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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

MEDICINA I

ALUMNO
JOSÉ LUIS SALAS MALLQUI

Trujillo, 24 de Julio del 2018


DIARREA DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

PSEUDODIARREA
DEFINICIÓN OBJETIVA
• Evacuación frecuente de pequeños volúmenes de heces, se
acompaña de Urgencia Rectal, Tenesmo o Sensación de Evacuación
Deposición > 200 g/24 h (>10 g/kg/24h). Incompleta.

DEFINICIÓN CLÍNICA DISENTERÍA

• Diarrea con presencia visible de Sangre y Moco.


Deposiciones de Consistencia Disminuida.
↑ Frecuencia (Generalmente ≥ 3 v/día).
DIARREA PERSISTENTE

FISIOPATOLOGÍA • Cuadro de Diarrea cuya duración es > 14 días y < 28 días.

EJE DIARREA NOSOCOMIAL


PARACRINO-INMUNE-NEURAL-ENDOCRINO
• Diarrea que comienza después de 2 días de hospitalizado. C.
difficile. Se deben solicitar toxinas A y B.

INCONTINENCIA FECAL

• Evacuación involuntaria del recto, causada por trastornos


neuromusculares o algún problema estructural de la región
Anorrectal.

Longo D, Kasper D, Jameson J, Fauci A, Hauser S, Loscalzo J. Harrison: Principios de Medicina Interna. 19º Edición. México D.F: McGraw-Hill; 2017
FISIOLOGÍA HIDROSALINA INTESTINAL
La reabsorción de agua no
es activa.

- El agua sigue a los solutos:


Na+,HCO3-, K+.

- El TGI absorbe el 99% del


agua que recibe.
Osmolalidad Deposiciones Recto – Anal = Osmolalidad Plasmática = 290

GAP OSMÓTICO FECAL

Diferencia de Osmolalidad en la Deposición


entre el Teórico (Plasmático = 290) y el Real
(Medido en la Deposición).

290 - 2 (Na+ + K+) Fecal

Normal < 100


(Usualmente es < 50)
SEGÚN TIEMPO

• Rápida Instalación. • Más de 4 Semanas de Duración.


• Duración hasta 15 d. • Acuosa.
• Autolimitadas. • Osmótica.
• Mayor Morbimortalidad en Niños y • Secretora.
Ancianos. • Inflamatoria (Moco y Sangre).
• Principalmente Infecciosas. • Esteatorrea.
• También venenos, alergia alimentaria,
fármacos.

DIARREA DIARREA
AGUDA CRÓNICA
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Una Sustancia Osmótica retiene H2O en la luz int o col..

OSMÓTICA
EL AYUNO LA CORRIGE.
Osmolaridad Fecal es > 2 (Na+ + K+). pH Fecal Ácido.

Una Sustancia Estimula al Epitelio Intestinal a


D Secretar H2O ↑ secreción de Cl o HCO3.
I SECRETORA
A (Secreción > Absorción)
PERSISTE CON EL AYUNO.
R
Osmolaridad Fecal < 2 (Na+ + K+). pH Alcalino.
R
E
A Lesión de la Pared Intestinal.
Exudación de sangre, moco y proteínas
INFLAMATORIA

Fiebre, dolor abdominal, sangre, moco y pus en las heces.

DISMOTILIDAD
DIARREA AGUDA
DEFINICIÓN
Menos de 2 Semanas de Duración.
SEGÚN INTENSIDAD

DIARREA LEVE

• < 3 Deposiciones Diarias, con Síntomas GI leves y sin síntomas sistémicos.

DIARREA MODERADA

• Entre 3-6 Deposiciones Diarias, Deshidratación Leve a Moderada, con Síntomas GI intensos/persistentes (Dolor,
Náuseas, Vómitos, tenesmo) o Síntomas Sistémicos (Fiebre y Malestar General).

DIARREA SEVERA

• > 6 Deposiciones Diarias, Deshidratación Severa, con Síntomas GI y Sistémicos.

CRITERIOS DE GRAVEDAD/INGRESO HOSPITALARIO

- Diarrea Inflamatoria.
- Intolerancia oral.
- Deshidratación
- Sepsis.
- Paciente >70 años.
- Fiebre alta sostenida.
- Enfermedades de Base (Linfoproliferativas, DM, cirrosis, IR, SIDA).
ETIOPATOGENIA ETIOLOGÍA

80-90%: Infeccioso
10-20%: Fármacos / Ingestión Sustancias
Tóxicas / Isquémico

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO

ENTEROTOXINAS
Actúan sobre el ID.
Modifican absorción de electrólitos.

NEUROTOXINAS
Actúan sobre el SNA.
↑ Peristaltismo Intestinal.
Acompañada por vómitos.

CITOTOXINAS
Invaden la Mucosa → Daño directo
Actúan a nivel del colon.

ENTEROADHERENCIA
No invaden la mucosa.
INFLAMATORIA vs NO INFLAMATORIA
LAS INFECCIONES PUEDEN PRODUCIR DIARREA POR DOS MECANISMOS
1. Por Secreción activa de Agua a la Luz Intestinal. Enterotoxinas
2. Por Alteración de la Capacidad de Absorción de Líquidos y Electrolitos. Citotoxinas ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y AGENTES CAUSANTES

GRUPOS DE ALTO RIESGO

VIAJEROS - DIARREA DEL VIAJERO

• E. coli, Campylobacter, Shigella y Salmonella.

PERSONAS QUE HAN CONSUMIDO DETERMINADOS ALIMENTOS

PACIENTES INMUNODEFICIENTES

• Mycobacterium, citomegalovirus, virus del herpes simple, Adenovirus,


Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Blastocystis hominis, N.
gonorrhoeae, T. pallidum y Chlamydia en contacto sexual rectal (proctocolitis).

GUARDERÍAS

• Shigella, Giardia, Cryptosporidium y rotavirus.

RESIDENCIAS Y CENTROS DE CUIDADOS CRÓNICOS

• Clostridium difficile.
ENTEROTOXINAS

E. coli enterotoxigénica
Vibrio cholerae Clostridium perfringens Actúa sobre el intestino delgado, se
Gram (-) que produce Diarrea Secretora Cursa con Diarrea Líquida y Dolor identifica en alrededor del 50% de los
Acuosa. Abdominal. pacientes que padecen Diarrea Del
Otras manifestaciones son Náuseas (25 Viajero.
La diarrea es muy importante, y la
pérdida de líquido puede originar %), Fiebre (24%) y Vómitos (9 %). El principal síndrome que desarrolla es el
Deshidratación Grave. Se autolimita en 6-24 h. de Diarrea Acuosa, sin Fiebre.
Se autolimita entre 1 y 4 días.
CITOTOXINAS

Salmonella Campylobacter
Shigella
Se caracteriza por fiebre alta, dolor Actúa por Mecanismo Invasivo a nivel del
abdominal, diarrea, náusea y, a veces, Provocan un síndrome disentérico con
fiebre elevada, diarrea con muchas Colon.
vómitos.
deposiciones poco abundantes y Periodo de incubación de 2 – 4 días.
Estos comienzan a manifestarse entre 6 y sanguinolentas, pujos, tenesmo, y
72 horas después de la ingesta de Clínicamente los pacientes presentan
actúan por invasión del colon. Fiebre, Dolor Abdominal y Diarrea.
Salmonella.
Pueden Transmitirse por Vía Sexual.
La enfermedad dura entre 2 y 7 días.
NEUROTOXINAS ENTEROADHERENCIA

Staphylococcus aureus E. Coli Giardia lamblia


Produce una Enterotoxina que produce Diarrea Actúa por Adherencia a la Mucosa del Período de Incubación: 1 - 2 semanas.
debido al Aumento Del Peristaltismo Intestinal por Intestino Delgado y origina Diarrea de Entre las manifestaciones de la
Acción Simpaticomimética. Color Marrón sin Fiebre. enfermedad aguda se encuentran: Diarrea
El cuadro también incluye Vómitos, Náuseas, dolor Acuosa o Pastosa, Dolor Epigástrico,
Cólico Abdominal y Mialgias. Anorexia, Distensión Abdominal,
Se autolimita entre 1 – 2 días y pocas veces flatulencia y Ocasionalmente, Cefalea,
requiere asistencia. Febrícula.
MEDICAMENTOSA

Osmótica C. difficile
Presencia de Diarrea Causada Principalmente por La presentación habitual es de diarrea acuosa,
Antibióticos como Ampicilinas, Cefalosporinas y con dolor abdominal bajo, fiebre y leucocitosis,
Clindamicina. que aparece luego de la administración de estos
Debido a la alteración de la Flora Colónica, fármacos.
Disminuyendo la Fermentación de Carbohidratos El cuadro suele ser grave y recidivante, aun con
y Aumentando la Concentración Osmótica en el tratamiento adecuado.
Colon.
DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS
• Tiempo de evolución
• Frecuencia
• Características de la materia fecal
• Síntomas concomitantes
• Antecedentes Epidemiológicos
• Antecedentes de molestias similares

Examen Físico
• Evaluar Signos Vitales
• Grado de Deshidratación
Nivel de conciencia
Mucosas secas
Signo del pliegue
Relleno capilar
Hipotensión postural
Diuresis
• Investigar Dolor Abdominal
• Valorar el Estado Nutricional
DATOS CLAVE.
• Si la clínica empieza <8h de la ingesta sugiere el consumo
de una toxina preformada: C. perfringens, S. aureus, B. cereus
• Artritis reactiva: Salmonella, Shigella, Yersinia.
• Eritema nodoso: Yersinia.
• Guillain-Barré: C. jejuni.
• Síndrome hemolítico-urémico: E.coli enterohemorrágico, C. jejuni, Shigella
DIARREA CRÓNICA
DEFINICIÓN
Mayor de 4 Semanas de Duración.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y ETIOLOGÍA DE LA DIARREA CRÓNICA

TRASTORNOS
DIARREAS DIARREAS DIARREAS DIARREAS
MOTILIDAD
INFLAMATORIAS OSMÓTICAS SECRETORAS MALABSORTIVAS
INTESTINAL
CARÁCTER FUNCIONAL U ORGÁNICO

SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
FISIOPATOLOGÍA: DIARREA CRÓNICA

DIARREA OSMÓTICA DIARREA SECRETORA DIARREA INFLAMATORIA DIARREA ESTEATORREICA

Sustancia Osmóticamente Transporte Anormal de Iones a Alteración en Integridad Defectos en la Solubilización,


Activa en la Luz Intestinal, que Través de los Enterocitos. Anatómica Mucosa, con Digestión o Absorción de
condiciona pasaje de agua por Grasas.
Gradiente Osmótico. Acompañado de Pasaje Anormal Exudación de Moco y/o
de Agua a la Luz Intestinal (por ↓ Sangre a la luz intestinal. PASTOSA, GRIS AMARILLENTA,
CEDE CON AYUNO en Absorción o ↑ en Secreción QUE FLOTA EN AGUA.
de Iones y Agua) Coexiste con marcadas
Voluminosa (< 1000 ml/día) Alteraciones del Transporte Ácidos Grasos en Materia Fecal
PERSISTE A PESAR DEL AYUNO Iónico. > 7 gr/día.
Osmolaridad Mayor a la
Plasmática (> 290 m Osm) Voluminosas (> 1000 ml/día) MUY FRECUENTES, CON
SANGRE, MOCO O PUS
pH varía en Función del Agente Brecha Osmótica < 50 mOsm/kg
Osmótico (< 5,6 Déficit de Asocian Fiebre, Dolor abdominal
Lactasa)
Leucocitos y Eritrocitos
Brecha Osmótica > 125 Fecales en Heces
mOsm/kg
DIARREA OSMÓTICAS • Iones (Mg+2, Sulfato, • Enfermedades
Fosfato) Malabsortivas (Congénitas o
• Moléculas: Polietilenglicol Adquiridas)
AL INGERIR SOLUTOS • Azúcares No Absorbibles • EG: Déficit de Disacaridasa
(Sorbitol, Manitol, etc) (Intolerancia a lactosa)
• Medicamentos (Colchicina,
Colestiramina, Neomicina)
ESTOS NO SE REABSORBEN O
DIGIEREN

GENERAN UNA FUERZA


Exógenos Endógenos
OSMÓTICA. GRADIENTE
ALTERADA.
SALIDA DE AGUA
HACIA EL LUMEN
INTESTINAL

DIARREA CEDE CON EL AYUNO


– Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)

↑ VOLUMEN, SOBREPASA LA CAPAC DE


REABSORCIÓN DE LÍQ. A NIVEL DEL COLON
DIARREAS SECRETORIAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Diarrea Abundante y Acuosa
EXCESIVA SECRECIÓN Deposiciones Voluminosas, Acuosas, acompañadas
DE ELECTROLITOS - NO CEDE CON EL AYUNO
de Pérdida Electrolítica (HIPOPOTASEMIA)
- Composición de las Heces similar al Plasma
- Deshidratación y Desbalance Electrolítico
- No Sangrado ni Moco.
NO SE RELACIONAN CON LA
INGESTA

SE LE CONOCE TAMBIÉN
COMO DIARREA ACUOSA • Causado por tumor  • También conocido como Sx de
Gastrinoma generalmente en el Verner morrison.
páncreas e intestino delgado • Tumor endocrino que produce
• Produce altos niveles de gastrina péptido intestinal vasoactivo.
• Altos Niveles de Ácido. • Las altas cantidades de vip
• Ulceraciones severas en producen diarrea acuosa.
estómago e intestino delgado • A su vez, deshidratación,
hipopotasemia y aclorhidria
ASOCIADO GENERALMENTE A
LA SECRECIÓN DE HORMONAS
SX. DE ZOLLINGER-
VIPOMA
ELLISON
DAÑO EN EL EPITELIO  Disacaridasas, Proteasas, Transportadores
DIARREA INFLAMATORIA ABSORTIVO. Alteración de la Permeabilidad: exudación desde vasos.
Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas

RESPUESTA INFLAMATORIA: EFECTOS LOCALES Y SISTÉMICOS


CELULAR / HUMORAL /
Fiebre , malestar general
LIBERACIÓN DE FAGOCÍTICA
CITOCINAS

ESTIMULACIÓN DEL
SNA

↑ SECRECIÓN INTESTINAL
↑ MOTILIDAD

PUEDEN OCASIONAR

SÍNTOMAS
DIARREAS CON
EXTRAINTESTINALES
VOLÚMENES NO DOLOR
FIEBRE
ABUNDANTES, ABDOMINAL
ERITEMA NUDOSO, AFTAS
SANGUINOLENTAS
BUCALES, UVEÍTIS, ETC
DIARREAS MALABSORTIVAS
• De origen autoinmune, afecta a • Llamada también lipodistrofia
ENFERMEDADES DE
individuos genéticamente intestinal.
LA MUCOSA DEL
predispuestos. • Causada por la bacteria
INTESTINO
• Inducido por la ingesta de gluten. Tropheryma whipplei.
• Daño en la mucosa intestinal
PROVOCAN CAMBIOS
ESTRUCTURLES

RESERCIONES INTESTINALES
AMPLIAS ENFERMEDAD DE
ENFERMEDAD CELÍACA
WHIPPLE

CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
ALTERACIONES EN EL
ESTEATORRREA PROCESO DE TRANSPORTE

ESTEATORREA DEPOSICIONES ADEMÁS:


Test Van de Kamer: ≥ 7 g de (AUMENTO DE GRASA EN AMARILLENTAS, BRILLANES, DISTENSIÓN ABDOMINAL,
grasas en heces/24 h LA MATERIA FECAL) ACEITOSAS DOLOR, PÉRDIDA DE PESO
DIARREA POR ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD DIABETES

Diarrea Crónica ~ 20 - 50 deposiciones al Con Frecuencia es Nocturna y


↓ TIEMPO DE CONTACTO ENTRE LOS COMPONENTES
día, Acuosas, Voluminosas, en Ocasiones se acompaña de Incontinencia
DEL LUMEN Y LA MUCOSA.
acompañadas de Tenesmo. (sobre todo en ancianos).

Presenta episodios Diarreicos


alternando con deposiciones
MECANISMOS normales o estreñimiento.

Algunos pacientes presentan,


SINDROME ENDOCRINAS además, síntomas sugestivos
INTESTINO Hipertiroidismo de alteración del Vaciado
IRRITABLE Sd Carcinoide Gástrico, es decir, Saciedad
Precoz, Distensión, Náuseas y
Vómitos.
NEUROLOGICAS LESIONES DEL
Vagotomías TUBO DIGESTIVO
Diabetes
Amiloidosis
Gastrectomías
Afectaciones Resecciones
Medulares Colecistectomía
FÁRMACOS QUE POTENCIALMENTE PUEDEN CAUSAR DIARREA CRÓNICA
ANAMNESIS

CARACTERÍSTICAS DE LA DIARREA
Forma de Presentación Historia Familiar
– Fecha y Forma de inicio
– Continua/intermitente
– Consistencia Asociación con la Dieta Viajes Recientes
– Color
– Frecuencia
– Volumen Antecedentes Toma de Adicción a Drogas por
– Patológicos (sangre, moco, pus, lientería, esteatorrea, parásitos) Fx o Procedimientos Vía parenteral o
– Olor Terapéuticos Promiscuidad Sexual
– C/sin Componente Nocturno
– Relación con ayuno/ingestas (tipo) Síntomas Digestivos
– Relación con estrés Pérdida de Peso
Asociados
– SARS de inicio/en la evolución
– Incontinencia/urgencia
– C/sin elementos Carenciales (específicos/inespecíficos) Síntomas y Signos de
Aspecto de las Heces
– Repercusión Hidroelectrolítica y Nutricional Enfermedad Sistémica

Beneficio con la
Enfermedad
ANAMNESIS
EXAMENES DE LABORATORIO
HC + EX. FÍSICO COMPLETO

EX DE LABORATORIO INICIALES

• Hemograma, Eritrosedimentacion, Creatinina, Hepatograma, Proteína Grama, Calcemia,


fosfatenia. Y un estudio parasitológico, grasa cuantitativa en material fecal y
fibrocolonoscopia.

EN CASO DE ACCESOS DE ENROJECIMIENTOS FACIAL

• Acido 5 hidroxiindolacetico.

SI LA DIARREA ES VOLUMINOSA O PRESENTA HIPOPOTASEMIA

• Se solicita VIP, calcitonina. Histamina y Sustancia P.

SI LOS ESTUDIOS ANTERIORES FUERON NEGATIVOS

• Determinar antígeno de Giardia y sodio, potasio, fosfato, sulfato y osmolaridad fecal.

SI NO SE ENCUENTRA LA CAUSA

• Enteroclisis, TAC, ileoscopia, análisis de aire espirado (investigación de sobrecrecimiento


bacteriano).

SI NO SE ENCUENTRA LA CAUSA

• Dx. de Diarrea Idiopática.


Trujillo, 24 de Julio del 2018