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Der Arztbrief

Arztbrief: Briefkopf
 Einleitung
 Name, Adresse des Hausarztes
 Ort, Datum

 Nachrichtlich des Patienten/ der Patientin


 Entlassungsbrief Eva Müller
 Patientendaten:
 Kompletter Name und Anschrift des
Patienten
Arztbrief: Einleitung
 Anrede
 Frau/ Herr Dr. Mayer Frau/ Herr Professor
 Der/die oben genannte Patient/in, befand sich
vom 22.6.2010 bis 25.6.2010 in unserer
stationären Behandlung.
 (Wir berichten über unseren gemeinsamen
Patienten Herrn/ Frau, geb. am…, wohnhaft
in…,die/der sich vom… bis … in unserer
stationären Behandlung befand.)
Arztbrief: Diagnose
 in Stichpunkten
 sortiert nach Relevanz
 1.) Hauptdiagnosen
 Diagnosen, die Bezug zur Aufnahme ins
Krankenhaus haben
 2.) Nebendiagnosen
Arztbrief: Anamnese
 Anamnese (Sätze im Präteritum, Konjunktiv1)
 Gliederung mit Überschriften
 Allgemeine Anamnese
 Einweisung durch Haus- oder Facharzt?
 Einlieferung mit dem Rettungswagen?
 Welche Symptomen beschreibt der Patient?
Wie wurde der Patient vorgefunden?
 Vegetative Anamnese
 Vorerkrankungen
 Medikamente, Allergien, Noxen
 Familien- und Sozialanamnese
Beispielformulierungen Anamnese
 Frau…/Herr… stellte sich mit starken
abdominellen Schmerzen in unserer
Notaufnahme vor.
 Frau…/ Herr… berichtete über starke
Schmerzen im rechten Unterschenkel, die seit
dem Vorabend bestanden….
 Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund
einer/ eines Verdachts auf…
 Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund
einer nachgewiesenen Erkrankung des/ der…
Beispielsätze Anamnese
 Die Patientin Frau Schneider stellte sich am 1.8.16 auf
unserer Station vor. Sie berichtete von starken
Schmerzen im rechten Unterschenkel. Sie erwähnte, dass
das Bein gerötet und geschwollen sei.
 Oder: Sie berichtete von starken Schmerzen im rechten
Unterschenkel sowie einer Rötung und Schwellung des
Beines.
 Trotz Wadenwickel sei in der Nacht keine Linderung der
Schmerzen eingetreten.
 Grund für stationären Aufenthalt:
 Aufgrund des Verdachtes einer Phlebothrombose wurde
Frau Schneider stationär aufgenommen.
Beispielformulierungen allg. Anamnese
 Indirekte Rede: Konjunktiv I Gegenwart
 Die Patientin/ der Patient gab an, dass die
Schmerzen langsam aufgetreten seien.
 Frau../Herr… erklärte, dass sie/er Schmerzen
habe.
 Laut Aussage des Patienten beständen die
Schmerzen seit dem Vorabend.
 Frau…/Herr erklärte,
 …dass das Bein bei Belastung anschwelle.
 …sie/er fühle sich oft schlapp .
 …die Schmerzen bestünden seit dem Vortag
Beispielformulierungen allg. Anamnese
 Konjunktiv I Vergangenheit
 Bildung: haben / sein im Konjunktiv I + Verb Partizip II
 In der Nacht sei trotz kühlender Wadenwickel keine
Besserung eingetreten.
 Die Übelkeit habe sich im Verlauf des Tages verstärkt.
 Die Schmerzen seien vor allem nachts aufgetreten.
 Patient wies darauf hin, dass trotz der Einnahme von
Analgetika (Paracetamol) die Schmerzen nicht
wesentlich nachgelassen haben.
 Der Patient erklärte, dass er am Vortag Eier gegessen
habe.
Beispielsätze Vorerkrankungen, Vegetative
Anamnese ect.
 Vorerkrankungen
 Es sind keine Vorerkrankungen bekannt.
 Medikamente
 Keine Medikamenteneinnahme, außer Kotrazeptivum
(Valette).
 Vegetative Anamnese
 Miktion und Stuhlgang sind unauffällig.
 Nikotinabusus: täglich 10 Zigaretten.
 Alkohol- und Drogenkonsum wurden verneint.
Arztbrief: Befunde
 Ausführliche Beschreibung der Befunde der
Aufnahmeuntersuchung
Allgemeiner Eindruck
Vitalparameter
Haut
Kopf und Hals
Herz und Lunge
Abdomen
Gefäßstatus
Bewegungsapparat
Neurologische Untersuchung
Beispiel internistische Befunde
 Patientin in gutem AZ, EZ leicht adipös (1,70 m; 85 kg, BMI
29,5), wach und orientiert. Haut: warm, trocken. Kopf: frei
beweglich, kein Meningismus. Lymphknoten leicht vergrößert,
Schilddrüse nicht tastbar. Temperatur: unauffällig. Cor: HF
80/min regelmäßig, RR 125/80 mmHg, HAT rein. Pulmo:
Atemverschieblichkeit regelrecht, vesikuläres Atemgeräusch
bds. Abdomen: rechter Oberbauch druckschmerzempfindlich,
keine pathologischen Resistenzen, Darmperistaltik regelrecht.
Leber, Milz und Nieren unauffällig. Nierenlager nicht
klopfempfindlich. Extremitäten: warm nicht ödematös. Fußpulse
bds. tastbar. Neuro: Lichtreaktion +/+ stgl., Hirnnerv regelrecht,
keine sensiblen oder motorischen Ausfälle.
 Präsens! Nur Stichwortsätze ohne Verben!
Arztbrief: Befunde
 Allgemeiner Eindruck
 Die Patientin befindet sich in gutem AZ, EZ
leicht adipös (Größe…, Gewicht…).
 Vitalparameter
 Temperatur betrug bei der Aufnahme 37,5 °C
und Blutdruck war unauffällig (120/80 mmHg).

 Befunde nur in Stichwortsätzen ohne Verben



Arztbrief: Befunde
 Haut
 Die Haut warm und trocken, mit gutem Turgor.
 Kopf
 Keine vergrößerten Lymphknoten nuchal,
zervikal, inguinal palpabel, schluckverschieblich.
Schilddrüse nicht vergrößert. Mund und
Rachen sind frei, nicht gerötet.
Arztbrief: Befunde
 Herz und Lunge
 Cor: Herztöne rein und rythmisch, keine
pathologischen Geräusche. Pulmo: sonorer
Klopfschall, bds. gute Atemverschieblichkeit, Töne
mittellaut und rein, keine Nebengeräusche.
 Abdomen: Bauchdecke weich, kein Druckschmerz.
Leber und Milz sind nicht vergrößert. Nierenlager
ohne Klopfschmerz. Darmgeräusche sind über alle
Quadranten auskultierbar.
 Gefäßstatus: Pulsstatus ohne pathologischen Befund
(85/min). Es bestehen keine peripheren Ödeme.
Arztbrief: Befunde
 Bewegungsapparat: Die Beweglichkeit der
Arme und Beine ist eingeschränkt / nicht
eingeschränkt.
 Neurologische Untersuchungen
 Neurologischer Status: unauffällig, kein Hinweis
auf ein fokal-neurologisches Defizit.
Arztbrief: weitere Diagnostik
 Weitere Diagnostik und Befunde
 Labor
 Röntgen/CT/ Sonografie ect.
 Serologie ect.
 Wichtige Untersuchungen mit Angabe von
Datum in chronologischer Reihenfolge
Arztbrief: weitere Diagnostik
 Labor vom 10.08.2015
 Labor bei Aufnahme: Leukozyten16.000/µl, CRP
86 mg/L, die übrigen Routinewerte lagen im
Normbereich.
 Blutkultur vom 01.09.2014
 Befund ausstehend (wird im endgültigen Arztbrief
nachgereicht).
 Röntgen-Thorax vom 01.09.2014
Nachweis eines Infiltrats im rechten Oberlappen.
 Labor bei Entlassung: CRP 6mg/L, übrige Werte im
Normbereich.
Arztbrief Beurteilung und Verlauf
 Zusammenfassende Beurteilung und Verlauf
 Interpretation der Befunde
 Formulierung einer Verdachtsdiagnose
 Ggf. Abgrenzung von Differentialdiagnosen
 Begründung weiterer Diagnostik
 Beschreibung Therapie und Verlauf
 Wichtig:
 Passiv Präteritum! Einfach, klar, gut
strukturiert!
Arztbrief: Interpretation der Befunde
 Grund für die stationäre Aufnahme:
 Die stationäre Aufnahme von Herrn / Frau.. erfolgte
aufgrund von Schmerzen und einer Schwellung am linken
Unterschenkel.
 Befunde interpretieren:
 Die Befunde der farbcodierten Duplexsonografie
deuteten auf eine Phlebothrombose hin.
 Verdachtsdiagnose:
 Es ergab sich der Verdacht auf eine Phlebothrombose der
rechten unteren Beinvene.
Befunde und Verdachtsdiagnosen
 Die Befunde der…Untersuchung legten nahe,
dass…
 Die Befunde der…Untersuchung deuteten darauf
hin, dass…
 Die Befunde der…Untersuchung ergaben, dass…
 Die Befunde der…Untersuchung zeigten, dass…
 Die Befunde der…Untersuchung ließen vermuten,
dass…
Arztbrief: Differentialdiagnostik

 Es gab keine Hinweise auf…


 Es fanden sich keine Hinweise auf...
 Ein Apoplex wurde durch einen Schädel-CT
ausgeschlossen.
 Zum Ausschluss eines Apoplex wurde ein
Schädel-CT durchgeführt.
Arztbrief: Behandlung und Therapie
 Es wurde eine intravenöse antibiotische
Therapie mit Penicillin eingeleitet.
 Als Akuttherapie erhielt die Patientin
Sauerstoff und parenterale Ernährung.
 Die Patientin wurde intensivmedizinisch
versorgt und im Anschluss auf die
Normalstation verlegt.

Passiv im Präteritum!!
Arztbrief: stationärer Verlauf der Therapie
 Unter der Therapie verbesserte sich der
Zustand des Patienten / der Patientin innerhalb
von1-2 Tagen.
 Am 2. Tag war der Patient fieberfrei.
Arztbrief: Medikation bei Entlassung
 Medikation bei der Entlassung
 Wirkstoffe
 Darreichungsform
 Dosis und Art der Anwendung
(Einnahmeschema)
 Dauer der Therapie (Bedarfs- oder
Dauermediaktion?)
Arztbrief: Fortführung der Therapie
 Hinweise für Weiterbehandlung
 Weitere Behandlung
 Kontrolluntersuchungen
 Weitere Medikation
Arztbrief: Fortführung der Therapie
 Wir empfehlen eine Fortführung der Macumar-
Therapie für mindestens 6 Monate.
 Wir bitten um regelmäßige Wund- und
Verbundkontrollen sowie die Entfernung von
Nahtmaterial.
 Die Entfernung von Nahtmaterial entfällt, da
resorbierbare Fäden verwendet wurden.
 Wir bitten um Wiederherstellung des
Patienten in … Monaten.
 Kontrolle in einem halben Jahr vereinbart.
Präsens!!!
Arztbrief: Fortführung der Therapie
 Wir empfehlen die Durchführung eines/ einer…
 Wir würden mit der OP noch warten
 Ergänzend wäre auch…zu empfehlen.
 Weitere Verlaufskontrollen sind vorgesehen.
 Eine Therapie ist aktuell nicht zwingend erforderlich
 Alternativ käme auch… in Betracht.
 Die angesetzte Schmerztherapie sollte nach…Tagen
reduziert und abgesetzt werden.
 Wir können den Patienten Beschwerdefrei in Ihre
weitere ambulante Betreuung entlassen.
Präsens!!!
Arztbrief: Beratung des Patienten
 Sonstige Hinweise an den Patienten
 Wir besprachen mit der Patientin die
Durchführung präventiver Maßnahmen, wie
Gewichtsreduktion, Nikotinabstinenz, und
Absetzen des Kontrazeptivums.
Präteritum!!
Arztbrief: Schlussformel
 Wir danken für die Weiterbehandlung der
Patientin/des Patienten. Wir stehen für
Rückfragen jeder Zeit zur Verfügung und
verbleiben
 mit freundlichen kollegialen Grüßen,