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MANEJO DEL SHOCK

SÉPTICO OBSTETRICO

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS


SEDE CHICLAYO
CHICLAYO 2015
SEPSIS Y GESTACIÓN
Epidemiología

La incidencia de bacteremia en una población


obstétrica es de 7.5 casos por cada 1000
ingresos hospitalarios, y la sepsis ocurre en 1
a 5 de cada 20 mujeres con bacteremia.

Blanco J.D., Gibbs R.S., Castañeda Y.S. Bacteremia in obstetrics: clinical


course. Obstet. Gynecol. 1981. 58: 621.
SEPSIS Y GESTACIÓN
Epidemiología

La sepsis sigue siendo la segunda causa


de muerte en gestantes en los Estados
Unidos
Varner M.W. Maternal mortality en Iowa from 1952 to 1986.
Surg. Gynecol. Obstet. 1989. 168: 553

Es responsable del 7.6% de las muertes


maternas en los Estados Unidos.
Simpson K.R. Sepsis during pregnancy. J. Obstet. Gynecol.
Neonatal Nurs. 1995. Jul-Aug; 24(6): 550
SEPSIS Y GESTACIÓN
Epidemiología

En el Perú las infecciones puerperales


(19.4%) y el Aborto séptico (16.3%) son la la
3ra y la 4ta causa de muerte materna en los
hospitales.

Tavara L., et al. Estado actual de la mortalidad materna en los hospitales


del Perú. Ginecol. Obstet. 1999. 45:
SEPSIS Y GESTACIÓN
Epidemiología

El 70% de las muertes de madres


gestantes, debidas a infecciones,
son evitables.

Varner M.W. Maternal mortality in Iowa from 1952 to 1986. Surg. Gynecol.
Obstet. 1989. 168: 553.
SEPSIS Y GESTACIÓN
Epidemiología

El 5 a 10% de las gestantes con pielonefritis


anteparto, ruptura prolongada de membranas,
aborto incompleto, corioanmionitis, endometritis post
parto y tromboflebitis pélvica pueden desarrollar
bacteremia.

Bryan C.S., Reyndds K.L.,Moore L.E. Bacteremia in Obstetric and Gynecol.


Obstet.Gynecol. 1984. 61: 155.
SEPSIS Y GESTACIÓN
Epidemiología

Las gestantes con mayor riesgo potencial son las


pacientes desnutridas, las no controladas y las que
padecen enfermedades crónicas como la diabetes y
la tuberculosis.
Además las sometidas a instrumentación o
manipulación de la vía genito-urinaria con fines
terapéuticos o por maniobras abortivas.
Lee W., Clark S.L., Cotton D.B., et al. Septic shock during
pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. 159: 410.
DEFINICION
Según el American College of Chest Physicians / Society of critical Care
Medicine describe los estadíos de la respuesta inflamatoria a la infección de
la La siguiente manera :
Infección :
fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganismos o la invasión de tejidos del huésped
normalmente estériles por aquellos organismos.
Bacteriemia :
Presencia de bacterias viables en la sangre.
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)
el diagnóstico de este síndrome se hace si encontramos dos ó más de los
siguientes criterios:
 temperatura mayor de 38 °C ó menor de 36°C
 frecuencia cardíaca mayor de 90 latídos por minuto
 frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto ó PaCO2 < 32mmHg
 conteo de glóbulos blancos mayor de 12,000 células/mm ó menos de
4,000 /mm ó más del 10 % de formas inmaduras (abastonados).
DEFINICION
Sepsis :
Es la respuesta sistémica a la infección. Es idéntica al SIRS excepto que es
como resultado de una infección documentada.
Sepsis severa :
Es la presencia de sepsis con hipotensión, hipoperfusión o disfunción orgánica
que usualmente revierte a la resuscitación con fluidos. Indicadores de
hipoperfusión incluyen acidosis láctica, oliguria o alteraciones agudas del
estado mental en la ausencia de otras causas conocidas para dichas
anormalidades.
Shock séptico :
Sepsis con hipotensión ( presión arterial sistólica < 90 mmHg o una reducción
de 40 mm Hg desde su basal) en conjunción con disfunción orgánica y
anormalidades de la perfusión a pesar de una adecuada resuscitación con
fluidos. La hipotensión no es necesaria para el diagnóstico si el paciente está
con soporte vasopresor.
Síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS)
La presencia de función orgánica alterada en una paciente críticamente
enferma cuya homeostasis no puede ser mantenida sin nuestras intervenciones
terapéuticas
ETIOLOGÍA
La infección bacteriana es la causa más frecuente del shock
séptico. Se produce bacteriemia en 40 a 60 % de pacientes
con shock séptico. En un 10 a 30 % no pueden aislarse los
agentes causales, posiblemente por la exposición previa a
antibióticos.
Principal causa del síndrome se señala a los bacilos gram
negativos , bacilos gram positivos, anaerobios, pero las
infecciones por hongos, virus, y cobacterias y protozoos
también pueden provocar shock séptico.
El tipo de infecciones en embarazadas que culmina con más
frecuencia en shock séptico incluye endometritis post
cesárea (15 a 85%), endometritis después del parto vaginal
(1 a 4 % ), infección de vías urinarias (1 a 6 % ), aborto
séptico (1 a 2 %). infecciones intraamnióticas (1 a 2 %),
fascitis necrotizante (menos de 1%) y síndrome de shock
tóxico (menos de 1%), pudiendo haber otras estadísticas
Epidemiologia
La incidencia de mortalidad materna relacionada
con sepsis ha disminuido durante las dos décadas
pasadas debido a la disponibilidad de antibióticos
de amplio espectro y en los avances en los
cuidados críticos, a un punto tal que la incidencia
de muertes por sepsis es estimada en 0 a 3% en
pacientes obstétricas, comparadas con 10 a 81 %
en pacientes no obstétricas; siendo la incidencia
de muertes por shock séptico del 28 % en
pacientes obstétricas Vs 40 a 60 % en pacientes
no obstétricas.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Dentro de las infecciones que llevan a sepsis y que continúan
la secuencia patogénica hacía Shock séptico se
consideran principalmente a la endometritis, pielonefritis,
coriamnionitis, aborto séptico, ruptura de apéndice,
absceso ovárico roto, etc.

A. ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA COMPLETA


Filiación, enfermedad actual, antecedentes, FUR, tipo de
parto, aborto; RPM fecha, características del líquido
amniótico, examen clínico general completo, examen
ginecológico instrumentado, identificación de signos de
alarma o de shock séptico (fiebre, escalofríos,
hemorragia, taquicardia, taquipnea, hipotensión, palidez
marcada, alteraciones de la consecuencia, flujo vaginal
mal oliente, abdomen doloroso, dolor pélvico, mal estado
general.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
B. CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas del Shock séptico caen en tres
grandes categorías:
1.- Shock (caliente) temprano; que es caracterizado por un
estado circulatorio hiperdinámico y una resistencia
vascular sistémica disminuida, cabe hacer la aclaración
que se logra este estado solo después de una
resuscitación adecuada de fluidos.
2.- Shock (frío) tardío; hay perfusión y oxigenación anormal
secundarios a vasoconstricción regional (periférica) y
disfunción miocárdica.
3.- Shock (irreversible) secundario; donde es frecuente una
condición terminal asociada a disfunción orgánica múltiple.
Cada fase representa una progresión del estadío de la
enfermedad.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Shock (caliente) temprano
 estado mental alterado
 piel caliente y rubicunda (vasodilatación periférica)
 taquipnea o respiraciones superficiales
 taquicardia
 temperatura inestable
 hipotensión
 gasto cardíaco incrementado y resistencia vascular sistémica disminuida.
Shock (frío) tardío
 piel fria y pegajosa (vasoconstricción periférica)
 oliguria
 cianosis
 ARDS (Síndrome de Distres Respiratorio Agudo)
 gasto cardíaco disminuido y resistencia vascular sistémica disminuida
Shock (irreversible) secundario
 obnubilación
 anuria

 CID (coagulación intravascular diseminada)


 gasto cardiaco disminuido y resistencia vascular disminuida
 falla miocárdica
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
EXAMENES AUXILIARES
La paciente con diagnóstico presuntivo de shock séptico, exige realizar
exámenes auxiliares necesarios para identificación de foco
infeccioso:
1. hemograma , Hb, Hto., G.S. Factor Rh y realización de pruebas
cruzadas
2. examen completo de orina
3. urocultivo
4. hemocultivo, cultivo de secreción vaginal, loquiocultivo
5. electrolitos y gases en sangre
6. urea y creatinina
7. ácido úrico
8. pH
9. perfil de coagulación,
10. Rx de tórax y abdomen
11. ecografía abdominal
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Los hallazgos son variables dependiendo del estadío del
shock séptico.
 el conteo de glóbulos blancos usualmente deprimido al
inicio, después se observa marcada leucocitosis.
 la glicemia está transitoriamente incrementada por
liberación de catecolaminas y subutilización tisular,
tardíamente hipoglicemia secundaria a disfunción hepática
 trombocitopenia aislada sin evidencia de CID, en más del
50% de pacientes.
 CID temprano esta representada por trombocitopenia,
hipofibrinogenemia, tiempo de protrombina y tiempo de
tromboplastina parcial activada prolongados.
 gases arteriales compatible con acidosis metabólica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Shock hemorrágico o hipovolémico, embolismo del
liquido amniótico o anafiláctico
Shock postural o de mengert, neurogénico por
inversión uterina,
shock Transfucional,
shock anestésico.
MANEJO
LINEAMIENTOS GENERALES

a.- prioridad uno : mantener una presión arterial


media razonable que le permita sobrevivir.
b.- Prioridad dos : identificar y eliminar el foco
infeccioso usando drenaje quirúrgico, terapia
antimicrobiana o ambos.
c.- Prioridad tres : interrumpir la secuencia
patogénica que conduce al shock séptico
MANEJO
Plan de trabajo :
 mantenimiento de la perfusión tisular si esta
comprometida : cristaloides, coloides
 identificación y cultivo del germen , tratamiento del
proceso infeccioso inicial
 monitoreo fisiológico
 antibióticos
 manejo multidisciplinario
 todo lo anterior orientado a la extirpación del foco
infeccioso.
 Hospitalización con controles vitales periódicas, con
evolución diaria las veces necesarias de acuerdo al
caso.
MANEJO
Procedimientos :
I. Mantenimiento de la perfusión tisular:
 Expansión del volumen intravascular: ( CLNA 9 0/00, con venocath
N° 18 ) en base a cristaloides, expansores plasmáticos, sangre o
solución de dextrosa con electrolitos. guiarán la reposición de líquidos
por PVC (presión venosa central).
 Si la expansión del volumen falla en aumentar la P.A. a niveles
efectivos usar :
. Dopamina : empezar con 2 a 10 microg /Kg/min
II. Diagnóstico :
 Solicitar hemocultivo (para gérmenes aerobios y anaerobios) y
cultivo de Secreción vaginal.
 Hemocultivos negativos no eliminan diagnóstico de shock séptico
MANEJO
III. Monitoreo fisiológico hasta el alta :
 signos vitales : presión arterial, pulso, temperatura, respiración : cada
15 o cada 30 min, cada 1, 2, 3, 6 y 12 horas dependiendo el caso,
desde el ingreso al hospital.
 Oxigenoterapia 5 a 7 lts/ minuto en casos de necesidad.
 Balance hidroelectrolítico por horas o diario
 Estado mental
 Gasto urinario con sonda vesical foley cada hora o por horas. ( > de
0.5ml/Kg/hr).
 Si la PVC y PA normal y diuresis no adecuada usar manitol 20 gr
EV., hasta en dos oportunidades si no hay respuesta en la primera
dosis.
 En IRA usar diálisis peritoneal ó hemodiálisis .
 Gaseometria : determinación de pH, reserva alcalina, grado de
hipoxemia.
 Determinación de electrolitos, úrea y creatinina.
 Estudios de coagulación.
MANEJO
IV. Manejo multidisciplinario
 interconsulta al servicio de medicina interna
 interconsulta al servicio de anestesiología
 interconsulta al servicio de cirugía
 interconsulta al servicio de UCI
 Interconsulta a otras especialidades.
V. Via aérea :
 via aerea adecuada, oxigenoterapia 7 lt/min, si es
necesario introducir sonda endotraqueal o traqueotomía.
Evaluar posibilidad de ventilación asistida.
MANEJO
VI. Eliminación del agente microbiano infectante de
acuerdo a Dx :
1° laparatomía exploratoria :
histerectomía total abdominal más salpingooforectomía bilateral si se da el
caso.
2° legrado uterino en caso de conducta conservadora en casos de endometritis
3° antibioticoterapia :
se hará de acuerdo al criterio médico, cuadro clínico, según cultivo, hemocultivo,
antiobiograma, hemograma, pudiéndose uso racional de doble ó triple antibiótico
a dosis recomendables según el caso :
a- penicilina G sódica o ampicilina o cefalósporinas ( ceftriaxona, cefalotina)
b.-cloranfenicol o clindamicina o metronidazol
c.-gentamicina o amikacina.
tratamiento para Shock séptico: Ceftriaxona 2gr. EV c/24 horas + amikacina 1
gr. EV. C/12 horas + Clindamicina 600 mg. C/8 horas ó Metronidazol 500 mg.
C/8 horas
4° otras terapias :
en casos de CID de inicio Preferible utilizar plaquetas, crioprecipitado, plasma
fresco para combatir la trombocitopenia,hipofibrinogenemia. furosemida previa
reanimación con fluidos.
TRATAMIENTO

ESTABILIZACION
ABC - LIQUIDOS HEMODINAMICA
AGENTES VASOACTIVOS Y
OXIGENO OXIGENACION TISULAR

ERRADICACION
ANTIBIOTICOS
DRENAJE BACTERIANA

SOPORTE MANTENIMIENTO
INMUNOMODULACION DE LA FUNCION
RESPIRATORIA
TRATAMIENTO

VOLUMEN

VOLUMEN

VOLUMEN
TRATAMIENTO
LIQUIDOS - VASOACTIVOS

• EL VOLUMEN DEBE  PA

• TRANSFUSION GR, TAMBIEN  DO2

• VASOACTIVOS: CONTRACTILIDAD
• DROGA INICIAL USUALMENTE
DOPAMINA O ADRENALINA
DROGAS VASOACTIVAS EN
SEPSIS-SHOCK SEPTICO

• DOPAMINA 5-20 ug/Kg/min


• DOBUTAMINA 5-20 ug/Kg/min
• ADRENALINA 0.05 –1 ug/Kg/min
• NOR ADRENALINA 0.05 ug/Kg/min
PROTOCOLO TERAPEUTICO DE LA
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

 1ra medida: REPERC HEMODINAMICA DE


LA SEPSIS:
 PRESION ARTERIAL:
 Mantener valores de PAM mayores de 60
mmHg (PAS mayor 90 mmHg).
 PERFUSION:
 Colaración cutánea (livideces, cianosis).
 Diuresis (mantener por encima de
30ml/hora).
 Acidosis láctica.
REPERCUSION HEMODINAMICA DE LA
SEPSIS
 Clasificar al enfermo en dos grupos:
 SIRS a la infección (SEPSIS) sin criterios
de gravedad.
 SIRS a la infección (SEPSIS) con criterios
de gravedad:
 PAM INFERIOR 60 mmHg.
 DIURESIS HORARIA MENOR 30 ml/hora.
 INDICE CARDIACO SUPERIOR 4 L/MIN/M2
MEDICACION VASOPRESORA EN EL
SHOCK
 GASTO CARDIACO NORMAL/ AUMENTADO
 Inicio: DOPAMINA a dosis bajas (1-
5ugr/kg/min) aumentando 5 ug/kg/min cada
5-10 minutos  máximo de 20 ug/kg/min.

 NO normaliza PA + Hipoperfusión:
NORADRENALINA (2-10 ugr/min  máximo
de 70 ug/min) añadiendo dopamina.

 Si continúa sin obtenerse, una rpta hemod


adecuada, ADRENALINA 0.5-1 ug/Kg/min.
MEDICACION VASOPRESORA EN EL
SHOCK
 GASTO CARDIACO DISMINUIDO
 Si el índice cardíaco es menor de 2,8
l/min/m2 y la tensión capilar pulmonar
se mantiene entre 14-18 mmHg.

 Dobutamina (2ug/kg/min elevando cada


10 minutos hasta 40 ug/kg/min) +
Dopamina a dosis bajas (2-4
ug/kg/min).
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
DE ENFERMOS CON SEPSIS
 No respuesta hemodinámica a la
expansión de volúmen y dos o más de
los siguientes:
 Hipotensión.
 Oligoanuria.
 Hipoperfusión.
 Acidosis Metabólica (pH menor 7.30)
  Nivel de conciencia.
CRITERIOS PARA DISFUNCION/
FALLA MULTIORGANICA EN SEPSIS
ORGANO O SITEMA DISFUNCION FALLA AVANZADA
Pulmonar Hipoxia que requiere ven- SDRA progresivo que requiere
tilación asistida por lo me- PEE > 10 cm H2O y
nos 3-5 dias. FIO2 > 0.50
Hepático Bilirrubina sérica > Ictericia clínica con bilirrubi-
2-3 mg/dl o pruebas de fun- na > 8-10mg/dl.
ción hepática > 2 veces
lo normal
Renal Oliguria < 479 ml/24 h Dialisis renal.
o aumento de creatinina
> 2-3mg/dl.
Intestinal Ileo con intolerancia a Ulceras de estrés ( que requie-
la alimentación enteral ren transfusion x sangrado).
> 5 dias
Hematológico TP y TTPA aumentado Coagulación intravascular dise-
mayor 25% o plaquetas minada.
> 50-80,000
SNC Confusión, desorientación Coma progresivo.
leve.
Cardiovascular Disminución de la fracción Respuesta hipodinámica refracta-
de eyección o síndrome de ria o soporte inotrópico.
filtración capilar.
CRITERIOS DEL ALTA
 monitoreo fisiológico normal lo menos 3 días
 paciente que ha cumplido tratamiento antibiótico
adecuado
 8vo día ó más post tratamiento quirúrgico
 debe haber regularizado los trámites administrativos con
la institución
 en la epicrisis debe consignarse la condición clínica y su
evolución.
 Completar el tratamiento vía oral e intramuscular con
antibióticos del mismo orden hasta completar el 10 a 14
días de acuerdo a evolución.
 Cita por consultorio de ginecología al 7mo día, en caso
de sentir fiebre, dolor ó alguna otra molestia llamativa
regresar por la emergencia.