Caso Clínico:

RAM: TROMBOCITOPENIA PORRIFAMPICINA

Dra. EMMA CALDASHERRERA

Emma_caldas@yahoo.com
 RESUMEN ESTRUCTURADO DELCASO
NN, varón de 31 años, soltero, quien 45 días antes de su ingreso
presentó tos, fiebre y malestar general. Acudió a un centro de salud
primario, donde le diagnosticaron TBC pulmonar por radiografía de
tórax y bacilo ácido alcohol resistente (BAAR) en esputo positivo,
iniciándose, 13 días antes de su ingreso a nuestro hospital,
tratamiento con: isoniazida (INH) (300 mg), pirazinamida (PZN) (1200
mg), etambutol (ETB) (1500 mg) y rifampicina RFP (600 mg/día).

Después de 10 días de iniciado el tratamiento, presentó súbitamente

epistaxis, petequias generalizadas, sangrado de encías y coágulos
sanguíneos en cavidad oral. Conducido a Emergencia del Hospital
Nacional Dos de Mayo (HNDM, ) refirió durante el interrogatorio:
cefalea y dificultad para movilizar el hemicuerpo derecho, de un día
de evolución.

Tuvo tuberculosis pulmonar a los 12 años de edad, tratada con éxito

durante 6 meses, con esquema 2HRZE/4H2R2 (H: isoniazida, R:
rifampicina, Z: pirazinamida, E: etambutol).
Al examen físico, se encontró paciente en mal estado general, aunque lúcido,
orientado en tiempo espacio y persona. Se evidenció petequias generalizadas y
coágulos sanguíneos en cavidad oral.

El examen neurológico reveló discreta paresia y disminución de la sensibilidad del

hemicuerpo derecho. Con excepción de respiración ruda pulmonar bilateral a la
auscultación, el resto del examen físico fue normal.
Ante la sospecha de sangrado intracerebral por trombocitopenia inducida por
medicamentos, se retiró los cuatro antituberculostáticos, administrándose 4 mg de
dexametasona parenteral; 24 h después, el paciente recuperó totalmente la función
de su hemicuerpo derecho, ascendiendo el número de plaquetas, las mismas que se
normalizaron 5días después.
Por razones imponderables, no hubo una planificada desensibilización con dosis
iniciales reducidas de antituberculostáticos, iniciándose la reexposición a fármacos
antuberculosos a partir del sexto día de su hospitalización, con 300 mg de INH. Al no
evidenciarse reacciones adversas, el paciente fue ingiriendo aditivamente (cada 24
h) los restantes medicamentos antituberculosos. El décimo día de su hospitalización,
ingirió 600 mg de RFP, evidenciándose 12 h después un nuevo descenso del nivel de
plaquetas (20 000/mL) presentando petequias generalizadas, aunque sin sangrado
activo; se hizo el diagnóstico de trombocitopenia inducida por RFP.

En el nuevo esquema de tratamiento del paciente, la RFP fue reemplazada con éxito
por estreptomicina parenteral, ya que los reportes de trombocitopenia inducida por
este medicamento son muy escasos.
 Datos Antecedent Signos y Exámenes de
general es Síntom Laboratorio
es Mórbidos as
Nombre: - TBC epistaxis,
NN petequias Gluc: 123mg
pulmonar generalizadas, PT:7,3g/dL
Edad: (Dx. A los 12 sangrado Plaquetas: 20000/mL
31años d Globulinas:3,81g/dL
años y llevo e encías Orina:
Sexo: tratamiento y Leuc:0-2 x campo
Masculino coágulos Hematíes: 6-8 x
completo) sanguíneos campo,
Peso en FA: 71U/L(N:38-126)
- TBC
: 61 cavidad oral. TGO: 31U/L(N:17-52)
kg pulmonar cefalea TGP: 27 U/L (17-
y 56)
(Dx.
Talla: dificultad BAAR en esp: (-) en 3V
1,62m, 04/03/09) par U: 20,5mg/dL(N:20-40)
a movilizar Creat: 0,8 mg/dL (0,5-
el 1)
hemicuerpo Radiografía tórax: hilios
derecho engrosados, infiltrados
en
 FUNCIONES VITALES
 Presión arterial: 100/60 mmHg

 Pulso: 80 puls/min

 Respiraciones: 20 resp/min.

HABITOS NOCIVOS: No se reporta

 FARMACOTERAPIA
PRESCRIPCIÓN ABRIL 2009

FARMACO DOSIS VIA ADM. FRECUENCIA 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Isoniazida
300 mg VO C/24 H I x x x x x x x x x x x x S
(INH)

Pirazinamida
1200 mg VO C/24 H I x x x x x x x x x x x x S
(PZN)

Etambutol
1500 mg VO C/24 H I x x x x x x x x x x x x S
(ETB)

Rifampicina
600 mg VO C/24 H I x x x x x x x x x x x x S
RFP
Anamnesis Farmacológica

Medicamentos anteriores Medicamentos Actuales

Desde el 05/04al Desde el 19/04/19
18/04/09
Isoniazida (INH) (300 mg) Dexametasona 4mg
Pirazinamida (PZN) (1 200
mg) A la salida de su
Etambutol (ETB) (1 hospitalizacion reinicio su
500 mg) esquema antiTBC:
Rifampicina RFP
(600 Isoniazida (INH) (300 mg)
mg/día). Pirazinamida (PZN) (1
200 mg)
Etambutol (ETB) (1 500 mg)
Estreptomicina parenteral
 RIFAMPICINA
ATC J04AB02
Dosificación Tuberculosis:10 mg/kg/día, sin superar los 600 mg/día, en una sola toma.
Dosis diaria habitual: Pacientes de menos de 50 kg, 450 mg; pacientes de 50 kg o
más, 600 mg. Como es norma en la terapia antituberculosa, RIFALDIN debe
administrarse siempre asociado a otros agentes tuberculostáticos.
Indicaciones Tuberculosis en todas sus formas (en asociación con otros agentes
tuberculostáticos). Brucelosis. Erradicación de meningococos en portadores
asintomáticos.

Contraindicaciones - Pacientes con historia de hipersensibilidad a las rifamicinas, Pacientes con

enfermedad hepática activa, En combinación con la asociación saquinavir /
ritonavir, Uso concomitante con Voriconazol, Porfiria, Deterioro renal grave
(aclaramiento de creatinina <25 ml/min).
Precauciones A los pacientes tratados con rifampicina deben realizárseles mediciones basales
de los enzimas hepáticos, bilirrubina, creatinina sérica, recuento sanguíneo
completo y recuento plaquetario antes de comenzar el tratamiento y al menos
una vez al mes a lo largo del mismo.
Interacciones INDUCCIÓN ENZIMÁTICA: La rifampicina es un potente inductor de ciertas
medicamentosas enzimas del sistema del citocromo P-450. La administración de la rifampicina
con otros fármacos que son también metabolizados a través de las enzimas del
citocromo P-450 puede acelerar su metabolismo y reducir la actividad de esos
otros fármacos. Por tanto, debe tenerse precaución cuando se prescribe
rifampicina con otros fármacos que se metabolizan por el citocromo P-450, Al
iniciar o suspender la administración concomitante de rifampicina, puede ser
preciso, a fin de mantener unos niveles terapéuticos óptimos, el ajuste de las
dosis de esos fármacos metabolizados por estas enzimas.
 RIFAMPICINA
Efectos adversos Reacciones cutáneas, de carácter moderado, autolimitadas,
y que no parecen obedecer a un fenómeno de
hipersensibilidad, consistente en zonas de eritema y
prurito que pueden acompañarse de rash.
eritema multiforme, incluído síndrome de Stevens-Johnson,
necrolisis epidérmica tóxica y vasculitis.
Hepatitis, por lo que deben controlarse las pruebas
funcionales hepáticas.
Trombocitopenia, con o sin púrpura, normalmente
asociado con tratamientos intermitentes, pero es
reversible si la rifampicina se suspende en cuanto
aparece la púrpura.
Mecanismo de acción es un antibiótico semisintético. Corresponde a la 3-(4-metil-
1-piperazinil-iminometil) rifamicina S.V., activa frente a
bacterias Grampositivas y frente a algunas bacterias Gram-
negativas, Las concentraciones inhibitorias mínimas son
generalmente de 0,002-0,5 µg/ml para los gérmenes Gram-
positivos, de 0,005-2 μg/ml para las micobacterias y de 1-10
µg/ml para los Gram-negativos.
Farmacocinética A: Bd (75 - 80%), efecto de los alimentos
D: Vd, UPP
M: Hep CYP450 IM
E: Bilis, t1/2: 3 h
Desarrollo de un
plan de
asistencia
CLASIFICACION DE PRM SEGÚN MINNESOTA

INDICACION MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN RESULTADOS

TUBERCULOSIS Efectivo/ No
RIFAMPICINA 600 mg VO
PULMONAR Seguro

TUBERCULOSIS
ISONIAZIDA 300 mg VO Efectivo/ Seguro
PULMONAR

TUBERCULOSIS
PIRAZINAMIDA 1200 mg VO Efectivo/ Seguro
PULMONAR

TUBERCULOSIS
ETAMBUTOL 1500 mg VO Efectivo/ Seguro
PULMONAR
Desarrollo de un plan
de asistencia
farmacéutica
Tipo de PRM Descripción Prioridad

PRM
SEGURIDAD:
TROMBOCITOPENIA
RAM ALTA
POR RIFAMPICINA
- Efecto
indeseable
 PRM 5 (SEGURIDAD): RAM: TROMBOCITOPENIA POR RIFAMPICINA
S Cefalea.

Examen Fisico: epistaxis, petequias generalizadas, sangrado de encías y coágulos sanguíneos

en cavidad oral.
O Examen neurológico reveló discreta paresia y disminución de la sensibilidad del hemicuerpo
derecho
Plaquetas: 20 000/mL
Paciente varon 31 años con Dx. TBC pulmonar, inicia su tto. antiTBC , a los 10 diaspresenta
trombocitopenia por rifampicina comprobada despues de una reexposicion ante el mdto.
Según Micromedex: La trombocitopenia y púrpura rara vez se han reportado después de dosis
terapéuticas diarias de rifampicina durante períodos cortos de tiempo.
En pacientes con púrpura trombocitopénica se observa que dentro de 3 horas de una dosis, el
recuento de plaquetas disminuye a niveles anormalmente bajos y si la terapia con rifampicina
se interrumpe, los niveles suelen volver a la normalidad en 36 horas. Esto sugiere que el efecto
adverso se dirige a las plaquetas circulantes y no es una anomalía permanente de la
A producción o la función plaquetaria. Los anticuerpos séricos capaces de fijar el complemento a
los glóbulos rojos normales y las plaquetas se han demostrado en la presencia de rifampicina
lo que sugiere una base inmunológica o mecanismo.
Según Journal Britanical: En trombocitopenias inducidas por RFP, se ha demostrado la presencia
de anticuerpos dirigidos contra un set restringido de neoepítopes Ib/IIIa y complejo Ib/V/IX,
glicoproteicos plaquetarios, a los cuales se une covalentemente la RFP.
Según Meylers: trombocitopenia son más probables en pacientes que toman rifampicina de
forma intermitente o que son reexpuestos.
Suspender la rifampicina de por vida.
Empezar con terapia corticoide: dexametasona 4 mg parenteral.
Transfusiones de plaquetas, plasmaferesis y globulinas inmunes cuando el nivel de plaqueta
P este en 20000/mL o menos
 PRM 5: SEGURIDAD: RAM: TROMBOCITOPENIA
POR RIFAMPICINA
A. Secuencia Temporal:
Compatible (síntomas se presentan al 10 dia de tto.) +2
B. Conocimiento Previo
RAM bien conocida (Meylers, Micromedex) +2
C. Efecto Retiro
Se retira y RAM mejora (suspende el tto. Y mejora al 5 dia con tto) +2
D. Reexposición al Medicamento
Si hay reexposición (al 10 dia y a las 12 h presenta denuevo) +3
E. Existencia de causas alternativas al Mdto
Se descarta (porque a la reexp. de otros mdtos. No presento) +1
F. Factores Contribuyentes
Paciente (tto. Previo con rifampicina) +1
G. Exploraciones complementarias
Plaquetas (20 000/ml) +1
Total: +12
Catergoria: Definida Tipo de RAM: Tipo B
Gravedad: Grave
Clasif. OMS: 0594 Clasif. Atc: J04AB02
 Objetivos Acciones Revisión
Resultados
terapéuticos propuestas del Plan

Suspender la rifampicina
de por vida.
Empezar con
terapia
corticoide:
dexametasona 4
mg
parenteral.
RESOLVER PRM
Transfusiones
SEGURIDAD d
RAM - EFECTO NO e plaquetas, La paciente
plasmaferesis y Problema
DESEADO: mejora y es
resuelto
TROMBOCITOPENI globulinas inmunes dada de alta.
A POR cuando el nivel de
RIFAMPICINA plaqueta este en
20000/mLo menos
Reiniciar tratamiento
antiTBC
co
 REVISION BIBLIOGRAFICA
MICROMEDEX

MEDSCAPE

MEYLERS

STOCKLEYS
GRACIAS