HEPATITIS AGUDA Y

CRÓNICA
I. Generalidades y marcadores virales
 Los virus de la hepatitis son: A, B, C, D, E y G. Otros virus hepatotropos: CMV, EBV,
HSV, virus de la varicela-zoster, virus de la fiebre amarilla.
 Los virus de la hepatitis son virus RNA, excepto el VHB que es DNA.
 Son de transmisión fecal-oral: A y E. Son de transmisión parenteral: B, C, D.
 Los 5 pueden producir hepatitis fulminante, pero es mas frecuente con VHD y
VHB.
 La hepatitis fulminante por VHE es más frecuente en embarazadas (tercer
trimestre).
 Evolucionan a cronicidad y pueden desarrollar un hepatoma: B, C, D.
 La mayoría de las infecciones agudas B en adultos se curan, mientras que la
mayoría de las trasmisiones perinatales evolucionan hacia estado de portador.
 La mayoría de las coinfecciones D evolucionan a curación, mientras que las
sobreinfecciones suelen cronificarse.
 VIRUS DE LA HEPATITIS A
 Enterovirus, RNAs y un solo
antígeno (HAAg), sin envuelta,
que pertenece al género
hepatovirus y familia de los
Picornavirus. De 27 nm de
diámetro.
 La cópside estó compuesta
de múltiples copias de cuatro
polipéptidos denominados
VP1 , VP2, VP3 y VP4.
EPIDEMIOLOGÍA
Transmisión vía feco-orai, alimentos.
Es resistente al ácido del estómago, se replica en el
citoplasma de los hepatocitos.
Los viajes a zonas endémicas
Otros focos epidemiológicos:
1. Guarderías.
2. Unidades de cuidados intensivos neonatales.
3. Varones homosexuales promiscuos.
4. ADVP.
Periodo de incubación: 15 a 45 días (media de 30)
CLÍNICA
 Los niños cursan con infecciones
leves/asintomóticas.
 Diarrea en el 20% de los adultos y
el 60% de los niños.
 Nunca evoluciona a la cronicidad
MARCADORES
1. Anti-VHA IgM: Infección actual o
reciente. Persiste hasta un año.
Anti VHA total. Infección actual o en
el pasado.
IgG anti VHA permanece elevada
tras a infección.
PROFILAXlS
 a) Medidas higiénicas generales
 b) Inmunoprofilaxis Pasiva:
 Gammaglobulina humana
inespecífica. Dosis única. Efectiva
hasta dos semanas después del
contacto.
 c) Imunoprofilaxis Activa:
 Vacuna de virus inactivados. Se
administran 2 ó 3 dosis por via
intramuscuian
 Se consideran protectores títulos
de anti-VHA superiores a 20mU/ml.
VIRUS DE LA
HEPATITIS B
 A. CARACTERISTICAS
 Familia  Hepadnavirus.
 EI virión completo –> partícula de
Dane. Posee una estructura peculiar:
 Envuelta lipoproteica: Antígeno de
superficie de Ia H. B (HBsAg). Existen
varios subtipos.
 Nucleocópside: Antígeno del Core de
la H. B (HBeAg).
 DNA parcialmente bicatenario. Posee
cuatro genes (S, C, P, X).
 DNA-pol: Tipo de replicación similar a
de los retrovirus a través de una
transcriptasa inversa.
 Esférico de 42 nm de diámetro

2) Corta de longitud variable:
a) Se definen ocho genotipos (A-H).
B) VARIANTES MOLECULARES DEL VHB.
1. Mutación en región precore:
Tienden a sufrir una enfermedad hepática
grave que rápidamente evoluciona a la
cirrosis y a responder peor al tratamiento. Se
caracteriza por menores niveles de ADN y
fluctuaciones periódicas de la actividad
inflamatoria hepática.
2. Mutantes de escape (mutación en determinante
inmunodominante.
a): Modificación en el HBsAg que da lugar a
una pérdida de la capacidad neutralizante
del Anti HBs. Se han observado tanto en
inmunización activa como pasiva.
1)Larga de longitud fiia: Posee 4 regiones:
1.- Región envoltura.
Gen S: Codifica la proteína S, que compone Ia
envoltura del virus (HBsAg) o proteína principal.
Pre S2: Determina antígenos de tipo celular.
Su monitorización da una idea aproximada del
estado de replicación.
Pre S2; Determinantes antigénicos de tipo humoral
2.- Región C: Codifica para la proteína del Core
(núcleo) (HBcAg).
Tiene dos codones iniciadores (una región ”pre—
core” y una región ”core").
1. Si la traducción se inicia en la región precore el
producto es el Hbe Ag (se fija al REL mediante un
péptido señalizador y sale a Ia circulación).
2. Si se inicia en Ia región core, el producto es el
HBc Ag (no tiene péptido señalizador y no se
segrega).
Región P: Codifica para la DNA-pol.
Región x: Codifica para una proteína que ayuda a
la transcripción del DNA.
EPlDEMIOLOGÍA
Enfermedad endémica en nuestro medio.
Principal reservorio y fuente de infección es el hombre.
a) Transmisión
 Vía parenteral (ADVP, personal de riesgo..).
 Mucosas, presente en fluidos biológicos
(Sexual). c) Período de incubación:
 Perinatal (Vertical): último trimestre del
embarazo (DNA y HBeAg).  suele Mayor que el de la hepatitis A (30 a 180 días 
croníficarse. media de 60 a 90), se caracteriza por una
 La mayoría  en el parto (sólo 10% elevada concentración de viriones en sangre.
intrauterinas)
d) Otros
b) Grupos de Alto Riesgo (MIR)
 Recién nacidos de madres portadoras. Se han identificado antígenos y ADN del
 Compañeros sexuales de portadores. virus B en sitios extrahepóticos (ganglios
 Homosexuales. linfáticos, médula ósea, linfocitos circulantes,
 ADVP. bazo y páncreas).
 Hemodíólisis.
 Politransfundidos.
 lnmunodeprimidos.
 Profesionales sanitarios.
 Instituciones cerradas.
MARCADORES
Anti-HBs
HBsAg
Infección pasada (inmunización). Efecto neutralizante,
sus títulos indican nivel de protección.
Infección actual. Presente en incubación, hepatitis
aguda y crónica, y en portadores asintomóticos.
Presente en los vacunados (MIR).
Primer marcador detectable en la hepatitis Detectable en la hepatitis aguda B.
aguda B  entre 8 a 12 semanas. En un 5-12% de los pacientes curados, no se detecta
antiHBs.
Precede a la elevación de Ia transaminasas y
a los síntomas clínicos. En un 10-20% de los pacientes puede detectarse un anti
HBs  baja afinidad en baias concentraciones.
Sus títulos tienen poca correlación con el daño
hepático (incluso
se ha descrito correlación inversa).
 HBe Ag

Parte del HBc Ag produciéndose por autolisis parcial.

Replicación activa e infectividad

Anti HBc total
Marcador cualitativa.
Infección actual o en el pasado.
Su desaparición en una hepatitis aguda, supone mejoría
clínica y resolución de la infección, una persistencia más de
Anti HBc IgM
tres meses indica tendencia a cronificación.
Infección reciente (aguda).
Anti HBe
Primer anticuerpo detectable en la hepatitis aguda B.
Ausencia de replicación.
Puede ser el único presente en el periodo ”ventana"
(aclaramiento del HBsAg y seroconversión a anti- DNA – VHB
HBs).
Aparece 1-2 semanas después del HBsAg. Replicación activa. Mas sensible que HBeAg.
Marcador más especifico de la replicación viral
o Persiste durante unos 6 meses después de la (cuantitativo).
infección.

PROFILAXIS
1) Medidas higiénicas generales.
Desinfección con lejía.
Detección del HBsAg  bancos de sangre.
Protección
Uso de material médico-quirúrgico desechable.
2) Inmunoprofilaxis Pasiva.
3) Inmunoprofilaxis activa:
Vacuna recombinante (extrayendo del DNA viral el gen S
que codifica para el HBsAg). Tres dosis intramusculares
en el deltoides (meses O, 1 y 6).
No es terotogénica.
Son susceptibles de vacunación anti-hepatitis B todos los
individuos anti-HBs negativos en los que no se detecta
infección por el VHB:

1.Preexposición, en grupos de riesgo.

Gammaqlobulina hiperinmune: Reduce la
2.Tendencia: Vacunar a todo la población.
frecuencia de enfermedad clínica pero no previene
la infección. La dosis de vacuna debe aumentarse en los pacientes
1.Sexual. inmunodeprimidos.
2.Perinatal.
3.Postexposición.
Más del 80% de los vacunados permanecen protegidos
4.Pre-transplante hepático de sujetos HBs Ag
durante, aI menos, 4 - 5 años.
positivos.
Se aconseja nueva dosis si los niveles
son inferiores a 10 mUl/ml.
VIRUS DE LA HEPATITIS C
EPIDEMIOLOGÍA
 Universal.
 Causa más frecuente de hepatitis post-
transfusional.
 Otras Vías de transmisión:
 Percutónea: ADVP (también por inhalación de
cocaína).
 RNA de cadena sencilla, similar a los flavivirus con envuelta.
Grupos de alto riesgo
Alta tasa de replicación.
1. ADVP. Entre el 60-70% de ADVP son anti-VHC
 Muy heterogéneo (alta tasa de mutaciones – envoltura)
positivo.
 No se integra en el genoma del huésped.
2. Receptores de sangre/derivados.
3. Hemodiliasis.
 Se han identificado al menos 6 genotipos diferentes de
Periodo de incubación: 15 a 160 días (media
VHC (la más frecuente la 1 o 1b )y múltiples subtipos.
de 50)
 De 10 a 60 nm de Diámetro
 MARCADORES
CLÍNICA
Anti-VHC

 Frecuentemente cursa asintomótica 1. Infección por VHC (aguda o crónica).

2. Inmunodeprimidos  puede ser indetectable.
 Menos severa que la B. 3. El factor reumatoide  puede dar falsos positivos.
4. Puede detectarse mediante ELISA o RIBA.
 Característica la elevación fluctuante
de las transaminasas. RNA VHC (PCR)
1. Marcador más precoz: Permite detectar el ARN
 Mayor porcentaie de formas del VHC antes de que se eleven las
anictéricas. transaminasas. Se detecta antes de que aparezca
el anti VHC y persiste mientras dure la infección.
 Frecuentemente evolucionan a la 2. Marcador más sensible.
cronicidad (85 %) (más riesgo  3. Mejor método para detectar infección activa
postransfusionales). 4. En sujetos inmunodeprimidos  se requiere la
determinación del RNA-VHC.
PROFILAXIS
 No hay disponible inmunoprofilaxis pasiva ni activa.

 Los anticuerpos anti-VHC no son protectores.

 No son candidatos a donantes de sangre.

 No compartir obietos de aseo personal.

 Vacunación de la hepatitis A y de la hepatitis B.

 En pareias monógamas no se recomiendan métodos

barrer si en promiscuos, ETS.

 No es necesario restringir Ia lactancia materna.

 VIRUS DE LA HEPATITIS D

 Virus RNAs, circular y defectivo

(coinfecta con el VHB o con otros
hepadnavirus). EPIDEMIOLOGÍA
 Mide 35 a 37 nm
 Siete genotipos, el más frecuente es el 1.  Se transmite por los mismos mecanismos que el
VHB
 El virión es una partícula recubierta por
HBsAg cuyo interior contiene el antígeno
 Periodo de incubación media: 8-12 semanas.
delta (HDAg) y una molécula de RNA.
 El ”core” del HDV se encapsula por un
envoltorio de HBsAg del virus de la
hepatitis B y aparecen en suero
anticuerpos anti-HDV, tipo IgG.
 MARCADORES
 En los pacientes con hepatitis B, la determinación de
CLÍNICA antiVHD parece de utilidad en:
a) Coinfección
l. Casos graves y fulminantes.
 Simultáneamente (B+D), poca 2. Casos crónicos graves.
frecuencia hay mayor riesgo de hepatitis 3. Exacerbación similar a una hepatitis aguda en
fulminantes. pacientes con hepatitis B crónica.
 Normalmente evoluciona a la curación. 4. Exposiciones percutóneas frecuentes.
Característica Ia ”hepatitis bifásica” 5. Zonas endémicas para VHD.
(primero por VHD y luego por el VHB)
 Frecuentemente se presenta como una  HD Ag: Infección actual Sólo detectable en los
forma colestática. primeros días de una hepatitis aguda D.
 Anti-HD total: infección por VHD (aguda o
b) Superinfección crónica)
 Anti-HD IgM: infección reciente o infección crónica con
 Infección por el VHD en un portador persistencia de replicación.
crónico de VHB.  Después que desaparece el HBsAg, no se detecta el
 Riesgo de fulminantes/mortalidad: 20%. anticuerpo anti-delta (anti-HDV) tipo IgG
 Evoluciona a la cronicidad en casi el 90%
de los pacientes. PROFlLAXlS
Igual que para VHB.
 VIRUS DE LA HEPATITIS E

 Pertenece a la familia de los Hepevirus. Alta frecuencia de formas

fulminantes en embarazadas. Existen 4 genotipos (los 1 y 2 son los más
virulentos).
 Transmisión feco-oral, poca frecuencia de transmisión interpersonal.
 Mas frecuente en inmunes frente al virus A.
 Periodo de incubación: 2 a 9 semanas (media de 45 días)
 Edad 15-40 años.
 Mortalidad general: l-2%, con alta frecuencia de formas fulminantes
en embarazadas (mortalidad (10-20%).
 No desarrolla cronicidad.
 Diagnóstico: Anti-VHE IgM.
 Profilaxis: Higiénica /Vacuna recombinante.
 Hepatitis vírica
crónica Diagnóstico
A. CLÍNICA Y ANAMNESIS
 La mayoría asintomáticos. Los síntomas no guardan
Definición correlación con el daño hepático.
 Otros: Astenia, molestias inespecíficas en hipocondrio
derecho,
Persistencia de hipertransaminasemia  más de 6 meses  hepatomegalia, manifestaciones extrahepóticas.
B. LABORATORIO
 Hipertransominasemia.
 Serología.
 Autoanticuerpos: Más frecuentes en C y D.
Etiología C. BIOPSIA
Virus de la hepatitis: B, C y D.  Confirma el diagnóstico. La fibrosis portal permite
establecer el diagnóstico de certeza de hepatitis
. EI VHC es la causa mas frecuente de hepatitis crónica.
crónica Se caracteriza por un depósito de tejido fibroso,
Inicialmente en los espacios porta,
 Después en Ia interfase periportal y
 Después en forma de tabiques.
Clasificación anatomopatológíca
En la actualidad, se usa una calcíticación mas informativa
basada en
I. Etiología.
2. Actividad histológico o grado: Valoración de la
actividad necrointlamatoria (necrosis periportal, rotura
dela limitante o en sacabocados o hepatitis de interfaz).
necrosis en puentes. Se usan varios índices entre ellos los
de METAVlR, y el índice de actividad histológico (HAI). B. HEPATITIS CRÓNICA ACTIVA
3. Grado de progresión o estadio: Valora Ia fibrosis
Infiltrado portal y periportal con rotura de la
membrana limitante denominada necrosis
A. HEPATITIS CRÓNICA PERSISTENTE en sacabocados o hepatitis de interfaz.
 lnfiltraclo mononuclear (linfocitos y plasmáticas) de
espacios porta, que no rompe la membrana limitante
de los hepatocitos periportales (MIR).
 Forma menos evolutiva hacia formas graves (cirrosis)
que Ia HCA
 Puede progresar a hepatitis crónica agresiva, la
cual puede regresar a hepatitis crónica persistente.
Hepatitis vírica crónica
Un valor normal de transaminasas en un paciente con
HBsAg
puede indicar:

l. Portador inactivo.
VHB 2. Hepatitis B crónica leve.
3. Hepatitis B con actividad fluctuante.
El riesgo global de cronificación de una hepatitis aguda
B es Sugieren evolución a hepatitis crónica B:
de entorno al 5% (variable entre el <1 -10%). 1. Ausencia de resolución completa de síntomas
La posibilidad de convertirse en portador tras infección clínicos.
aguda 2. Presencia de necrosis en puentes o multilobular
es mas elevada en: durante Ia fase aguda.
3. Ausencia de normalización completa de transaminasas,
I. Recién nacidos (90%). bilirrubina y gammaglobulinas a los 6-12 meses de Ia
2. Sdr de Down. intección aguda.
3. Hemodiólisis. 4. Persistencia de HBsAg durante 6 meses
4. Inmunodeprimidos.
después de iniciada la hepatitis aguda.
En la biopsia hepática es típico el observar 5. Persistencia de HBeAg durante 3 meses después de
células en ”vidrio iniciada la hepatitis aguda.
esmerilado” debido al aumento de reticulo o Los niveles de DNA del virus B se correlacionan con
endoplásmíco rugoso el daño hepático, riesgo de progresión y riesgo de
y de gránulos y filamentos de HBs Ag. hepatocarcinoma.
 TRATAMIENTO
Medidas generales: Actividad lo mas normal posible, pero
evitar esfuerzos excesivos y el abuso del alcohol.

1) Interferón alfa (INF)  Antiviral, antineoplósico e

inmunoestimulador. Aumenta la expresión de
proteínas HLA-1 e incrementa la actividad de Ia IL2. No es satisfactorio en:

Efectos secundarios (dosis dependiente) : Síntomas 1. Inmunodeprimidos.

pseudogripales.
2) Interferón Pegilado Interferón de acción prolongada.
Factores predictivos de buena respuesta:
I. Tansaminasas elevadas (> 2 veces límite normal).
2. Bajos niveles de replicación.
3. Genotipos A o B.
4. Cumplidor del tratamiento.
2. Adquisición en la infancia o al nacer.
3. Cirrosis hepática viral descompensada.
No se deben tratar con IFN los portadores
asintomóticos y los cirróticos.
No se recomienda tratamiento de los
portadores del VHB sin replicación.
Análogos de Nucleótidos (orales)
1. Lamivudina Inhlbe latranscriptasa inversa. Se puede
dar en cirrosis. Produce mutaciones del VHB resistentes
(YMDD. Casi no se usa.
2. Adefovir: Más efectivo, menos resistencias, efectivo en
resistencias a lamivudina. Efecto secundario principal:
neurotoxicidad.
3. Entecavir: Fármaco de primea línea en el tratamiento
del VHB. Alta resistencia a mutaciones.
4. Telbivudina: Ligeramente menos potente que entecavir.
5. Emtricitabina.

Entecavir y Tenofovir poseen mayor potencia antiviral

por Io que en Ia actualidad son los fúrmacos orales
de primera elección.

VHD:
Requiere infección previa del VHB (MIR).
Se debe pedir anti VHD en pacientes
con VHB y:
1. Hepatitis fulminante.
2. Enfermedad severa crónica.
3. Exacerbaciones de la hepatitis B.
4. Exposiciones percutáneas frecuentes.
5. Zonas en las que el VHD es endémica
VHC
 Cronificación de la hepatitis aguda elevada. Mucho
mayor en las formas.
 Curso clínico silente. Hipertransaminasemia moderada
fluctuante.
 La astenia es el síntoma más frecuente.
 La infección crónica por el VHC es la causa mas frecuente de
 crioglobulinemia mixta.
 Evolución a cirrosis: Aproximadamente un 25% en 20 años.
 Alto riesgo de desarrollo de hepatoma (hasta un 70%)
 En la biopsia hepática son típicos los agregados linfoides, Ia
 fibrosis en zonas portales y cambios displásicos en el epitelio
 biliar.
 La esteatosís es frecuente en Ia infección por el VHC genotipo
 3.
TRATAMIENTO Quizas el mejor indicador pronóstico sea la
histología hepática

 No tienen significado pronóstico

 Gravedad de la hepatitis aguda previa
HEPATITIS CRÓNICA C  Aumento de transaminasas
 RNA VHC
Progresión de la enfermedad más probable en:
 Ictericia
I. Mayor duración de la infección (factor más
importante).
II. Mayor de edad El interferón de elección es el lnterferon pegílado (PEG
III. Varones IFN): Unido a moléculas de polietilenglicol consigue niveles
IV. Raza blanca más estables en sangre del IFN.
V. Obesidad . Se usa tratamiento combinado con PEG lFN y Ribavirina.
VI. Toma de alcohol
(hemólisis, contraindicado en insuficiencia renal)
VII. Estadios y grados histológicos avanzados
VIII.Diversidad de cuasiespecies
IX. Genotipo 1 Duración del tratamiento: Depende del genotipo viral
X. Incremento del hierro hepático 1.Genotipo 1 (y 4): 48 semanas.
XI. Existencias de otras enfermedades 2. Genotipos 2 y 3: 24 semanas.
hepáticas
XII. Infección por HIV
Medir los valores cuantitativos de RNA del VHC a las 12
semanas.

Una respuesta viral mantenida (negativización del ARN)

en la hepatitis crónica C se considera curación de la
infección viral.

La vasculitis cutánea y renal de Ia crioglobulinemia puede

responder al IFN, recomendándose tratamiento de larga
duración.

Nuevos fármacos: Telaprevir y Boceprevir (inhibidores

de la proteasa del VHC). Aprobados actualmente
en genotipo l.