DISEÑO DE UNA HERRAMIENTA DE VIGILANCIA ACTIVA QUE PERMITA

IDENTIFICAR LAS NECESIDADES DE CAPACITACIÓN EN EL USO DE

EQUIPOS BIOMÉDICOS POR PARTE DEL PERSONAL ASISTENCIAL DEL
CENTRO MÉDICO IMBANACO.

PAULA ANDREA OSORIO PAREJA

DIRECTOR:
JULIÁN ANDRÉS QUINTERO
 INTRODUCCIÓN

Un uso inadecuado de la tecnología biomédica podría desencadenar una serie de

eventos que en el peor de los casos puede ser mortal para los usuarios
involucrados. Para analizar esta problemática se debe entender que la aparición
de estos eventos está ligada a la alta complejidad de los servicios brindados en
cada institución, algunos de los cuales no son de total control por las personas que
atienden al paciente, otros por su lado pueden ser evitables.
En las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud es necesaria una continúa
capacitación en el uso de los equipos biomédicos

Continua Rotación del personal

Adquisición de nuevas tecnologías

Falta de conocimiento

Es de vital importancia garantizar entrenamiento y capacidades en el manejo

adecuado de los dispositivos médicos
PERIODICIDAD

DISMINUCIÓN:
EIA
DAÑOS A LOS
EQUIPOS
USO SEGURO DE
LOS EQUIPOS
BIOMÉDICOS

CAPACITACIONES
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el contexto de la realidad interna de las instituciones de salud se hace necesario

prestar la debida atención al proceso de capacitación y entrenamiento que se le
brinda al personal asistencial referente al uso de los equipos biomédicos con los
cuales desempeñan su labor diaria, pues cada vez se hace evidente llamados y
reportes excesivos al personal de mantenimiento por sucesos en los que los equipos
presentan fallas, que en la mayoría de los casos son inconvenientes mínimos debido
a la falta de conocimiento del funcionamiento por parte del personal asistencial.
 CENTRO MÉDICO IMBANACO

Protocolos de capacitación para cada uno de los equipos biomédicos existentes en la

institución

Asistencia Obligatoria
No debe utilizar
Examen de conocimiento de la capacitación el equipo, debe
repetir la
Ponderación de 0-5
capacitación
Reprueba con <4.0
Es apto para
Aprueba con >= 4.0
utilizar el equipo
se siguen evidenciando reportes asociados al mal uso de la tecnología.

Surge la siguiente pregunta:

¿Cómo mejorar el desempeño en el uso adecuado de los equipos biomédicos

por parte del personal asistencial del Centro Médico Imbanaco?
 ANTECEDENTES

Estudio 1 Estudio 2 Estudio 3 Decreto 4725 de

2005
1999: se presentaron 2006: EA sexta causa de 2011: El costo Art 24.
entre 44mil a 90mil mortalidad en Estados directo de 34 EA Art 38.
muertes prevenibles Unidos. Los costos fue de $US
en Estados Unidos asociados a errores en el 303.418,58 Capacitaciones
(EA) debido a fallas uso de la tecnología debido a fallas
humanas. ascendían a $US 9,3 billones humanas.
con 32,591 muertes.

GESTIÓN OPORTUNA DEL USO ADECUADO DE LA TECNOLOGÍA BIOMÉDICA

 Centro Médico Imbanaco

Enero-Mayo 27 reportes de los

Mal Uso
equipos biomédicos

herramienta que permita determinar las necesidades de capacitación de la tecnología

adquirida que más presenta fallas
 OBJETIVO GENERAL

Diseñar una herramienta que permita determinar las necesidades de entrenamiento

o capacitación por parte del personal asistencial (auxiliares de enfermería) en el uso
adecuado de los equipos biomédicos en el Centro Médico Imbanaco.
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Elaborar un listado de los equipos médicos que han presentado mayor frecuencia de reportes
por mal uso entre enero y julio del año 2017

Elaborar un cuestionario que permita identificar y analizar los procesos de capacitación en el

uso seguro de los equipos médicos que más fallan en la institución.

Efectuar una prueba piloto sobre la herramienta diseñada para determinar las necesidades de
capacitación por parte del personal asistencial definidas (existentes y/o diseñada) en los equipos
médicos que más han presentado fallas entre enero-Junio de 2017.

Socializar los resultados obtenidos con los Ingenieros encargados de las capacitaciones dentro
de la institución.
 MARCO TEÓRICO

prácticas de gestión a las tareas de analizar,

GESTIÓN DE RIESGOS
estimar, controlar y monitorear riesgos.

EQUIPOS BIOMÉDICOS destinados por el fabricante para el uso en

seres humanos con el fin de prevenir, tratar,
rehabilitar y diagnosticar.

MONITOR MULTIPARÁMETRO adquirir y procesar las señales biológicas con el

fin de brindar la evaluación constante de la
condición del paciente

brindar un aporte farmacológico preciso y

BOMBAS DE INFUSIÓN
constante
 MARCO LEGAL

DECRETO 4725 DE 2005 registros sanitarios, producción, mantenimiento,

importación, uso, almacenamiento, entre otros

RESOLUCIÓN 4816 DE 2008 Programa Nacional de Tecnovigilancia

RESOLUCIÓN 2003 DE 2014 Condiciones de habilitación

NTC ISO 9001 sistema de gestión relacionado con la calidad

 MARCO CONTEXTUAL

Centro Médico Imbanaco Institución hospitalaria de cuarto nivel

camino de la excelencia basado en la atención

con calidad
 METODOLOGÍA Y RESULTADOS

ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4

 ETAPA 1. DOCUMENTACIÓN ACTUAL DE LAS CAPACITACIONES Y REPORTES DEL USO DE
EQUIPOS BIOMÉDICOS

Actividad 1. Reconocimiento de la institución por parte del estudiante

Actividad 2. Asistencia a capacitaciones por parte del estudiante

Actividad 3. Revisión del panorama actual en el que se encuentra el Centro Médico

Imbanaco con respecto al uso inadecuado de los equipos biomédicos a través de los
indicadores de enero a junio de 2017 realizados por el Ingeniero encargado en la
institución.
Se logró evidenciar que desde enero a julio se presentaron un total de 40 reportes
ocasionados por uso inadecuado de los equipos biomédicos

Órdenes mes 2017

7
6
5
4
3
2
1
0
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
 Total órdenes - Tipo de equipo 2017
9

0
ETAPA 2. DISEÑO DE LAS ENCUESTAS PARA DETERMINAR LAS NECESIDADES DE
CAPACITACIÓN

Actividad 1. Recolección de datos: reportes ocasionados por el uso inadecuado de los

equipos biomédicos/Matriz mensual de reporte de fallas

Actividad 2. Análisis de los equipos que más reportan fallas.

 Cantidad de reportes/mes
Equipos médicos Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Total

AMBU 1 1
Angiógrafo 1 3 1 5
Banda de esfuerzo 1 1

Blender 1 2 3
Bomba de infusión 18 6 17 14 23 24 18 120

Bomba de alimentación 1 1 1 3

Calentador de contraste 1 1

Cama 12 13 14 1 18 8 15 81
Cámara UVB 1 1

Camilla 2 1 3
Central de monitoreo 1 4 1 2 1 5 14

Compresor vascular 1 3 4

Cuna 2 2 1 5 3 13
Cuna calor radiante 1 1

Desfibrilador 2 2 2 1 2 1 10

Eco-cardiógrafo 1 1 1 3

Ecógrafo 1 2 3
Electro-cardiógrafo 1 1 1 2 1 6

Estación EEG 1 1

Flujómetro 1 1 2
Gamma cámara 1 1

Glucómetro 1 3 2 6
Holter 1 1 1 3
Incubadora 1 1 2 3 3 10
Larin-goscopio 1 1 2

Laser CO2 1 1
Manómetro 1 1
Mapa 1 1 1 3
Máquina de anestesia 1 1 1 1 1 5

Marcapasos 1 1
Monitor 19 14 15 5 7 12 9 81
Monitor de ganglio centinela 1 1

Monitor fetal 1 1

Perfusor 4 2 1 2 4 2 1 16
Pesa/Balanza/báscula 1 1 1 2 5

Pulso-xímetro 1 3 1 5

Regulador de vacío 1 1 2

Saturador neonatal 1 1

Tablero de aire medicinal 1 1

Tensiómetro 2 2
Toma de oxígeno 1 1

Unidad de 3 3
calentamiento/Manta térmica

Vaporizador 1 1
Ventilador 1 3 2 6
aquellos que presentaron menos de 10
reportes no se tuvieron en cuenta para el 8 Equipos
estudio.

Central de monitoreo Bomba de infusión

Perfusor Cama hospitalaria

Monitor multiparámetro Cuna

Incubadora Desfibrilador
se realizó la selección de los equipos más relevantes para el estudio, esto mediante el uso
de la herramienta diseñada en el Centro Médico Imbanaco llamada “Matriz de criticidad”.

Índice de criticidad > 60%

Criterios de selección

Mas de 9 reportes por mal uso

entre enero-julio
 ANÁLISIS DE CRITICIDAD # reportes
EQUIPO SP ST MA AA DISP RF RED C IC

26,9 22,4 4,6 14,8 11,4 4,3 11,8 3,9

Glucómetro 3 1 1 3 3 3 3 3 27,35 6
Pulsoxímetro 3 3 1 3 3 7 3 3 34,22 4
Prueba de esfuerzo 5 3 1 3 3 5 3 3 39,26 1
Monitor fetal 7 3 1 3 3 7 3 3 46,21 1
Monitor multi-parámetro 7 3 1 3 3 7 3 3 46,21 81
Monitor de ganglios c. 7 3 1 5 3 1 3 3 46,64 1
Electro-cardiógrafo 7 3 1 5 3 3 3 3 47,59 6
Holter ECG 7 3 1 5 3 9 3 3 50,45 3
MAPA 7 3 1 5 3 9 3 3 50,45 3
Ecógrafo 7 3 1 5 3 7 3 7 51,21 3
Marcapaso externo 9 3 1 3 3 9 3 3 53,15 1
Ecocar-diógrafo 7 3 1 5 5 7 3 7 53,74 3
Infusor: Bomba de infusión y 9 3 1 5 3 9 3 3 56,44 136
perfusor
Ventilador mecánico adulto 9 3 1 5 3 9 3 5 57,30 6

Mesa de calor radiante 7 5 1 5 5 9 3 5 58,81 2

Láser de CO2 7 7 3 5 3 5 3 7 61,21 1
Incubadora 9 5 1 5 5 9 3 5 64,80 10
Rayos x angiógrafo 7 9 3 5 3 5 3 9 67,04 5
Desfibrilador 9 9 1 5 3 1 3 3 67,54 10
Vaporizador 9 9 5 3 3 7 3 3 69,14 1
Máquina de anestesia 9 9 5 5 3 7 7 7 79,37 5
Gamacámara 7 9 3 9 3 5 9 9 81,46 1
Centro Médico Imbanaco
No son considerados equipos
Camas hospitalarias críticos

Cunas

Central de monitoreo No se tienen en cuenta para el

desarrollo del estudio

Excepción a los criterios de Monitor multiparámetro

selección
Bomba de Infusión
 4 Equipos

Monitor multiparámetro

Infusor

Incubadora

Desfibrilador
 estudio en detalle los equipos anteriormente mencionados con menores fallas
reportadas (incubadora y desfibrilador)

se indaga sobre la causa de cada reporte

descripción final por parte del técnico

tipo de falla

posible evento adverso grave ¿NO? Se descarta reporte

 Fecha del Número de Descripción por parte Tipo de Posible
reporte reporte del técnico encargado Falla evento
adverso (Sí-
No)
15 de febrero 838843 Funciona Ninguna No
correctamente
1 de marzo 839263 Funciona
correctamente
Ninguna No Incubadora: 4 reportes
22 de mayo 841822 Pieza sujetadora de Falla en No
puerta dañada accesorio
24 de mayo 841961 Riel de Falla en Sí
desplazamiento accesorio
averiado
15 de junio 842661 Seguros de puertas Falla en Sí

21 de junio 842775
deteriorados
Se repite reporte
accesorio
Ninguna No
No se tiene en cuenta
21 de junio
4 de julio
842777
843085
Calibración de pesa
Cajones desajustados
Ninguna
Falla en
Sí
No
para el desarrollo del
12 de julio 843366
accesorio
Tapa de protección del Falla en No
estudio.
monitor desajustada accesorio

25 de julio 843757 Seguros de la puerta Falla en Sí

deteriorados accesorio
Fecha del Número del Descripción por Tipo de Posible evento
reporte reporte parte del técnico Falla adverso (Sí-No)
encargado
12 de enero 837755 Las paletas no Mal uso Sí
hacen contacto
21 de enero 838081 Todo funciona Ninguna No Desfibrilador: 6 reportes
correctamente
6 de febrero 838538 Palas sucias Mal uso Sí
20 de febrero 838964 Mal contacto de Ninguno Sí
cable de energía
1 de marzo 839259 Se realiza cambio Ninguno No
de papel
10 de marzo 839550 Todo funciona Ninguno No No se tiene en cuenta
correctamente
4 de mayo 841246 Reporte inoficioso Mal uso No para el desarrollo del
6 de junio 842317 Cambio de batería Falla en Sí estudio.
accesorio
15 de junio 842648 Las paletas tienen Falla en Sí
sol solidificado accesorio
5 de julio 843105 Se realiza reset de Falla en Sí
batería accesorio
Finalmente, los equipos seleccionados son los
MONITORES MULTIPARÁMETRO y los infusores
(bombas de infusión y perfusores). Sin embargo,
debido a que los reportes realizados para las
bombas de infusión son notablemente mayores
que los realizados para perfusores se procede a
realizar un estudio detallado de las causas de
reporte para este último equipo.
Fecha del reporte Número del Descripción final por parte Tipo de Falla Posible evento
reporte del técnico encargado adverso (Sí-No)

3 de enero 837529 Funciona correctamente Ninguna No

16 de enero 837870 Funciona correctamente Ninguna No

30 de enero 838300 Brazo averiado Falla en accesorio Si

30 de enero 838300 Brazo averiado Falla en accesorio Si Perfusor: 9 reportes

6 de febrero 838533 Daño en puerto de Mal manejo Si
conexión
16 de febrero 838881 Equipo en mal estado Sin determinar Sin determinar

12 de marzo 839572 Pantalla bloqueada Falla en accesorio Si

19 de abril 840772 La alarma no para Falla en Si

componente o
subsistema
25 de abril 840966 Jeringa atascada Falla
componente
subsistema
en
o
Si
No se tiene en cuenta
8 de mayo 841375 Problema con la lectura de Falla
la jeringa componente
en
o
Si
para el desarrollo del
subsistema
15 de mayo 841603 Brazo no cierra Falla
componente
en
o
Si estudio.
subsistema
16 de mayo 841648 Repite solicitud Ninguno No
31 de mayo 842155 Brazo no cierra Ninguno Si
9 de junio 842453 Equipo descargado Mal uso No
15 de junio 842647 Cubierta en mal estado Falla en accesorio No

21 de julio 843674 Repite solicitud Falla en No

componente o
subsistema
 Equipos seleccionados para la
continuidad del estudio

Monitor multiparámetro Bomba de Infusión

Actividad 3. Revisión del alcance de
las herramientas existentes en la Equipo:
Proceso clínico:
Marca:
Fecha de ingreso:
Modelo:

institución relacionadas con la Fecha: Jefe del proceso clínico:

determinación de las necesidades de No. total de colaboradores del proceso involucrados en el uso de la tecnología médica evaluada:

capacitación del personal asistencial No. de colaboradores del proceso involucrados en el uso de la tecnología médica evaluada a encuestar:

Tipo de colaboradores involucrados en el uso de la tecnología médica evaluada:

Enfermeros - Enfermeros Jefes: Circulantes:
Auxiliares de Enfermería: Instrumentadores:
Médicos especialistas: Otros:
Si
¿Cuenta con los insumos requeridos para el uso del equipo en stock?
No
Si
¿Tiene conocimiento acerca de si esos insumos están aprobados por el Comité de Dispositivos Médicos?
No
Si
¿Los accesorios con los que ingresó el equipo se encuentran completos?
No
Si
En lo últimos tres (3) meses ¿han ingresado nuevos colaboradores al proceso?
No
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
Si
¿Considera necesario un reentrenamiento de los colaboradores antiguos?
No
Si
¿La tecnología médica evaluada ha presentado alguna falla hasta el momento? No
No sabe
1.
Fallas: 2.
3.