Dr. Percy Zambrana Herrera Docente de Ciencias Básicas FMH-USAT Docente de Ciencias Clínicas FMH-UNPRG Docente de Postgrado Residentado Médico FMH-UNPRG Lambayeque, 29 de Mayo de 2010 Contenidos • Encuadre y prueba de entrada • Conflictos éticos en el manejo farmacológico del paciente en el perioperatorio. • Manejo farmacológico del periodo perioperatorio • Atención farmacológica del preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio. • Importancia de la oxigenoterpia • Premedicación: sedación, hipnosis y analgesia. • Atención farmacológica en patologías concurrentes: ¿Cuándo mantener o suprimir tratamientos? • Manejo farmacológico de la anestesia: Anestesia regional y anestesia general • Drogas depresoras autonómicas y depresoras viscerales: benzodiazepinas, barbitúricos, bloqueantes neuromusculares, opioides, misceláneos. • Fisiopatología del dolor agudo quirúrgico • Drogas de la anestesia desaferente y de la anestesia deseferente. • Manifestaciones farmacológicas de las técnicas anestésicas • Uso de drogas de reanimación. • Anestesia en el paciente ambulatorio y en el paciente hospitalizado. • Equipos para aplicar anestesia y para monitorear el manejo anestésico: máquina de anestesia, vaporizadores, bombas de infusión, circuitos anestésicos, ventiladores mecánicos y monitores. Manejo anestésico en las patologías quirúrgicas más frecuentes. Conflictos éticos en el manejo farmacológico del paciente. • La ética es un ámbito de reflexión sobre el actuar moral del hombre. • Este actuar debe ser libre y sin presión de ningún tipo. • Juramento Hipocrático reconoce el respeto por la vida, el respeto por la salud y el no hacer daño. Conflictos éticos en el manejo farmacológico del paciente. • Recordemos que en ética médica hay principios fundamentales: – Principio de Autonomía – Principio de Justicia. – Principio de Beneficencia – Principio de No Maleficencia. • Según la escuela anglo-sajona, si hay conflicto entre estos prima el Principio de Autonomía. Conflictos éticos en el manejo farmacológico del paciente. • Como profesionales de salud debemos de recordar que la vida y la salud son valores morales; no tienen justiprecio. • Se afirma que el profesional de salud práctica una medicina deshumanizada. • Se aprecia deshumanización en las instituciones de salud y en el profesional de salud. Conflictos éticos en el manejo farmacológico del paciente. • La deshumanización de las instituciones de salud se observa en: – Atención del paciente por personal de salud que no respeta su dignidad. – Atención restringida. – Atención demorada. – Atención del paciente sin la privacidad debida. – Atención sin calidad y seguridad. Conflictos éticos en el manejo farmacológico del paciente. • La deshumanización del profesional de salud: – Personal de salud que se burla del paciente. – Atención diferenciada por retribución económica. – Atención que se brinda solo si hay retribución económica. – Atención del paciente sin reducir el riesgo, la secuela o la mortalidad del paciente. Conflictos éticos en el manejo farmacológico del paciente. • El profesional de salud debe demostrar los siguientes valores: honestidad, veracidad, responsabilidad, tolerancia, solidaridad y atento. • “El médico debe saber lo que hace y hacerlo con amor”. Paracelso. • “Nuestra regla es hacerlo todo de corazón”. Pedro Poveda Conflictos éticos en el manejo farmacológico del paciente. • Los conflictos éticos surgen básicamente en los siguientes tópicos: – Decir la verdad. – Respetar los deseos del paciente – Prevención del daño. – Manejo de las limitaciones de sus propias competencias. – Señalar el desempeño de otros que se percibe como inapropiado. Situaciones de conflicto ético en el uso de medicamentos . • La prescripción y administración de medicamentos en centro quirúrgico tiene altas posibilidades de RAM. • El uso no seguro de medicamentos, exponiendo al paciente a riesgo. • La receta e indicaciones no legibles que pueden causar eventos adversos. • “Si hay duda en lo que administra, mejor descártelo”: Situaciones de conflicto ético en el uso de medicamentos . • ¿Qué otras situaciones de conflicto ha observado en su práctica profesional? • ¿Qué responsabilidad moral le compete al prescriptor del medicamento así como para aquel que lo administra? • ¿Qué ejemplo puede plantear al administrar medicamentos donde no se observan los principios éticos? Situaciones de conflicto ético en el uso de medicamentos . • Paciente mujer de 65 años de edad, que refiere dolor agudo postoperatorio, luego de una colecistectomía, y el médico tratante le indica diclofenaco 75mg IM c/12hs; la paciente no es competente mental aún, la HC no indica patologías concurrentes. ¿Cómo se afectaría el …? – Principio de autonomía. No tiene capacidad de decidir. – Principio de justicia. Se aplica inyectable porq todos tenemos el derecho a un trato digno e igual. – Principio de beneficencia. Aplicar de forma correcta para aliviar el dolor. – Principio de no maleficencia. saber lo que aplicamos para no causar daño. Atención farmacológica en el perioperatorio • El perioperatorio es el tiempo que rodea al acto operatorio, comúnmente se divide en tres tiempos: preoperatorio, operatorio y postoperatorio. • Hay que recordar que el paciente quirúrgico vive una situación peculiar bajo manejo anestésico: “En contados minutos se le administran varias drogas”. • Todas las drogas anestésicas son potencialmente letales. Atención farmacológica en el perioperatorio • El riesgo de reacciones adversas es elevado así como de RAM. • Características del paciente quirúrgico: • Puede tener comorbilidades y tratamiento farmacológico. • Hay grupos etarios con riesgo de RAM. • Puede presentar situaciones que alteran la farmacocinética y farmacodinamia de las drogas. • Puede haber efecto residual de las drogas anestésicas. Atención farmacológica en el perioperatorio • Hay medicamentos que deben de ser suspendidos en el perioperatorio. • La vía de administración por lo general es parenteral. • Como suelen usarse varios medicamentos siempre hay riesgo de interacciones medicamentosas. • Se usan drogas depresoras y drogas de reanimación, por lo que es necesario identificar el motivo de su uso. Atención farmacológica en el perioperatorio • Es necesario verificar las funciones vitales durante la administración de las drogas. • Los efectos depresores se pueden potenciar cuando se combinan drogas de este tipo. • Todo medicamento debe de ser prescrito por el médico tratante; identificar el tiempo del perioperatorio y señalar al médico responsable. • Prescribe el cirujano, el anestesiólogo y el médico interconsultado. • Administra el enfermero y el anestesiólogo. Atención farmacológica en el perioperatorio • El error humano es la principal causa de morbimortalidad en Centro Quirúrgico. – ¿Se deben de suspender los hipoglicemiantes orales en el perioperatorio? En el preoperatorio si, 24 hrs antes de la cirugía. – ¿Se debe de suspender el tratamiento antihipertensivo en el preoperatorio?. No – ¿Cómo reconocer una RAM en un paciente inconsciente?. La insuficiencia respiratoria requiere pronta atención a fin de garantizar la estabilización del paciente, tiene variadas manifestaciones así las de grado leve, requerirán oxigenoterapia, en las más graves oxigenoterapia y apoyo ventilatorio. La insuficiencia respiratoria es una condición patológica muy frecuente, por ello es indispensable que el médico general se encuentre familiarizado con el uso de la oxigenoterapia, así como sus indicaciones y contraindicaciones. Oxigenoterapia • El oxígeno es un fármaco muy importante en el perioperatorio, abunda en la naturaleza y es indispensable en todo centro quirúrgico. • El oxígeno se almacena en tanques de color verde y proporciona una FiO2 (concentración de oxigeno en aire inspirado) del 100%; dependiendo del dispositivo de oxigenoterapia puede variar la FiO2 desde 21% a 100%. Farmacología respiratoria • Respiración: suministra O2 y elimina CO2. • Farmacología respiratoria comprende: – Farmacología del intercambio gaseoso. – Farmacología de las vías aéreas. • Drogas con acción respiratoria. – Insuficiencia respiratoria hipoxia • Oxígeno • Estimulantes del centro respiratorio Farmacología de la hematosis • Hematosis: conversión de la sangre venosa en arterial mediante su oxigenación. • Hipoxia: oxigenación inadecuada para cumplir con las necesidades fisiológicas de los tejidos. • Hipoxemia: reducción de la presión de oxígeno (PaO2) en la sangre arterial. Farmacología de la hematosis • PaO2=102-0.33(edad en años) mmHg • La hipoxemia per se no es una indicación para intubar y ventilar. • Oxígenoterapia: administración de oxígeno suplementario superior a una FiO2 de 21%. • Administración de la oxigenoterapia suele ser el tratamiento inicial para la hipoxemia. Farmacología de la hematosis • Clasificación de hipoxia 1. Hipoxia hipóxica: PaO2, hipoxemia. 2. Hipoxia anémica: de la capacidad de transporte de O2, anemia. 3. Hipoxia histotóxica: deterioro en la utilización de O2, como en la intoxicación con cianuro. 4. Hipoxia por estancamiento: irrigación sanguínea de tejidos inadecuada, como en los estados de choque, insuficiencia cardíaca, embólia pulmonar. 5. Hipoxia hipermetabólica: necesidades de O2, como en tirotoxicosis, sepsis, hipertermia maligna. 6. Hipoxia por interferencia en el transporte de O2: como en el envenenamiento por CO, metahemoglobina, hemoglobinopatías. Farmacología de la hematosis • Oxígeno – Ampliamente distribuido en la naturaleza. – En el aire atmosférico se encuentra en forma libre en una proporción de 21% a n.m. – En el agua, esta combinado, representa el 89%. – Se obtiene por fraccionamiento del aire líquido. Farmacología de la hematosis • Oxígeno – Acción farmacológica, acción sobre la hematosis. • Si se inhala una FiO2 superior al 21% a 1atm. de presión, PAO2 lo que facilita su difusión, a través de la membrana AC, hacia la sangre. • Por lo que la PaO2 y la SaO2. • Normalmente hay 19.7ml de O2 /100ml de sangre. • La SaO2 es del 97% correspondiendo 19.4ml. • La PaO2 le corresponde tan solo 0.3ml Farmacología de la hematosis • Oxígeno – Acción farmacológica, acción sobre la hematosis. • Si se inhala oxígeno al 100% se puede alcanzar 22ml de O2/100ml de sangre. • Este aumento se hace a expensas de la PaO2, ya que la SaO2 se incrementará a lo más 5%. • Esta condición determina que el O2 en sangre aumente como máximo sólo un 11% Farmacología de la hematosis • Oxígeno – Acción farmacológica, acción sobre la hematosis. • [O2] al 100% a 1at. contenido de O2 disuelto 6 veces. (2ml) • [O2] al 100% a 2at. contenido de O2 disuelto 10 veces. (4ml) • [O2] al 100% a 3at. contenido de O2 disuelto 20 veces. (8ml) Farmacología de la hematosis • Oxígeno – Acción farmacológica, acción sobre la hematosis. • En las terapias hiperbáricas la presión de O2 en los tejidos, condicionando acumulación del gas en los mismos. • En la hipoxia isquémica o por estancamiento el O2 hiperbárico mejora la oxigenación de los tejidos. • En la hipoxia por interferencia en el transporte de O2, como en la intoxicación con CO, a 2at es capaz de reducir la carboxihemoglobina a cero. Farmacología de la hematosis • Oxígeno • Otras acciones farmacológicas: – Son fenomenos tóxicos que se observa con altas FiO2 • Absorción: – Vía inhalatoria o pulmonar – Vía subcutánea • Intoxicación: – FiO2 ≥75% causa irritación de la via aérea ocasionando traqueobronquitis, puede llegar a BNM – No usar FiO2 ≥90% por más de 48hs – Fibroplasia retrolenticular. Steve Wonder Conclusiones • La farmacología de la hematosis o del intercambio gaseoso tiene como fundamento el uso del oxígeno. • La oxígenoterapia es la clave para controlar las distintas formas de hipoxia, sola o asociada a ventiloterapia. • La toxicidad por oxígeno se debe tener en cuenta. • La terapia hiperbárica tiene opciones a revisar. Premedicación: Objetivos terapéuticos • La premedicación se denomina a la medicación prescrita por el anestesiólogo en el preoperatorio, horas a minutos antes de administrar la inducción anestésica. • Tiene como objetivos terapéuticos acondicionar al paciente a los objetivos de la anestesia. • El manejo anestésico y el estado del paciente determina la premedicación. Premedicación: Objetivos terapéuticos • La premedicación busca los siguientes efectos: – Disminuir la ansiedad, provocar la sedación y/o la hipnosis. – Calmar el dolor, si el paciente lo tuviera. – Disminuir la acidez gástrica. – Prevención de la emésis y/o náuseas. – Provocar un efecto antisialogógo. Premedicación: Objetivos terapéuticos • Para causar ansiolísis, sedación y/o hipnosis se administran benzodiacepinas, con un efecto dosis dependiente. • Se usa por lo general alprazolam, a dosis de 0.5mg VO, o midazolam, a dosis de 10mg VO; se puede administrar minutos antes midazolam 5mg EV o IM.