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Médico Neumólogo
Sociedad Peruana de Neumología
Definición
Se define como NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA (NIH) a aquella que se
presenta en las 48-72 horas tras el ingreso
Hospitalario. También se considera aquella que
se presenta en los 7 días post el alta hospitalaria.
La Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
(NAV) es la NIH que aparece en pacientes
tratados con VM; debe aparecer después de
comenzar esta.
NIH temprana: Antes de los 5 días.
NIH tardía: Después de los 5 días.
Temprana: Cuando aparece en los primeros
días del ingreso o de la VM. Causada por
bacterias de la comunidad que colonizan
habitualmente la orofaringe.
Tardía: Cuando se desarrolla después.
Causada por patógenos hospitalarios que
colonizan la orofaringe durante el ingreso.
Neumonía cierta: Nuevos infiltrados
pulmonares progresivos y persistentes (>24
horas) y secreciones traqueales purulentas +
a) Cavitación radiográfica (por TAC)
indicativa de absceso confirmada por cultivo
de material de punción
b) Evidencia histológica de neumonía con
formación de absceso o áreas de
consolidación y cultivo (+) de parénquima
con > 10ufc/g de tejido.
Neumonía probable: Nuevos infiltrados
pulmonares progresivos y persistentes (>24
horas) y secreciones traqueales purulentas y
a) Cultivo cuantitativo de muestra de secreción
pulmonar.
b) Aislamiento de microorganismos de
hemocultivo
c) Aislamiento de microorganismo en el
líquido pleural
d) Evidencia histológica de neumonía (biopsia o
autopsia)
Multifactorial.
Mecanismo mas frecuente: Aspiración de
secreciones de orofaringe o el tracto
gastrointestinal superior.
Inoculación directa por equipos de
diagnóstico o tratamiento.
Hematógena con foco séptico alejado
Translocación bacteriana.
Cambios en la flora orafaringea o gástrica
Sondas nasogástricas
Competencia entre la flora bacteriana y los
gram negativos.
Ventilación artificial colonizada por P.
aeruginosa.
Estado nutricional
Instrumentación de la vía aerea.
Disminución del nivel de conciencia
Intubación
Traqueostomía
Sonda nasogástica
Postura en decúbito dorsal
Uso de humidificadores, nebulizadores y
ventiladores.
HEMATÓGENA, FOCO SÉPTICO ALEJADO
A tener en cuenta en sujetos gravemente
enfermos y con varios catéteres y/o sondas.
TRANSLOCACIÓN BACTERIANA
Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la
mucosa intestinal.
FR para adquisición de NIH
IET
VM invasiva
FR prevenibles: Broncoaspiración, depresión
del sensorio, uso de antiácidos y la presencia
de SNG.
FR no prevenibles: Edad > 60 años, EPOC,
alteración de la VA superior, la gravedad
(APACHE II), enfermedades neurológicas, los
traumatismos o la cirugía.
FR para adquisición de NIH
En NAV
FR prevenibles: cabecera no elevada, cambios
frecuentes del circuito del respirador, uso de
relajantes musculares, sedación continua,
reintubación y transportre fuera de UCI
FR no prevenibles: VM durante más de 24 horas,
SDRA, enfermedad cardíaca, quemaduras,
alteración del sensorio, necesidad de
monitorización de la presión intracraneal e IET
de emergencia.
FR de NIH por microorganismos
multirresistentes.
VM prolongada (> 4 – 7 días)
Uso previo de antibióticos.
Acinetobacter baumannii: Neurocirugía y
SDRA
P. aeruginosa: Uso de metronidazoly EPOC
SAMR: traumatismo craneal y uso de
corticoides.
Los parámetros clínicos con estudios
radiológicos tiene baja especifidad para el
diagnóstico.
La ayuda microbiológica por el gram y cultivo
de esputo es bajo pero en algunos casos
orienta al uso del antibiótico inicial de
elección.
Radiografía de tórax fundamental pero en NIH
y NAV son de sensibilidad y especifidad
limitadas.
En NAV el infiltrado alveolar, el broncograma
aereo o el empeoramiento de infiltrado previo
son los signos mas sensibles (50 – 100%).
TAC de tórax puede aumentar la certeza
diagnóstica.
La precisión de TAC para diagnóstico de NIH en
pacientes con SDRA fue del 69%.
No existe GOLD STANDARD para
diagnóstico de NIH.
Problemas diagnósticos frecuentes:
Diferenciación entre colonización e infección.
Interpretación de signos clínicos y síntomas
Elección correcta de antibióticos.
Se inicia en forma empírica basado en
Datos clínicos
Gravedad
Uso previo de antibióticos
Tiempo transcurrido entre el ingreso
hospitalario y el diagnóstico
Duración previa de VM
FR para patógenos específicos
Prevalencia de patógenos y patrones de
resistencia natural y propios de la UCI y el
Hospital.
TRATAMIENTO
Principios del tratamiento antimicrobiano