Tema 07. Diagnostico TB-MDR

Protocolo de Manejo Clínico y Programático de
la Tuberculosis Drogoresistente
DIAGNOSTICO de la
TB|DR
PROYECTO
“Nicaragua, Compromiso y Acción en el Control de la
Tuberculosis por una Comunidad Saludable.”
Dra. Vera Orozco Iglesias
Medico Familiar
MSP Salud Publica
Conceptos Básicos en
Resistencias TB
Resistencia
NATURAL
Una Población virgen de M. tuberculosis (no seleccionada)
Regimen: HRZE
H
S
E R E
S
H
E
Cortesía Chiang CY
Seleccionando resistencia a Isoniazida en una población de
Mycobacterium tuberculosis por Monoterapia con INH
Regimen: H
H H
S
H H H E
E R
H S H
H H
H H H
HR H
H S
H H
E H H
H
H H H H
R H
H
Cortesía Chiang CY
Aparición de Resistencia a INH administrada en Monoterapia
Mutantes Resistentes
Bacilos Sensibles
Nº de
Bacilos
Viables Meses después del Inicio del Tratamiento
Mitchison DA. En: Heaf F, et al. Churchill, London, 1968

Desarrollo y Diseminación de la Fármaco Resistencia
Modified SJ Kim
Organismos en
Casos Nuevos
Pansusceptibles
Fracaso al Tratamiento Casos Nuevos con

Con Resistencia Resistencia a
Adquirida a Drogas Drogas
Mutantes Drogo
Resistentes
INH,SM:10-5-6
RIF:10-6-7
EMB:10-4-5 Desarrollo (creación) Transmision
(diseminación)
Mal Manejo Retraso en Diagnóstico y
Tratamiento
Errores Programaticos
Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
1. Asociación de Fármacos
La Asociación de Fármacos previene

la aparición de Resistencias, al evitar
la selección de los Mutantes
Resistentes Naturales
Resistencias TB
Resistencia
ADQUIRIDA
Resistencias de M. Tuberculosis
Resistencia ADQUIRIDA ó SECUNDARIA
• El enfermo al que se le han seleccionado los Mutantes

Resistentes por una mala terapéutica presentará una TB
resistente  RESISTENCIA ADQUIRIDA
• Por lo tanto, la R. Adquirida siempre es una expresión de una

Mala Terapéutica:
– Monoterapia Real
– Monoterapia Encubierta (añadir un solo fármaco a una asociación ineficaz)
• Detrás de un enfermo con MDR-TB, prácticamente siempre hay

una larga y desafortunada secuencia de errores terapéuticos
(monoterapias encubiertas sucesivas)
Resistencias TB
R. PRIMARIA
o INICIAL
Resistencias de M. Tuberculosis
Resistencia PRIMARIA ó INICIAL
• Si una persona es contagiada por un enfermo al que se le han

seleccionado los mutantes resistentes (R. Adquirida), puede
padecer una TB con el mismo patrón de Resistencias
RESISTENCIA PRIMARIA
• R. Primaria es la que presentan aquellos enfermos con TB que

nunca han recibido tratamiento (< 1 mes)
• R. Inicial es el mismo concepto de R. Primaria, pero es un término

operacional, que incluye a todos los enfermos que dicen No haber
sido tratados (algunos no recuerdan, o mienten)
Diagnóstico
de la
TB-MDR
Métodos de Detección
de Resistencias
Paciente D.:
Año
Droga Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
H
R
Z
E
S
Kn
Ak
Cp
Ofl
Cip
Eth
Pth
Pas
Cs
Cfz
*
*
*
*
Cultivo**
Sensib***
H: Isoniacida R: Rifampicina Z: Pirazinam. E: Etambutol S: Estreptom. Kn:Kanamicina Ak: AmikacinaCp:Capreomic.Ofl: Ofloxacina Cip: Ciproflox. Eth: Etionam. Pth: Protionam.
Pas: PAS Cs. Cicloserina Cfz:Clofazim. *: Otros
**Cultivo: Reseñar el resultado del cultivo en la fecha realizada ***Sensib.: Reseñar el resultado del antibiograma en la fecha realizada
¿Como realizar el Diagnóstico
de un Paciente con sospecha
de Resistencias?
...La selección de los Fármacos anti-TB debe

basarse en la Historia de Drogas tomadas
en el pasado y en los resultados de Test
de Susceptibilidad “fiables”
ATS. A Statement by the Committee on Therapy. Treatment Drug-Resistant TB. Am Rev Respir Dis 1966;94:125-7
Previo al inicio del tratamiento en pacientes con
probada MDR-TB se requiere una evaluación de
la historia de tratamiento previo, así como
meticulosos estudios de laboratorio que
caractericen la susceptibilidad del aislado
...el tratamiento previo con una droga por más de UN

MES fue asociado con una eficacia disminuida de la
droga, a pesar de los test in vitro indicando
susceptibilidad. Estos resultados le dan un gran valor a
las historias de tratamiento previo …
Iseman MD. Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis. N Eng J Med 1993; 329: 784-91
Detrás de un Enfermo con
Multi-Resistencias siempre
existe una larga y
Desafortunada cadena
de ERRORES Terapéuticos,
a veces difíciles de evaluar
Historia Dirigida y Detallada de Fármacos tomados
Métodos de Detección de
Resistencias
- Historia detallada y dirigida de Fármacos

tomados en el pasado, buscando:
- Monoterapias Reales o Encubiertas
- Médico muy Experto. Conozca:

- A la perfección Fármacos 2ª Línea
- La Historia de los Fármacos en su País
- Disponga de un Mínimo de 1 Hora en entrevista Inicial
- Preferible “Estante con Cajas y Pastillas del país”
Porcentaje acumulativo de Cultivos Resistentes a SM
Estudio de BMRC sobre SM, 1947
BMRC. Br Med J 1948; 2: 769-82
La Monoterapia durante + 1 mes

es el Mayor Predictor de
Resistencia a 1 Droga
Días desde el Comienzo del Tratamiento

Aparición de Resistencia a INH administrada en Monoterapia
Mutantes Resistentes
La Monoterapia durante + 1 mes

es el Mayor Predictor de
Resistencia a 1 Droga
Bacilos Sensibles
Nº de
Bacilos
Viables Meses después del Inicio del Tratamiento
Mitchison DA. En: Heaf F, et al. Churchill, London, 1968

Aparición de Resistencia a Drogas en un Paciente de 49 años
KM
PZA
SM
EMB
INH
RMP
Cultivo + + + ----
Bk
0 12 24 36
Meses de Quimioterapia
Modelo de Cronograma Farmacológico
Paciente D.:
Año
H
R
Z
E
S
Kn
Ak
Cp
Ofl
Cip
Eth
Pth
Pas
Cs
Cfz
*
*
*
*
Cultivo**
Sensib***
Paciente D.: Pepe Caminero
Año 1996
H
R
Z
E
S
Kn
Ak
Cp
Ofl
Cip
Eth
Pth
Pas
Cs
Cfz
*
*
*
*
Cultivo**
Sensib***
Año 1998
H
R
Z
E
S
Kn
Ak
Cp
Ofl
Cip
Eth
Pth
Pas
Cs
Cfz
*
*
*
*
Cultivo**
Sensib***
Año 1999
H
R
Z
E
S
Kn
Ak
Cp
Ofl
Cip
Eth
Pth
Pas
Cs
Cfz
*
*
*
*
Cultivo**
Sensib***
Año 2001
H
R
Z
E
S
Kn
Ak
Cp
Ofl
Cip
Eth
Pth
Pas
Cs
Cfz
*
*
*
*
Cultivo**
Sensib***
Pruebas de Susceptibilidad a Fármacos

Métodos de Detección de Resistencias
- Historia detallada y dirigida de Fármacos
- Pruebas de Susceptibilidad:
- Aportan Información Tardía
- No exacta correlación “in vitro”
e “in vivo” (Sí H y R)
- Deben realizarse siempre.
- Interpretar adecuadamente
¿Qué VALOR real tienen los Test
de Susceptibilidad?
Fármacos de Primera Línea

- Muy Buenos para H y R
- Menos válidos para S y E
(Más Fiable Resultado SENSIBLE)
- Z necesita BACTEC (también Test Piramidasa)

Que Valor Real tienen los Test de
Susceptibilidad a Drogas Anti-TB
Drogas de Segunda Línea

- Buena Reproductibilidad para Aminoglicosidos y
Quinolons  Credibilidad Desconocida ?
- No buena Reproductibilidad y Credibilidad
Desconocida para Eth/Pth, PAS
- Mala Reproductibilidad y Credibilidad para Cs
Más Creíble el Resultado Resistente !!

Resumen de los Resultados de la
Reunión de Expertos de la OMS para
Test de Susceptibilidad a Drogas
3rd Meeting del gGLC (17-19 Oct. 12)
Cortesía: Christopher Gilpin

Laboratories, Diagnostics and Drug Resistance unit,
Stop TB Department
WHO, Geneva
Fuentes de Datos utilizados
l Revisión sistemática y meta-analisis de la precision y

reproductibilidad de los TS fenotípicos para Drogas de Primera y
Segunda Línea avalados por la OMS;
l Encuesta Delphi entre los Laboratorios de Referencia

Supranacional;
l Estudios de evaluación en terreno y validación de Laboratorio sobre

las características de desempeño de la LPA molecular Hain
MTBDRsl para el diagnóstico de resistencia a drogas de segunda
línea.
2. Precisión y Reproductibilidad de los Métodos de TS
• El Grupo de Expertos confirma que los TS para Isoniazida,

Rifampicina, Inyectables de segunda línea y fluoroquinolonas son
precisos y reproducibles en varios escenarios.
Por lo tanto, se concluyó que los TS para estas drogas sean recomenddos. Todas las
FQs utilizadas en un país deberían ser testadas para la eleección de la más apropiada.
• El Grupo de Expertos estuvo de acuerdo en que la Precisión y la

reproductibilidad de los TS para la mayoría de las drogas del Grupo 4
y 5 sigue siendo un reto y técnicamente son muy problematicos.
Por lo tanto, no se recomienda que los países inviertan en desarrollar esta capacidad
hasta que mas investigaciones hayan sido realizadas..
Diagnóstico MDR-TB
Manejo Individual:
-Historia Individual de Fármacos tomados en el pasado
- CONFIRMAR por TSD a H+R. Valorar resultado otras DPL

- Si posible, Valorar resultado Kn y Of
Manejo P.N.T:
-Historia de Drogas utilizadas en el pasado en el País
- Apoyada por Vigilancia de Resist., s/t a H+R. Tb DSL

¿A Quién
Realizar
Test de
Susceptibilidad
a Drogas
Anti-TB ?
1. Alta Probabilidad de Resistencia
Siempre se Debería realizar T.S.
1. Fracasos a los Tratamientos Estandar

- Fracasos a Cat. II y Crónicos
- Mayor Probabilidad
- Fracasos a Cat. I
2. Exposición a un caso MDR-TB

2. Media a Baja Probabilidad de Resistencia
Debería realizar T.S. si Disponibilidad
4. Fracaso a un Tratamiento anti-TB en el Sector

Privado
5. Enfermos con Bk+ al 2-3 mes del Cat. I
6. Recaídas y Abandonos
7. Exposición en Instituciones que tienen Brotes de

MDR-TB o alta prevalencia de MDR-TB
2. Media a Baja Probabilidad de Resistencia
Debería realizar T.S. si Disponibilidad
8. Vivir en Areas con Elevada Prevalencia MDR-TB
9. Historia de uso de Drogas anti-TB de Pobre o

Desconocida Calidad
10. Tratamiento en Malos Programas

(especialmente reciente o frecuente
desabastecimiento de drogas)
3. Baja a Muy Baja Probabilidad de
Resistencia
Debería realizar T.S. si Amplia Disponibilidad
11. Condiciones de Co-morbilidad asociados

con Malabsorción o Diarrea
12. VIH en algunos lugares
Test de
Susceptibilidad
RAPIDOS
¿ Qué es
RAPIDO ?
Test de Susceptibilidad
Rápidos
1. Técnicas Fenotípicas
2. Técnicas Genéticas
T.S. Fenotípicos (Crecimiento)
 Test rápidos, No Comerciales, basados en el

Crecimiento
 Medios preparados en casa, reagentes
 Directos (esputo): 7-10 days
 Indirectos (cultivo): 3-4 semanas
 Muchas opciones
 Pruebas Colorimetricas
 Prueba de la Reducción de los Nitratos (NRA): en LJ,
precisa, barata y fácil de implementar
 No problemas específicos de Seguridad
Test de Susceptibilidad
Rápidos
1. Técnicas Fenotípicas
2. Técnicas Genéticas
Susceptibilidad a M.TB por Técnicas Genéticas
Técnicas sobre Muestras Clínicas - AMPLIFICACION
- Requiere un amplio conocimiento de las dianas

genéticas implicadas en los mecanismos de resist.
- El estudio de todos estos polimorfismos genéticos,

a partir de muestra clínica o de cultivo, requiere
infraestructuras muy costosas
Resistencia a Fármacos. Alteraciones Genéticas
Isoniacida
Resistencia a Fármacos. Alteraciones Genéticas
Rifampicina
CORRELACION
GEN ALTERACION FENOTIPICA TECNICA
rpob Mutaciones 98% InnoLipa

PCR-SSCP
Secuenc.
MDR-TB Distribución Mecanismos de resistencia
rpoB
RMP
inhA
KatG
INH
Courtesy: F. Alcaide
TEST GENOTIPICOS. Pruebas Moleculares
1. LINE PROBE ASSAY (LPA)

a.) Inno-Lipa
- Testado y Validado en Cultivo crecido
b.) GenoType MDR-TB Assay (Hain Test)
- Testado y Validado en Cultivo Crecido
- Buena Reproductibilidad en Esputo Directo (1 día)
2. GeneXpert System (Cepheid)

- PCR en Tiempo Real
- Testado y Validado en Esputo Directo (2 horas)
64
Qué es elEnsayo de Prueba en Linea (LPA): Genotype
MTBDRplus?
• Es un instrumento que se utiliza para realizar un

diagnóstico rápido de la tuberculosis y para
detectar resistencia a la Rifampicina y a INH.
• Lo hace al detectar la presencia de ADN de
Mycobacterium tuberculosis en la muestra y
también identifica los cambios en el ADN que
pueden producir la resistencia a la Rifampicina
y a la Isoniacida
• Es una PCR convencional  2 días
Instruments required for LPA
Heating block
Ultrasonic bath
Thermocycler (PCR machine)
GT Block 48
Genoscan
66
Line Probe Assay procedure overview
2 Amplification (PCR)
1 DNA Extraction
3 Hybridization (Detection) 4 Result interpretation
67
Interpretación del Resultado LPA
• M. TB complex positivo = positivo para MTB

– RIF sensible ó resistente
– INH sensible ó resistente
• Si ambos RIF e INH son Sensible → M. TB Sensible
• Si sólo RIF o INH son Resistentes → M.TB resistente
• Sin ambos RIF e INH son Resistentes → MDR-TB
• M. TB no detectado = negativo para M. TB

68
LPA done directly on sputum: SAR report
69
BMJ Infectious Diseases 2009
Pooled Sensitivity Pooled Specificity

Report
Method Analyzed RIF INH RIF INH
NRA 4 99% 94% 100% 100%
MODS 6 96% 92% 96% 96%
Genotype 3 99% 71% 98% 100%

MTBDR R
Genotype R 5 99% 96% 99% 100%
MTBDRplus
- 63 Cultivos con Resistencia a Fq, Am/Kn, o EMB, y 43 totalmente Sensibles
- Analizados por MTBDRsl assay y métodos

convencionales sólidos y líquidos
- Resistencia detectada a:
- Fluoroquinolonas: 90.6%
- Ak: 84.8%; Kn: 86.7%
- EMB: 69%
PCR en Tiempo Real
MTB / Rif-resistance test

Workflow
• sputum
• simple 1-step external sample prep. procedure
• time-to-result < 2 h
• throughput: > 16 tests / day / module
• no need for biosafety cabinet
GeneXpert System
• integrated controls
• true random access module
Performance
• specific for MTB
• sensitivity better than smear, similar to culture
• detection of R resistance via rpoB gene
Product and system design

• test cartridges for GeneXpert System
• several GeneXpert modules can be combined
in 1 workstation
MTB
• swap replacement of detection unit cartridge
• ~1 day technician training for non-mycobacteriologists
Baciloscopia Directa
La Limitación más importante de la
Baciloscopia es su Moderada
SENSIBILIDAD
Muy Importante:
- Obtener buenas Muestras
- Tiempo de Observación
Baciloscopia Directa
- Qué Técnicas Microbiológicas pueden
Incrementar la SENSIBILIDAD de la BK? :
- Cultivo (Importante Demora)

- PCR Tiempo Real (GenXpert)  2 h
- PCR Convencionales  2 días
- Otras Técnicas NO Microbiol. (Rx)

Que es GeneXpert ?
• Es un instrumento que se utiliza para realizar un

diagnóstico rápido de la tuberculosis y para
detectar resistencia a la Rifampicina.
• Lo hace al detectar la presencia de ADN de

Mycobacterium tuberculosis en la muestra y
también identifica los cambios en el ADN que
pueden producir la resistencia a la Rifampicina
• Es una PCR en Tiempo Real

Xpert MTB/RIF
Licuefacción e
inactivación del esputo
con reactivo 2:1
Lava y filtra Lisa los organismos Mezcla moléculas de Amplificación y

Automáticamente para liberar ADN ADN con reactivos detección en tubo de
la muestra de PCR reacción integrado
Impresión del
Transferencia de 2 ml de
resultado del test
material al cartucho
Test
DETECCIÓN MTB: LOW
Resultado
Resistencia RIF: NOT DETECTED
Inserción del cartucho en

plataforma de testeo MTB-
RIF
Fin del trabajo manual
Tiempo del test 1 hora 45 minutos
Sistema Xpert MTB/RIF para el Diagnóstico de la TB Pulmonar y
Extrapulmonar en Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS, 2013
27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron incluidos en la Revisión
Como Prueba Inicial Reemplazando a la Baciloscopia
Xpert MTB/RIF consiguió una

Sensibilidad global del 88% (95% CrI 84% - 92%)
y una Especificidad del 99% (95% CrI 98% - 99%), (22 estudios,
9008 participantes).
Xpert MTB/RIF system for the diagnosis of pulmonary and
extrapulmonary TB in adults and children.
WHO Policy Update 2013
27 unique studies involving 9558 participants were included in the review
As an add-on test following a negative smear microscopy result
MTB/RIF yielded a pooled sensitivity of 68% (95% CrI 61% - 74%)

and pooled specificity of 99% (95% CrI 98% - 99%), (23 studies, 7151
participants).
Para personas viviendo con VIH

Sensibilidad global del 79% (95% CrI 70% - 86%), (7 estudios,
1789 participantes), mientras que la Sensibilidad fue del 86%
para personas sin VIH (95% CrI 76% - 92%), (7 estudios, 1470
participantes).
Para Detección de Resistencia a Rifampicina

Sensibilidad global del 95% (95% CrI 90% - 97%), (17 estudios,
555/2624 muestras) y una Especificidad del 98% (95% CrI 97%
- 99%), (24 estudios, 2414 muestras, verdaderos negativos y
falsos positivos).
Sistema Xpert MTB/RIF
para el Diagnóstico de
la TB Pulmonar y
Extrapulmonar en
Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS,
2013
Xpert MTB/RIF system for the diagnosis of pulmonary and
extrapulmonary TB in adults and children.
WHO Policy RECOMMENDATIONS 2013
GeneXpert(R) MTB/RIF system
Ventajas y Desventajas comparándolo con Genotype® MTBDR (HAIN)
VENTAJAS DESVENTAJAS
1. Muy Sencillo y 1. No da Información INH

Reproducible (no (No protege RIF)
necesario Lab. Molecular)
2. Muy válido en la
Detección de TB BK- (VIH)
3. Resultados en 2 Horas
Genotype® MTBDR (HAIN) line probe assay
Ventajas y Desventajas comparándolo con GeneXpert
VENTAJAS DESVENTAJAS
1. Detecta Resist. H + R  1. Necesita Laboratorio

Ayuda a Proteger R Biología Molecular
2. Identifica + de 30 MOTT 2. Necesita alta Carga

Bacilar (BK+)
3. Demora 2 días frente 2 h.

Aporte del Gen Xpert al diagnóstico de la TBC
Sensible y Resistente e Fármacos
- Después de más de 100 años parece que hay una

herramienta diagnóstica con capacidad de reemplazar a la
Baciloscopia en el Dg inicial de la TB
- Su máxima aplicación en el Dg inicial de la TB es en

aquellos pacientes con alta sospecha de TB y BK(-), sobre
todo en aquellos con riesgo de morir (VIH+)
- Su máximo aporte en el Dg de la TB con Resistencia a

Fármacos es en pacientes previamente tratados o con alta
sospecha de MDR-TB
Diagnóstico MDR-TB
Manejo Individual:
-Historia Individual de Fármacos tomados en el pasado
- CONFIRMAR por TSD a H+R. Valorar resultado otras DPL

- Si posible, Valorar resultado Kn y Of
Manejo P.N.T:
-Historia de Drogas utilizadas en el pasado en el País
- Apoyada por Vigilancia de Resist., s/t a H+R. Tb DSL

Tema 07. Diagnostico TB-MDR

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Protocolo de Manejo Clínico y Programático de

Mitchison DA. En: Heaf F, et al. Churchill, London, 1968

Fracaso al Tratamiento Casos Nuevos con

La Asociación de Fármacos previene

• El enfermo al que se le han seleccionado los Mutantes

• Por lo tanto, la R. Adquirida siempre es una expresión de una

• Detrás de un enfermo con MDR-TB, prácticamente siempre hay

• Si una persona es contagiada por un enfermo al que se le han

• R. Primaria es la que presentan aquellos enfermos con TB que

• R. Inicial es el mismo concepto de R. Primaria, pero es un término

...La selección de los Fármacos anti-TB debe

...el tratamiento previo con una droga por más de UN

- Historia detallada y dirigida de Fármacos

- Médico muy Experto. Conozca:

La Monoterapia durante + 1 mes

Días desde el Comienzo del Tratamiento

La Monoterapia durante + 1 mes

Mitchison DA. En: Heaf F, et al. Churchill, London, 1968

- Historia detallada y dirigida de Fármacos

Fármacos de Primera Línea

- Z necesita BACTEC (también Test Piramidasa)

Drogas de Segunda Línea

Más Creíble el Resultado Resistente !!

3rd Meeting del gGLC (17-19 Oct. 12)

Cortesía: Christopher Gilpin

l Revisión sistemática y meta-analisis de la precision y

l Encuesta Delphi entre los Laboratorios de Referencia

l Estudios de evaluación en terreno y validación de Laboratorio sobre

• El Grupo de Expertos confirma que los TS para Isoniazida,

• El Grupo de Expertos estuvo de acuerdo en que la Precisión y la

- CONFIRMAR por TSD a H+R. Valorar resultado otras DPL

- Apoyada por Vigilancia de Resist., s/t a H+R. Tb DSL

1. Fracasos a los Tratamientos Estandar

2. Exposición a un caso MDR-TB

4. Fracaso a un Tratamiento anti-TB en el Sector

5. Enfermos con Bk+ al 2-3 mes del Cat. I

7. Exposición en Instituciones que tienen Brotes de

8. Vivir en Areas con Elevada Prevalencia MDR-TB

9. Historia de uso de Drogas anti-TB de Pobre o

10. Tratamiento en Malos Programas

Debería realizar T.S. si Amplia Disponibilidad

11. Condiciones de Co-morbilidad asociados

 Test rápidos, No Comerciales, basados en el

- Requiere un amplio conocimiento de las dianas

- El estudio de todos estos polimorfismos genéticos,

rpob Mutaciones 98% InnoLipa

1. LINE PROBE ASSAY (LPA)

2. GeneXpert System (Cepheid)

• Es un instrumento que se utiliza para realizar un

3 Hybridization (Detection) 4 Result interpretation

• M. TB complex positivo = positivo para MTB

• M. TB no detectado = negativo para M. TB

Pooled Sensitivity Pooled Specificity

NRA 4 99% 94% 100% 100%

MODS 6 96% 92% 96% 96%

Genotype 3 99% 71% 98% 100%

- Analizados por MTBDRsl assay y métodos

MTB / Rif-resistance test

Product and system design

- Cultivo (Importante Demora)

- Otras Técnicas NO Microbiol. (Rx)

• Es un instrumento que se utiliza para realizar un

• Lo hace al detectar la presencia de ADN de

• Es una PCR en Tiempo Real