KASUS 1

DM GALIH
5 AGUSTUS 2018

1
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn Rahman
• Usia : 48 tahun
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Alamat : kebonsari
• Tgl. MRS : 08 agustus 2018
• Jam datang : 21.00

2
 Primary Survey
• Subjektif : pasien post kll spm vs spm pukul 17.00 tgl 5-8-2018. Helm(-)
• Objektif

A : snoring (+) , gargling (-)

B : RR 20x/menit, sim +/+ ret -/-, ves +/+ rho - /- whe -/-
C : Nadi 70x/mnt, TD 130/70mmHg
D: GCS: 3.5.6 PB isokor 3/3mm, RC +/+
E:
Initial Assessment
COR
Initial Planning
inf pz 20 tpm
inj ranitidin 2x1
inj.Antrain 3x1
CT Scan kepala

4
Secondary Survey
RPS: pasien post kll spm vs spm pukul 17.00 tgl 5-8-2018.
Helm(-) pasien sempat mengalami mual dan muntah lalu
pasien dibawa ke klinik pratama dan kemudian dirujuk
A:-
M:
L : 12.00 (5-8-2018)
E : 17.00 ( 5-8-2018)

5
Status Generalis
• Keadaan umum : cukup
• Kesadaran : Kompos mentis, GCS 2-x-4
• Vital sign : TD : 120/70 mmHg
Nadi : 70x/menit, regular
RR : 20x/menit
Suhu Aksila: 36,7o C
• Kepala/Leher : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnea (-)
• Thoraks : Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Pulmo = sim +/+, ret -/-, ves +/+, rh -/-, wh -/-
• Abd : flat, BU (+), soepel, timpani
• Ext : akral hangat (+/+)(+/+), edema (-/-) (-/-)

6
Status Neurologis
• GCS : 3.5.6
• N II dan III : Pupil bulat isokor 3mm/3mm RC +/+
• Motorik : 55555|55555
55555|55555
lateralisasi (-)
• Sensorik : sde
• Otonom : BAB (-) BAK (+) dc (+)

7
CT SCAN

8
 ASSESMENT
COR

9
 PLANNING
inf pz 20 tpm
inj ranitidin 2x1
inj Antrain 3x1

10