

• Dolor hipogástrico irradiado a ingle y muslo, hay una gran

congestión pelviana con hipertermia local.

• A la exploración con un tacto vagino-abdominal combinado, se

pueden apreciar una o dos tumoraciones anexiales muy
dolorosas, a veces imposible de tactar por la resistencia ofrecida
por la paciente. La ecografía ginecológica puede ser de gran
utilidad para su diagnóstico.

• Tratamiento: antibióticoterapia. Evacuación quirúrgica según

evolución.
METRITIS:

• Infección del miometrio por propagación linfática y

se asocia a endometritis avanzadas.

• Su consecuencia es la “Metritis disecante” con

necrosis muscular por infiltración purulenta.

• Es un cuadro muy grave, con clínica similar a la de la

endometritis, fiebre persistente, dolor intenso, pero
con mayor virulencia y gravedad.
PARAMETRITIS:
• Forma más frecuente de infección puerperal y consecuencia de
la infección del tejido conjuntivo del parametrio.

• Síntomas aparecen el 7º-9º día del postparto y van precedidos

por los de la endometritis.

• La fiebre es continúa, con pocas remisiones, en general > 38°C,

el dolor es muy acentuado a la exploración vaginal.

• Se tocan uno o ambos parametrios duros, muy dolorosos, a

veces fluctuantes, rellenando los fondos de saco vaginales
laterales e incluso el posterior.
Pelviperitonitis:

• Absceso peritoneal localizado que se origina en el pasaje de

gérmenes de la trompa hacia el peritoneo.

• Puede iniciarse como una perisalpingitis, estableciendo

adherencias con órganos vecinos.

• En este caso, aparece alrededor del 10º día postparto, dolor

agudo anexial con fiebre, afectación del estado general y defensa
muscular.
• Tratamiento:

- Antibioticoterapia parenteral. (Posición de Fowler).

- Una vez limitado el cuadro, puede plantearse la

evacuación quirúrgica, con cierta reserva, ya que las
maniobras quirúrgicas podrían desbloquear el
proceso supurativo y llevar a una infección peritoneal
generalizada
 INFECCIÓN DE:

CESÁREA, EPISIOTOMIA,
LACERACIONES
INFECCIONES DE LAPARATOMIA
• En las cesáreas ocurre entre un 3-16% , con una media
de un 7% siendo, por tanto, una cirugía limpia-
contaminada.

• Provenientes tanto del tracto genital como de la flora de

la piel, asociados o no a otras infecciones como la
endometritis puerperal.
Más frecuente en personas obesas, malnutrición,
anemia, RPM, Corioamnionitis, DM, cesárea de
emergencia.

Otras relacionadas con la técnica quirúrgica. (pobre

hemostasia, pérdida de técnicas estériles…)

 Germen causal:
- Staphilococus aureus
- Estreptococos
- E. coli y gram (-).
DIAGNOSTICO:
• Eritema induración, supuración.

• Dentro de las pruebas complementarias se describe una

leucocitosis con desviación izquierda en el hemograma.

• Puede ser útil la realización de una ecografía abdominal para

localizar el material bajo el tejido subcutáneo o por debajo de
la fascia .

• Si el material obtenido es de características purulentas , la

incisión debe ser de abierta para el drenaje , limpieza y
desbridamiento de la herida.

• Si se sospecha afectación en la continuidad o rotura de la

fascia este procedimiento deberá ser realizado en el quirófano
para reparación de la fascia afectada.
 TRATAMIENTO
• En los casos más leves caracterizados por la presencia
de una celulitis no complicada (sin signos de edema,
induración o presencia de líquido) la utilización de un
sólo antibiótico de amplio espectro puede ser suficiente.

• En casos con presencia de líquido en la herida - evacuar

dicho material, obtener muestras para su cultivo y
análisis lo que es muy útil para el posterior manejo del
cuadro .
INFECCIONES DE LA EPISIOTOMÍA

• Su frecuencia se sitúa alrededor del 1% de las

episiotomías , disminuyendo su incidencia debido a
perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas
empleadas, siendo producidas en su mayoría por
agentes polimicrobianos.

• Examen físico presenta signos inflamatorios locales

(edema, eritema, dolor ).
• Diagnóstico: es fundamentalmente clínico siendo
muy importante la recogida de cultivos de la herida
previos a la terapia antibiótica para detectar la
presencia de gérmenes resistentes y el posterior
manejo de antibióticos.

• Tratamiento: antibióticos de amplio de amplio

espectro (ampicilina/sulbactam , ticarcilina/ ,
cefotetan).