LAPORAN KASUS INTERNA 1

Disusun oleh :
Truelly Juniette Chananta (406162119)

Pembimbing :
dr. Eko Sugihanto, Sp.PD FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD RAA SOEWONDO PATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Setyani
Tanggal Lahir : 01 Juli 1965
Umur : 42 tahun
Alamat : Pahijo 5/2 Margoyoso, Pati, Jawa Tengah
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. Rekam Medik : 206892
Tanggal Masuk : 20 Juli 2018
Ruang Perawatan : Gading I/ 17
ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis pada Rabu, 24 Juli 2018
pukul 10.00 WIB di Ruang Gading I RSUD
RAA Soewondo Pati

Keluhan Utama : Kedua kaki bengkak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang dari poli penyakit dalam
dengan keluhan kedua kaki bengkak sejak 1
minggu SMRS. Kedua kaki dirasakan semakin
hari semakin membengkak. Tidak disertai
dengan nyeri pada kaki saat berdiri atau jalan.
• Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 bulan
SMRS. Batuk tidak berdahak. Pasien sudah
minum obat batuk yang dijual bebas di apotik
tetapi tidak ada perubahan. Tidak ada demam,
dan keringat malam hari.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien juga mengeluhkan sesak napas terutama saat
berjalan jauh atau naik tangga. Napas menjadi ngos-
ngosan. Sesak berkurang saat pasien beristirahat.
Sesak malam hari saat tidur tidak ada tetapi pasien tidur
menggunakan 2 bantal kepala. Tidak ada nyeri dada dan
dada berdebar-debar.
• Pasien juga mengeluh perut terasa perih 2 hari SMRS.
Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul, timbul pada
saat telat makan dan setelah makan makanan pedas
dan hilang setelah pasien makan dan minum obat
promaag. Keluhan disertai mual (+), muntah (-) Pasien
juga mengeluh nafsu makan berkurang.
• Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, dan pandangan
kabur.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien ada penurunan berat badan selama beberapa
bulan terakhir, awalnya 60 kg sekarang 56 kg. Pasien
tidak ada perubahan dalam pola makan dan tidak
sedang dalam program untuk menurunkan berat badan.
Tidak ada keluhan gatal-gatal pada kulit maupun
kemaluan.
• Pasien sering kencing-kencing tetapi 1 minggu ini
kencing berkurang. Jumlahnya menjadi lebih sedikit.
• Pasien sering merasakan lehernya tegang. Terutama
setelah melakukan kegiatan rumah tangga. Berkurang
jika beristirahat. Tidak ada keluhan pusing, nyeri kepala,
dan pandangan kabur.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
• Riwayat HT (+) sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu,
tidak pernah minum obat dan kontrol
• Riwayat DM (+) sejak kurang lebih 1 tahun yang
lalu, tidak pernah minum obat dan kontrol
• Alergi obat dan makanan (-)
• Riwayat sakit ginjal (-)
• Riwayat radang paru (-)
• Riwayat penyakit lambung (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat HT pada Ibu dan kakak
• Riwayat DM pada kakak
• Riwayat sakit lain seperti jantung, ginjal, paru
disangkal pada keluarga
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
• Pasien tinggal bersama suami
• Pasien dijamin BPJS-PBI
• Pasien biasa makan 2-3x sehari teratur.
Makan makanan dengan lauk seadanya dan
jarang mengkonsumsi daging.
• Pasien setiap hari nyemil kerupuk, gorengan,
dan kadang-kadang kue. Jarang
mengkonsumsi buah.
• Pasien banyak minum air biasa karena sering
merasa haus dan jarang minum minuman
manis
PEMERIKSAAN FISIK
(28 MEI 2018 PUKUL 08.30 WIB)
Keadaan Umum : TSS, CM, GCS 15
Tanda-Tanda Vital
• TD : 170/110 mmHg
• HR : 94 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,9 oC
• Sp O2 : 98%
• Data Antopometri
• BB : 56 kg
• TB : 153 cm
• IMT : 23,92 kg/m2 (overweight at risk
berdasarkan kriteria Asia-Pasifik)
PEMERIKSAAN SISTEM
Kepala :
Bentuk kepala normal, tidak teraba benjolan, rambut
berwarna hitam dan sedikit beruban, distribusi merata, tidak
mudah dicabut, kulit kepala tidak tampak kelainan

Mata :
Kedua pupil bulat, isokor, D 3 mm, CA (-/-), SI (-/-)

Hidung :
Bentuk normal, mukosa hiperemis (-/-), sekret (-/-),
deviasi septum (-)
Telinga :
Bentuk normal, discharge (-/-), NT tragus (-), NT
mastoid (-), nyeri tarik telinga (-), liang telinga lapang,
serumen (+/+), discharge (-/-)

Mulut :
Mukosa bibir lembab, sianosis (-), lidah tampak kotor
(-), karies dentis (-), uvula di tengah, faring tidak hiperemis,
tonsil T1/T1, hiperemis (-)

Leher :
Posisi trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran KGB (-), JVP meningkat R+2
Paru :
• Insipeksi : bentuk dada normal, simetris waktu inspirasi dan ekspirasi, retraksi
otot pernapasan (-)
• Palpasi : massa (-), stem fremitus sama kuat di seluruh lapang paru
• Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru,

• Auscultasi : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung :
• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS VI 3 cm lateral midclavicula line
sinistra, kuat angkat, thrill(-)
• Perkusi : Batas jantung bagian kanan ICS IV parasternal line dextra
Batas jantung bagian kiri ICS VI 3 cm lateral midclavicula line sinistra
Batas jantung bagian atas ICS II parasternal line sinistra
• Auskultasi: BJ I & II tidak murni, murmur (-), gallop (+)
Abdomen :
• Inspeksi : perut tampak datar, distensi abdomen (-), striae (-), purpura (-),
spider naevi (-), caput medusa (-)
• Auskultasi : bising usus (+), ±12x/ menit, bruit(-)
• Perkusi : terdengar timpani di seluruh kuadran abdomen, pekak sisi (-),
pekak alih (-)
• Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrium hepatomegali (-), splenomegali
(-)
Anus dan Genitalia :
• Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas dan Tulang Belakang :
• Ekstremitas : teraba hangat, CRT < 2s, edema (-/-/+/+), palmar erythema
(-), clubbing finger (-), Tofus (-)
• Tulang belakang : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), gibbus (-)
Kulit :
Tidak nampak adanya kelainan pada kulit

Neurologis :
• Refleks fisiologis Normal
• Biceps (++/++)
• Triceps (++/++)
• Patella (++/++)
• Achilles (++/++)
• Refleks patologis (-/-) Normal
• Kekuatan motorik 5555/5555 Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG (27/06/2018)
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Leukosit 6.5 10*3/ul 3,6 - 11,0

Eritrosit 4.81 10*6/ul 4,2 - 5,4
Hemoglobin 11.8 g/dl 11,7 - 15,5
Hematokrit 42.2 % 35 – 47
MCV 89.8 fL 80 – 100
MCH 31.0 pg 26 – 34
MCHC 34.5 % 32 – 36
Trombosit 173 10*3/ul 150 – 450
RDW-CV 13.3 & 11,5 - 14,5
RDW-SD 41.8 fL 35 – 47
PDW 13.4 fL 9,0 - 13,0
MPV 10.8 fL 6,8 - 10,0
P-LCR 32.4 %
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
Hitung Jenis
Netrofil 61.60 % 50,0 - 70,0
Limfosit 31.00 % 25,0 - 40,0
Monosit 5.60 % 2,0 - 8,0
Eosinofil 1,50 % 2-4
Basofil 0,30 % 0-1
KIMIA KLINIK
GDS / PP 158 mg/dL 70 - 160
Ureum 43.4 mg/dL 10 - 50
Creatinine 1.64 mg/dL 0,60 - 1,20
PEMERIKSAAN
PENUNJANG (28/06/2018)
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
Laju Endap Darah
LED 1 jam 85 mm 0-20
LED 2 jam 114 mm 0-20
SERO IMUNOLOGI
HbsAg Non reaktif Non reaktif
PEMERIKSAAN
PENUNJANG (30/06/2018)
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
KIMIA KLINIK
GD II 251 mg/dL 70-160
GDP 145 mg/dL 70-100
Cholesterol Total 228 mg/dL <200
Trigliserida 83 mg/dL 0-150
Uric Acid 8.9 mg/dL 2,4-7,0

HDL 42 mg/dL 45-65

Cholesterol
LDL 157 mg/dL 0,0-150

HbA1C 8.1 %
DAFTAR
ABNORMALITAS
Anamnesis: 8. Kencing berkurang sejak 1
minggu SMRS
1. Kaki bengkak
9. Leher belakang tegang
2. Sesak saat berjalan jauh
10. Perut kembung
3. Batuk kering 11. Penurunan berat badan
4. Perut perih 12. Nafsu makan berkurang
5. Mual 13. Riwayat DM (+)
6. Nafsu makan menurun 14. Riwayat HT (+)
7. Riwayat sering kencing
DAFTAR
ABNORMALITAS
Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan penunjang:
11. TD 170/110
19. GDP = 126 ()
12. IMT 23.92
13. JVP R+2cm
20. GD II = 251 ()
14. Ictus cordis teraba di ICS VI 3 21. Creatinin = 1,64 ()
cm lateral midclavicula line
sinistra 22. Uric acid= 8,9 ()
15.Batas kiri jantung ICS VI 3 cm
lateral midclavicula line sinistra
23. HbA1c= 8,1% ()
16. BJ I II tidak murni Gallop (+) 24.Cholesterol total = 228
17. Nyeri tekan epigastrium ()
18. Pitting edem -/-/+/+
25. LDL= 157 ()
ANALISA SINTESIS
CHF HIPERTENSI
• Kaki bengkak
• Leher belakang tegang
• Sesak saat jalan jauh
• Batuk kering • Riwayat HT (+)
• Nafsu makan menurun • TD 170/110
• Riwayat HT (+) • Ictus cordis teraba di
• TD 170/110 ICS VI 3 cm lateral
• JVP R+2cm midclavicula line sinistra
• BJ I II tidak murniGallop (+) • Batas kiri jantung ICS VI
• Pitting edem -/-/+/+ 3 cm lateral midclavicula
line sinistra
ANALISA SINTESIS

DIABETES MELITUS INSUFISIENSI RENAL ST

III
• Riwayat sering
kencing • Kencing berkurang
• Penurunan berat sejak 1 minggu SMRS
badan
• Mual
• Riwayat DM (+)
• Nafsu makan
• IMT 23.92 berkurang
• GDP = 145 () • Pitting edem -/-/+/+
• GD II = 251 () • Creatinin = 1,64
• HbA1c= 8,1% • GFR cockcroff-Gault:
39.50
ANALISA SINTESIS
DYSPEPSIA HIPERURISEMIA
• Perut perih • Uric acid= 8,9
• Mual
• Perut Kembung
• Nafsu makan
berkurang
• Nyeri tekan
epigastrium
PROBLEM 1: CHF NYHA 3

Assesment: IpDx:
• Klasifikasi : CHF ejection • ECHO
fraction & CHF non-ejection
fraction IpTx:
• O2 Nasal 3 L/ menit
• ACE-I captopril
3x12,5mg
• Digitalis: Digoxin
2x1/2 tab
• Diuretik: inj.
Furosemid 1x 2
Ampul 40mg
PROBLEM 1: CHF NYHA 3
Ip.Mx Ip.EX
Observasi dispneu, KU, • Menjelaskan tentang
TTV, perburukan penyakit yang diderita,
rencana diagnosis,
gejala. dan terapi yang
hendak dilakukan
• Istirahat yang cukup
• Menjelaskan tentang
pentingnya minum
obat secara teratur
• diet: garam max 1
gram, cairan max 1
liter.
PROBLEM 2: DIABETES
MELITUS TIPE 2
Assesment: IpDx:
Retinopati: Funduskopi
• Mikroangipati :
retinopati diabetik, Nefropati diabetik: micral test,
proteinuri, rasio albumin
nefropati diabetik, kreatinin
neuropati Neuropati: filamen test
IpTx:
Glikuidon 3x30mg
Ip.Mx
• KU, TTV, cek GD rutin
• Kepatuhan minum obat
PROBLEM 2: DIABETES MELITUS
Ip.EX
Menjelaskan 3 pilar tatalaksana DM (modifikasi makanan, olahraga, obat)
1. Modifikasi makanan: 3J (Jumlah, jadwal, jenis)
Jumlah pasien kurus: 2300-2500 kkal, normal:1700-2100kkal, obes: 1300-
1500kkal
Jadwal: 3x makan biasa, 2x camilan
Jenis: tinggi serat, rendah lemak, hindari makanan: bersoda, tinggi lemak, tinggi
kandungan gula.
2. Olahraga: teratur 3-4x seminggu selama 30 menit yg sifatnya CRIPE
(Continous,Rhytmicsal, Interval, Progressive,Endurance Training), olahraga
jenis aerobik: bersepeda, berenang, jalan cepat.
3. Obat: menjelaskan obat-obatan yang diberikan harus diminum/ disuntik
seumur hidup apabila pasien sudah terdiagnosa DM, agar gula darah
terkontrol dan mencegah komplikasi.
PROBLEM 3: SINDROM
DISPEPSIA
Assesment IpDx:
• Dispepsia Endoskopi, pencitraan
fungsional
dengan barium enema,
• Dispepsia organik
IpTx:
inj. Omeprazole 1x1 A
PROBLEM 3: SINDROM
DISPEPSIA
Ip.Mx Ip.EX
KU, TTV, Awasi • Menjelaskan tentang penyakit
perburukan gejala yang diderita, rencana
diagnosis, dan terapi yang
hendak dilakukan
• Istirahat yang cukup
• Rekomendasi makan lebih
sering dalam porsi lebih kecil,
hindari makanan tinggi lemak,
pedas atau asam, kopi, teh,
yang dapat mencetuskan
gejala.
 PROBLEM 4: HIPERTENSI ST II

Assesment IpDx:
• Retinopati hipertensi • Retinopati : funduskopi
• Micral test
• Nefropati hipertensi
IpTX:
• ACE-I: captopril 3x12,5
mg
• Amlodipin 1x5 mg
PROBLEM 4: HIPERTENSI ST II
Ip Mx
• Monitoring KU, TTV, perburukan
gejala
• Tanda-tanda hipoperfusi
• Tanda-tanda kerusakan organ
tar
Ip.EX
• Menjelaskan tentang penyakit
yang diderita, rencana diagnosis,
dan terapi yang hendak dilakukan
• Istirahat yang cukup
• Menjelaskan tentang pentingnya
minum obat secara teratur
• Modifikasi gaya hidup
• Diet Dash
PROBLEM 5: INSUFISIENSI
RENAL
Assesment Ip.Mx
Pre renal Monitor KU dan TTV
Renal Ip.EX
Post renal • Diet restriksi garam < 5 mg/hari
IPDx:
• Diet uremi
USG Abdomen
• Batasi asupan cairan 1L/hari
IpTx:
• Asam folat 3x1 • Menjelaskan tentang pentingnya

• Bicnat 3x1 mengukur urine setiap 6 jam untuk

• Callos 3x1 memonitor balance cairan

• Vitamin B12 3x1 • Menjelaskan pentingnya dialysis dalam

menjaga kualitas hidup minimal
2x/minggu (minimal 5 jam/ kali)
PROBLEM 6: HIPERURISEMIA
Assesment IpDx:
• Faktor diet
• Faktor sekunder IpTx:
penyakit yang Allupurinol 1x100mg
lain
PROBLEM 6: HIPERURISEMIA
Ip.Mx Ip.EX
KU, TTV Diet rendah purin
(jeroan, seafood)
Hidrasi yang cukup
Hindari konsumsi
alkohol, minuman
bersoda