“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

MEDICINA I

ALUMNO
JOSÉ LUIS SALAS MALLQUI

Trujillo, 24 de Julio del 2018

 DIARREA DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

PSEUDODIARREA
DEFINICIÓN OBJETIVA
• Evacuación frecuente de pequeños volúmenes de heces, se
acompaña de Urgencia Rectal, Tenesmo o Sensación de Evacuación
Deposición > 200 g/24 h (>10 g/kg/24h). Incompleta.

DEFINICIÓN CLÍNICA DISENTERÍA

• Diarrea con presencia visible de Sangre y Moco.

Deposiciones de Consistencia Disminuida.
↑ Frecuencia (Generalmente ≥ 3 v/día).
DIARREA PERSISTENTE

FISIOPATOLOGÍA • Cuadro de Diarrea cuya duración es > 14 días y < 28 días.

EJE DIARREA NOSOCOMIAL

PARACRINO-INMUNE-NEURAL-ENDOCRINO
• Diarrea que comienza después de 2 días de hospitalizado. C.
difficile. Se deben solicitar toxinas A y B.

INCONTINENCIA FECAL

• Evacuación involuntaria del recto, causada por trastornos

neuromusculares o algún problema estructural de la región
Anorrectal.

Longo D, Kasper D, Jameson J, Fauci A, Hauser S, Loscalzo J. Harrison: Principios de Medicina Interna. 19º Edición. México D.F: McGraw-Hill; 2017
 FISIOLOGÍA HIDROSALINA INTESTINAL
La reabsorción de agua no
es activa.

- El agua sigue a los solutos:

Na+,HCO3-, K+.

- El TGI absorbe el 99% del

agua que recibe.
Osmolalidad Deposiciones Recto – Anal = Osmolalidad Plasmática = 290

GAP OSMÓTICO FECAL

Diferencia de Osmolalidad en la Deposición

entre el Teórico (Plasmático = 290) y el Real
(Medido en la Deposición).

290 - 2 (Na+ + K+) Fecal

Normal < 100

(Usualmente es < 50)
 SEGÚN TIEMPO

• Rápida Instalación. • Más de 4 Semanas de Duración.

• Duración hasta 15 d. • Acuosa.
• Autolimitadas. • Osmótica.
• Mayor Morbimortalidad en Niños y • Secretora.
Ancianos. • Inflamatoria (Moco y Sangre).
• Principalmente Infecciosas. • Esteatorrea.
• También venenos, alergia alimentaria,
fármacos.

DIARREA DIARREA
AGUDA CRÓNICA
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Una Sustancia Osmótica retiene H2O en la luz int o col..

OSMÓTICA
EL AYUNO LA CORRIGE.
Osmolaridad Fecal es > 2 (Na+ + K+). pH Fecal Ácido.

Una Sustancia Estimula al Epitelio Intestinal a

D Secretar H2O ↑ secreción de Cl o HCO3.
I SECRETORA
A (Secreción > Absorción)
PERSISTE CON EL AYUNO.
R
Osmolaridad Fecal < 2 (Na+ + K+). pH Alcalino.
R
E
A Lesión de la Pared Intestinal.
Exudación de sangre, moco y proteínas
INFLAMATORIA

Fiebre, dolor abdominal, sangre, moco y pus en las heces.

DISMOTILIDAD
 DIARREA AGUDA
DEFINICIÓN
Menos de 2 Semanas de Duración.
 SEGÚN INTENSIDAD

DIARREA LEVE

• < 3 Deposiciones Diarias, con Síntomas GI leves y sin síntomas sistémicos.

DIARREA MODERADA

• Entre 3-6 Deposiciones Diarias, Deshidratación Leve a Moderada, con Síntomas GI intensos/persistentes (Dolor,
Náuseas, Vómitos, tenesmo) o Síntomas Sistémicos (Fiebre y Malestar General).

DIARREA SEVERA

• > 6 Deposiciones Diarias, Deshidratación Severa, con Síntomas GI y Sistémicos.

CRITERIOS DE GRAVEDAD/INGRESO HOSPITALARIO

- Diarrea Inflamatoria.
- Intolerancia oral.
- Deshidratación
- Sepsis.
- Paciente >70 años.
- Fiebre alta sostenida.
- Enfermedades de Base (Linfoproliferativas, DM, cirrosis, IR, SIDA).
 ETIOPATOGENIA ETIOLOGÍA

80-90%: Infeccioso
10-20%: Fármacos / Ingestión Sustancias
Tóxicas / Isquémico

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO

ENTEROTOXINAS
Actúan sobre el ID.
Modifican absorción de electrólitos.

NEUROTOXINAS
Actúan sobre el SNA.
↑ Peristaltismo Intestinal.
Acompañada por vómitos.

CITOTOXINAS
Invaden la Mucosa → Daño directo
Actúan a nivel del colon.

ENTEROADHERENCIA
No invaden la mucosa.
INFLAMATORIA vs NO INFLAMATORIA
LAS INFECCIONES PUEDEN PRODUCIR DIARREA POR DOS MECANISMOS
1. Por Secreción activa de Agua a la Luz Intestinal. Enterotoxinas
2. Por Alteración de la Capacidad de Absorción de Líquidos y Electrolitos. Citotoxinas ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y AGENTES CAUSANTES

GRUPOS DE ALTO RIESGO

VIAJEROS - DIARREA DEL VIAJERO

• E. coli, Campylobacter, Shigella y Salmonella.

PERSONAS QUE HAN CONSUMIDO DETERMINADOS ALIMENTOS

PACIENTES INMUNODEFICIENTES

• Mycobacterium, citomegalovirus, virus del herpes simple, Adenovirus,

Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Blastocystis hominis, N.
gonorrhoeae, T. pallidum y Chlamydia en contacto sexual rectal (proctocolitis).

GUARDERÍAS

• Shigella, Giardia, Cryptosporidium y rotavirus.

RESIDENCIAS Y CENTROS DE CUIDADOS CRÓNICOS

• Clostridium difficile.
ENTEROTOXINAS

E. coli enterotoxigénica
Vibrio cholerae Clostridium perfringens Actúa sobre el intestino delgado, se
Gram (-) que produce Diarrea Secretora Cursa con Diarrea Líquida y Dolor identifica en alrededor del 50% de los
Acuosa. Abdominal. pacientes que padecen Diarrea Del
Otras manifestaciones son Náuseas (25 Viajero.
La diarrea es muy importante, y la
pérdida de líquido puede originar %), Fiebre (24%) y Vómitos (9 %). El principal síndrome que desarrolla es el
Deshidratación Grave. Se autolimita en 6-24 h. de Diarrea Acuosa, sin Fiebre.
Se autolimita entre 1 y 4 días.
 CITOTOXINAS
Salmonella
Se caracteriza por fiebre alta, dolor
abdominal, diarrea, náusea y, a veces,
vómitos.
Estos comienzan a manifestarse entre 6 y
72 horas después de la ingesta de
Salmonella.
La enfermedad dura entre 2 y 7 días.
Campylobacter
Shigella
Actúa por Mecanismo Invasivo a nivel del
Provocan un síndrome disentérico con
fiebre elevada, diarrea con muchas Colon.
deposiciones poco abundantes y Periodo de incubación de 2 – 4 días.
sanguinolentas, pujos, tenesmo, y
Clínicamente los pacientes presentan
actúan por invasión del colon. Fiebre, Dolor Abdominal y Diarrea.
Pueden Transmitirse por Vía Sexual.
 NEUROTOXINAS ENTEROADHERENCIA

Staphylococcus aureus E. Coli Giardia lamblia

Produce una Enterotoxina que produce Diarrea
debido al Aumento Del Peristaltismo Intestinal por
Acción Simpaticomimética.
El cuadro también incluye Vómitos, Náuseas, dolor
Cólico Abdominal y Mialgias.
Se autolimita entre 1 – 2 días y pocas veces
requiere asistencia.
Actúa por Adherencia a la Mucosa del
Intestino Delgado y origina Diarrea de
Color Marrón sin Fiebre.
Período de Incubación: 1 - 2 semanas.
Entre las manifestaciones de la
enfermedad aguda se encuentran: Diarrea
Acuosa o Pastosa, Dolor Epigástrico,
Anorexia, Distensión Abdominal,
flatulencia y Ocasionalmente, Cefalea,
Febrícula.
MEDICAMENTOSA
Osmótica
Presencia de Diarrea Causada Principalmente por
Antibióticos como Ampicilinas, Cefalosporinas y
Clindamicina.
Debido a la alteración de la Flora Colónica,
Disminuyendo la Fermentación de Carbohidratos
y Aumentando la Concentración Osmótica en el
Colon.
C. difficile
La presentación habitual es de diarrea acuosa,
con dolor abdominal bajo, fiebre y leucocitosis,
que aparece luego de la administración de estos
fármacos.
El cuadro suele ser grave y recidivante, aun con
tratamiento adecuado.
 DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS
• Tiempo de evolución
• Frecuencia
• Características de la materia fecal
• Síntomas concomitantes
• Antecedentes Epidemiológicos
• Antecedentes de molestias similares

Examen Físico
• Evaluar Signos Vitales
• Grado de Deshidratación
Nivel de conciencia
Mucosas secas
Signo del pliegue
Relleno capilar
Hipotensión postural
Diuresis
• Investigar Dolor Abdominal
• Valorar el Estado Nutricional
DATOS CLAVE.
• Si la clínica empieza <8h de la ingesta sugiere el consumo
de una toxina preformada: C. perfringens, S. aureus, B. cereus
• Artritis reactiva: Salmonella, Shigella, Yersinia.
• Eritema nodoso: Yersinia.
• Guillain-Barré: C. jejuni.
• Síndrome hemolítico-urémico: E.coli enterohemorrágico, C. jejuni, Shigella
DIARREA CRÓNICA
DEFINICIÓN
Mayor de 4 Semanas de Duración.
 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y ETIOLOGÍA DE LA DIARREA CRÓNICA

TRASTORNOS
DIARREAS DIARREAS DIARREAS DIARREAS
MOTILIDAD
INFLAMATORIAS OSMÓTICAS SECRETORAS MALABSORTIVAS
INTESTINAL
CARÁCTER FUNCIONAL U ORGÁNICO

SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

DIARREA OSMÓTICA
Sustancia Osmóticamente
Activa en la Luz Intestinal, que
condiciona pasaje de agua por
Gradiente Osmótico.
CEDE CON AYUNO
Voluminosa (< 1000 ml/día)
Osmolaridad Mayor a la
Plasmática (> 290 m Osm)
pH varía en Función del Agente
Osmótico (< 5,6 Déficit de
Lactasa)
Brecha Osmótica > 125
mOsm/kg
FISIOPATOLOGÍA: DIARREA CRÓNICA
DIARREA SECRETORA DIARREA INFLAMATORIA DIARREA ESTEATORREICA
Transporte Anormal de Iones a Alteración en Integridad Defectos en la Solubilización,
Través de los Enterocitos. Anatómica Mucosa, con Digestión o Absorción de
Grasas.
Acompañado de Pasaje Anormal Exudación de Moco y/o
de Agua a la Luz Intestinal (por ↓ Sangre a la luz intestinal. PASTOSA, GRIS AMARILLENTA,
en Absorción o ↑ en Secreción QUE FLOTA EN AGUA.
de Iones y Agua) Coexiste con marcadas
Alteraciones del Transporte Ácidos Grasos en Materia Fecal
PERSISTE A PESAR DEL AYUNO Iónico. > 7 gr/día.
Voluminosas (> 1000 ml/día) MUY FRECUENTES, CON
SANGRE, MOCO O PUS
Brecha Osmótica < 50 mOsm/kg
Asocian Fiebre, Dolor abdominal
Leucocitos y Eritrocitos
Fecales en Heces
 DIARREA OSMÓTICAS • Iones (Mg+2, Sulfato, • Enfermedades
Fosfato) Malabsortivas (Congénitas o
• Moléculas: Polietilenglicol Adquiridas)
AL INGERIR SOLUTOS • Azúcares No Absorbibles • EG: Déficit de Disacaridasa
(Sorbitol, Manitol, etc) (Intolerancia a lactosa)
• Medicamentos (Colchicina,
Colestiramina, Neomicina)
ESTOS NO SE REABSORBEN O
DIGIEREN

GENERAN UNA FUERZA

Exógenos Endógenos
OSMÓTICA. GRADIENTE
ALTERADA.
SALIDA DE AGUA
HACIA EL LUMEN
INTESTINAL

DIARREA CEDE CON EL AYUNO

– Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)

↑ VOLUMEN, SOBREPASA LA CAPAC DE

REABSORCIÓN DE LÍQ. A NIVEL DEL COLON
 DIARREAS SECRETORIAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Diarrea Abundante y Acuosa
EXCESIVA SECRECIÓN Deposiciones Voluminosas, Acuosas, acompañadas
DE ELECTROLITOS - NO CEDE CON EL AYUNO
de Pérdida Electrolítica (HIPOPOTASEMIA)
- Composición de las Heces similar al Plasma
- Deshidratación y Desbalance Electrolítico
- No Sangrado ni Moco.
NO SE RELACIONAN CON LA
INGESTA

SE LE CONOCE TAMBIÉN
COMO DIARREA ACUOSA • Causado por tumor 
Gastrinoma generalmente en el
páncreas e intestino delgado
• Produce altos niveles de gastrina
• Altos Niveles de Ácido.
• Ulceraciones severas en
estómago e intestino delgado
ASOCIADO GENERALMENTE A
LA SECRECIÓN DE HORMONAS
SX. DE ZOLLINGER-
ELLISON
• También conocido como Sx de
Verner morrison.
• Tumor endocrino que produce
péptido intestinal vasoactivo.
• Las altas cantidades de vip
producen diarrea acuosa.
• A su vez, deshidratación,
hipopotasemia y aclorhidria
VIPOMA
 DAÑO EN EL EPITELIO  Disacaridasas, Proteasas, Transportadores
DIARREA INFLAMATORIA ABSORTIVO. Alteración de la Permeabilidad: exudación desde vasos.
Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas

RESPUESTA INFLAMATORIA: EFECTOS LOCALES Y SISTÉMICOS

CELULAR / HUMORAL /
Fiebre , malestar general
LIBERACIÓN DE FAGOCÍTICA
CITOCINAS

ESTIMULACIÓN DEL
SNA

↑ SECRECIÓN INTESTINAL
↑ MOTILIDAD

PUEDEN OCASIONAR

SÍNTOMAS
DIARREAS CON
EXTRAINTESTINALES
VOLÚMENES NO DOLOR
FIEBRE
ABUNDANTES, ABDOMINAL
ERITEMA NUDOSO, AFTAS
SANGUINOLENTAS
BUCALES, UVEÍTIS, ETC
 DIARREAS MALABSORTIVAS
• De origen autoinmune, afecta a • Llamada también lipodistrofia
ENFERMEDADES DE
individuos genéticamente intestinal.
LA MUCOSA DEL
predispuestos. • Causada por la bacteria
INTESTINO
• Inducido por la ingesta de gluten. Tropheryma whipplei.
• Daño en la mucosa intestinal
PROVOCAN CAMBIOS
ESTRUCTURLES

RESERCIONES INTESTINALES
AMPLIAS ENFERMEDAD DE
ENFERMEDAD CELÍACA
WHIPPLE

CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
ALTERACIONES EN EL
ESTEATORRREA PROCESO DE TRANSPORTE

ESTEATORREA DEPOSICIONES ADEMÁS:

Test Van de Kamer: ≥ 7 g de (AUMENTO DE GRASA EN AMARILLENTAS, BRILLANES, DISTENSIÓN ABDOMINAL,
grasas en heces/24 h LA MATERIA FECAL) ACEITOSAS DOLOR, PÉRDIDA DE PESO
DIARREA POR ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD DIABETES

Diarrea Crónica ~ 20 - 50 deposiciones al Con Frecuencia es Nocturna y

↓ TIEMPO DE CONTACTO ENTRE LOS COMPONENTES
día, Acuosas, Voluminosas, en Ocasiones se acompaña de Incontinencia
DEL LUMEN Y LA MUCOSA.
acompañadas de Tenesmo. (sobre todo en ancianos).

Presenta episodios Diarreicos

alternando con deposiciones
MECANISMOS normales o estreñimiento.

Algunos pacientes presentan,

SINDROME ENDOCRINAS además, síntomas sugestivos
INTESTINO Hipertiroidismo de alteración del Vaciado
IRRITABLE Sd Carcinoide Gástrico, es decir, Saciedad
Precoz, Distensión, Náuseas y
Vómitos.
NEUROLOGICAS LESIONES DEL
Vagotomías TUBO DIGESTIVO
Diabetes
Amiloidosis
Gastrectomías
Afectaciones Resecciones
Medulares Colecistectomía
FÁRMACOS QUE POTENCIALMENTE PUEDEN CAUSAR DIARREA CRÓNICA
 ANAMNESIS

CARACTERÍSTICAS DE LA DIARREA
Forma de Presentación Historia Familiar
– Fecha y Forma de inicio
– Continua/intermitente
– Consistencia Asociación con la Dieta Viajes Recientes
– Color
– Frecuencia
– Volumen Antecedentes Toma de Adicción a Drogas por
– Patológicos (sangre, moco, pus, lientería, esteatorrea, parásitos) Fx o Procedimientos Vía parenteral o
– Olor Terapéuticos Promiscuidad Sexual
– C/sin Componente Nocturno
– Relación con ayuno/ingestas (tipo) Síntomas Digestivos
– Relación con estrés Pérdida de Peso
Asociados
– SARS de inicio/en la evolución
– Incontinencia/urgencia
– C/sin elementos Carenciales (específicos/inespecíficos) Síntomas y Signos de
Aspecto de las Heces
– Repercusión Hidroelectrolítica y Nutricional Enfermedad Sistémica

Beneficio con la
Enfermedad
ANAMNESIS
EXAMENES DE LABORATORIO
HC + EX. FÍSICO COMPLETO

EX DE LABORATORIO INICIALES

• Hemograma, Eritrosedimentacion, Creatinina, Hepatograma, Proteína Grama, Calcemia,

fosfatenia. Y un estudio parasitológico, grasa cuantitativa en material fecal y
fibrocolonoscopia.

EN CASO DE ACCESOS DE ENROJECIMIENTOS FACIAL

• Acido 5 hidroxiindolacetico.

SI LA DIARREA ES VOLUMINOSA O PRESENTA HIPOPOTASEMIA

• Se solicita VIP, calcitonina. Histamina y Sustancia P.

SI LOS ESTUDIOS ANTERIORES FUERON NEGATIVOS

• Determinar antígeno de Giardia y sodio, potasio, fosfato, sulfato y osmolaridad fecal.

SI NO SE ENCUENTRA LA CAUSA

• Enteroclisis, TAC, ileoscopia, análisis de aire espirado (investigación de sobrecrecimiento

bacteriano).

SI NO SE ENCUENTRA LA CAUSA

• Dx. de Diarrea Idiopática.

Trujillo, 24 de Julio del 2018