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Propósito del taller de Hoy

Prevenir las infecciones por arbovirosis en la región de


Atacama
Objetivo
Entregar herramientas a los equipos técnicos según ámbito laboral.

Objetivos Específicos
• Brindar directrices sobre Vector de las enfermedades arbovirosis.
• Brindar directrices sobre las arbovirosis.
• Obtener propuestas de trabajo comunitario en la prevención de la
introducción del mosquito.
• Fortalecer vigilancia temas prioritarios.
Amenaza de enfermedades Emergentes
Arbovirosis y Virus Zika arbovirosis

- Virus Zika
- Chikungunya
- Dengue
- Fiebre Amarilla
Revista TIME, Febrero 2015

…De capacidad de identificar enfermedades


a capacidad de identificar eventos…

Hay enfermedades nuevas o comportamientos


nuevos de enfermedades conocidas

Amenazan la seguridad,
el intercambio comercial
y la estabilidad social

Cuál es la causa de la enfermedad?


Cómo se comporta en la naturaleza?
Cómo se comporta en poblaciones humanas?
Cómo se transmite?
Qué le pasa a cada individuo?
cómo causa enfermedad?
cómo se defiende?
Cómo se puede tratar un enfermo?
Cómo se puede prevenir la infección?
Cómo se puede controlar la enfermedad?
Transmisión virus por mosquitos Aedes Aegypti

Sólo las hembras pican: necesitan sangre para poner huevos.


Al picar primero inyectan saliva. La saliva contiene proteínas anticoagulantes.
Mosquito Aedes en Chile

http://www.ccplm.cl/sitio/campana-antimalarica-en-arica/
Centro Cultural la Moneda
Virus Zika
Nombre proviene del bosque de Ziika, Uganda
donde se identificó por primera vez el virus en monos

Mosquito-borne flavivirus*
Virus RNA – con envoltura

Vectores
• Aedes aegypti
• Aedes albopictus

Enfermedad febril, *
conjuntivitis, artralgias
con exantema pruriginoso
80% curso asintomático
Virus Zika

Factores bajo mayor observación:

a) la rápida diseminación del virus en el curso de 1 año, afectando a


decenas de miles de personas en 25 países del continente;

b) el aumento de la frecuencia de casos de síndrome de Guillain Barré


en relación a la infección;

c) las evidencias de transmisión vertical y posible asociación con trastornos


del desarrollo cerebral en el feto y

d) la identificación y aislamiento de virus en secreciones corporales, entre


ellas el semen, con informes que han confirmado transmisión sexual.
Virus Zika distribución en América

eCDC 2016
Virus Zika y Sindrome de Guillain Barre
Brote de Virus Zika asociado a casos de Síndrome de Guillain-
Barré — Polinesia francesa (Francia); estudio de caso y control

• EL Brote se presento entre nov. del 2013 a abril del 2014. El


estudio aporta pruebas sólidas de una posible relación causal
entre la infección por este virus y el SGB.
• investigaciones, llevadas a cabo por la Oficina de Vigilancia
Sanitaria-Dirección General de Salud de la Polinesia francesa,
revelaron que 41 de los 42 casos de SGB (98%) tenían
anticuerpos IgM o IgG contra el virus de Zika;
• Como los 42 casos tenían pruebas serológicas que indicaban
infecciones sucesivas por los virus del dengue y de Zika, esta
asociación podría ser un factor predisponente a la aparición
del SGB.
http://www.who.int/csr/don/7-march-2016-gbs-french-polynesia/es/
Virus Zika – Síndrome Guillain Barré

Lancet 2 2016
Virus Zika – Síndrome Guillain Barré
Países y territorios de las Américas con casos de Síndrome de Guillain-
Barré (SGB) en el contexto de circulación del virus del Zika
(actualizado al 24 de marzo de 2016).

Desde el inicio de la vigilancia intensificada del síndrome neurológico 12 de 2015


hasta la SE 10 de 2016, Colombia detectó 352 casos de síndrome neurológico con
historia previa de infección por virus del Zika, incluyendo 248 casos de SGB y otras
condiciones neurológicas similares, como la polineuropatía ascendente.
De éstos, 57,1% eran hombres (201 casos).
El mayor número de casos se registró en el grupo de edad > 69 años (42 casos),
seguido de los grupos de 45-49 años (36 casos)12
OPS marzo 2016
Virus Zika – Síndrome Guillain Barré

Casos notificados de chikungunya, dengue, Zika y SGB


en Colombia según mes de reporte, 2015-2016.

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia


Virus Zika – transmisión vertical- microcefalia

• Teratogenia
Exposición en una mujer durante embarazo que tiene efectos patológicos en el
embrión o el feto

Dos enfoques:

1.Identificación de una combinación de un evento infrecuente y un


efecto infrecuente

1.Uso de estudios epidemiólógicos para confirmar la asociación


Virus Zika – transmisión vertical- microcefalia
Virus Zika – transmisión vertical- microcefalia
Casos notificados de virus chikungunya, dengue, Zika, y microcefalia
en el estado de Pernambuco, Brasil, por semana epidemiológica, 2015-
16

Fuente: Secretaria de Salud del estado de Pernambuco, Brasil


Virus Zika – transmisión vertical- microcefalia
Virus Zika – transmisión vertical- microcefalia

Seguimiento de 88 embarazadas con fiebre y exantema


72 (82%) ZIKA RT PCR positivas (sangre y/o orina)
2 muertes fetales
42 (58%) se hacen ecografía: 12 (29%) anormales
retraso crecimiento IU
microcefalia y alt SNC

Seguimiento en desarrollo
Virus Zika – transmisión vertical
Virus Zika – transmisión sexual

CDC What we know


• Zika virus can be spread during sex by a man infected with
Zika to his partners.
• In known cases of sexual transmission, the men had Zika
symptoms. From these cases, we know the virus can be spread
when the man has symptoms, before symptoms start, and after
symptoms end.
• The virus can stay in semen longer than in blood.
Virus Zika – cuadro clínico (aprox. 80% casos asintomáticos)

• Exantema (90%)
- aparición céfalo caudal
- frecuente compromiso palmo plantar
- fase convaleciente: descamación laminar
- pruriginoso: interfiere la vida diaria y dificulta el sueño
• Poliartralgias (65%)
- bilateral, simétrica, con edema sin eritema ni calor
• Fiebre (65%)
- baja de corta duración
• Conjuntivitis hiperémica no purulenta (55%)
• Mialgias (48%)
• Cefalea (45%)
• Vómitos – diarrea (10%)
Virus Zika – temas críticos en desarrollo

 Considerando riesgo, desarrollo de guías


clínicas de evaluación de casos y políticas de
salud pública

 Mejorar los métodos de diagnóstico

 Intensificar el foco en esfuerzo preventivo:


- control del vector
- desarrollo de vacuna contra el virus
Virus Zika – temas críticos en desarrollo

nuevos
enfoques
control del vector

1. Control genético.
RIDL (Release Insects carrying Dominant Lethal genes):
A. aegypti que expresa un gen letal reprimible
(mosquitos dependientes de ser alimentados con
tetraciclina)
Bahía, Brasil (2015) 95% reducción población mosquitos

2. Colonización con bacteria que evita que los virus se repliquen en el mosquito

Wolbachia inhibe la replicación de dengue y otros flavivirus (f. amarilla, chikungunya);


también hembras no colonizadas no son capaces de reproducirse con machos colonizados

exitosamente invadieron poblaciones de mosquitos nativos en Australia


Virus Zika – temas críticos investigación

 comprender el espectro completo de los defectos


causados por la infección congénita (esperable una
expansión de los efectos)

 Cuantificar el riesgo de transmisión e infección en los


tres trimestres del embarazo y perinatal

 Identificar los factores que modifican el riesgo de


resultados adversos del embarazo o fetales
Virus Zika – diagnóstico

Inicio
síntomas

0 7 14

RT-PCR + sangre
RT-PCR + orina

IgM Zika plasma


Virus Chikungunya
Chikungunya = “doblarse” idioma bantú del sur de Tanzania
Describe los dolores articulares que padecen los infectados

Mosquito-borne alphavirus
Virus RNA – con envoltura

Vectores
• Aedes aegypti
• Aedes albopticus

Enfermedad febril
con importante compromiso articular
Chikungunya: distribución virus y sus vectores

Detectado por primera vez en 1952 en Tanzania


Entre 1954 y 1960 se identificaron brotes en Asia
En 2007 primer caso en Europa
En 2013 primer caso en América

Weaver y Lecuit, NEJM, 372,13:1231-39, 2015


Chikungunya: países con transmisión autóctona y casos
importados (a Octubre 2015)

Fuente OPS/OMS-2015
Chikungunya: situación en las Américas

Casos autóctonos
Subregión sospechosos Importados
y confirmados

América del Norte 7.942 618


América Central 166.624 17
Caribe 28.887
Región Andina 387.056 174
Cono Sur 15.469 51
Total 595.133 860

Tabla casos confirmados: 44 casos fallecidos; letalidad 0,4%

Tabla casos sospechosos y confirmados: 62 casos fallecidos; letalidad 0,01%


Fuente: OMS/OPS, MINSAL, Chile
Chikungunya: epidemiología

Dra. L Merlo, Ministerio de Salud, Panamá, 2014

Transmisión vertical, especialmente durante el parto


Periodo de incubación: 3 días (rango 2-12)
Virus Chikungunya: secuencia de eventos

En el sitio inoculación infecta fibroblastos

Desde ahí se disemina sistémicamente


viremia

Replicación en hígado y otros órganos

Viremia secundaria
Carga viral < 109 genomas virales por ml

Replicación en fibroblastos de músculos, tendones, piel, articulaciones


Los sitios donde se focalizan los síntomas están infectados, especialmente
músculo esquelético, inserciones miotendinosas y cápsulas articulares

Sobre el 90% de las infecciones son sintomáticas


Chikungunya: evolución clínica
Síntomas de mayor frecuencia
• Fiebre (<39°C)
• Artralgia debilitante grandes articulaciones
• Signos inflamatorios pequeñas articulaciones
• Mialgias difusas
• Cefalea
• Exantema (30-80%)
Síntomas de menor frecuencia
• Linfadenopatía
• Alteraciones digestivas
• Confusión, déficit de atención
• Conjuntivitis
• Uveitis, iridiociclitis, retinitis (transitorias)

Formas graves:
• Más frecuentes en recién nacidos, lactantes, adulto mayor
• Encefalitis, miocarditis, hepatitis, falla multisistémica

Hasta un 50% de los pacientes desarrolla artralgias persistentes o recurrentes


Chikungunya: diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico
• RT-PCR sangre
• Anticuerpos IgM

No hay evidencias de eficacia de tratamiento específico

No hay vacunas disponibles actualmente


Chikungunya: diagnóstico diferencial

Dra. L Merlo, Ministerio de Salud, Panamá, 2014


Dengue

• Virus dengue: Familia Flaviviridae. Virus RNA


• Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Dengue en el mundo

Fuente CDC, 2010


50.000.000 casos anuales
500.000 casos dengue grave
24.000 muertes anuales
En Chile
Presente durante siglo XX
Últimos casos en la década de 1940
Aedes aegypti erradicado en 1961
Reaparece en Isla de Pascua 2002, 2006, 2011
Distribución en el continente Americano

Mosquito Aedes aegyptis casos dengue


Transmisión
• Transmitido por la picadura de mosquito Aedes aegypti

- Hembra
- Negro con puntos blancos
- Mide 3-4 mm
• Se alimenta de día
• Requiere de temperaturas estables 12-28ºC
• Los huevos son resistente a las sequías y
pueden sobrevivir por tiempos prolongados

• Crece en aguas limpias


– Aguas lluvia
– Floreros
– Botellas
– Neumáticos
Dengue: Formas de presentación

– Asintomática u oligosintomática (> 80%)

– Dengue clásico

– Dengue grave o síndrome shock


Dengue clásico
• Fiebre de 4-7 días de duración
• Mialgias intensas
• Artralgias
• Cefalea
• Nauseas, vómitos
• Rash máculopapular confluente
• Rash petequial
• Manifestaciones hemorragíparas menores: epistaxis,
gingivorragia, hemorragias conjuntivales, signo
torniquete

• Leucopenia
• Plaquetas normales o disminuídas
• Signo del torniquete variable
Dengue hemorrágico/shock
• Manifestaciones hemorrágicas
– Sangramiento clínico
– Signo del torniquete positivo
– Trombocitopenia (< 100.000/mm3)
• Manifestaciones de aumento de la permeabilidad capilar
– Hemoconcentración ( aumento Hto > 20% del basal)
– Ascitis, derrame pleural
– Hipoalbuminemia
– Shock (dengue G 3-4)

• Asociada a inmunidad pre-existente y virulencia del


serotipo infectante (2)
Diagnóstico de dengue
• Aislamiento viral
– Cultivo en líneas celulares
• Permite identificar serotipo por Ac. Monoclonales o PCR

• Amplificación del genoma viral


– Reacción de la Polimerasa en cadena
• Permite identificar serotipo
Máximo rendimiento en etapa de viremia (1- 4 días)

• Serología (IgM – IgG)


– ELISA
No permite identificar serotipos en general
Es positiva a partir del 5º a 7º día de síntomas
Dengue, prevención
• Eliminar criaderos de mosquitos (tapar depositos de agua,
evitar acumulación agua recipientes y neumáticos)
• Control biológico de larvas: Bacillus thuringiensis y
Gambusia spp (estanques, pozos,lagunas, piscinas)
• Fumigación interiores y exteriores con insecticidas
piretroides. Fumigación cabinas y bodegas de aviones
• Vigilancia entomológica y epidemiológica
• Medidas personales: repelentes insectos, mosquiteros,
ropas adecuadas

• Vacuna
Coronavirus: MERS
(Middle East Respiratory Syndrome)

Coronavirus

virus RNA
con envoltura

Infecta amplio rango de especies


de aves y mamíferos

Patologías se focalizan en
- tracto respiratorio
- tracto gastrointestinal Van den Brand y cols. J Pathol 2015; 235: 175-184
- SNC
Coronavirus humanos

Coronavirus humanos

- HKU1
Infección respiratoria alta
- NL63
Sólo ocasionalmente
- 229E bronquitis o neumonia
- OC93

Aparece a fines 2002, China y durante 2003 se propaga


- SARS a 29 países 5 continentes. Causa una infección respiratoria
baja severa. A fines 2003 se controla el brote.
- MERS

8.100 casos en 29 países – 774 muertes: letalidad 9,6%


Coronavirus: MERS
(Middle East Respiratory Syndrome)

Coronavirus humanos

- HKU1
Infección respiratoria alta
- NL63
Sólo ocasionalmente
- 229E bronquitis o neumonia
- OC93

- SARS Aparece a fines 2012, Arabia Saudita y durante 2013-14 se


propaga a 24 países 5 continentes. Causa una infección
respiratoria baja severa..

- MERS

837 casos – 291 muertes: letalidad 34,76%


Distribución mundial casos MERS fuente OMS
Curva epidemiológica MERS

CCDC-Europa, 2015
Epidemiología y patogenia MERS

Período de incubación: mediana 5 días (2-14 días)

Transmisión persona persona: gotas respiratorias y aerosoles

Factores riesgo letalidad: condiciones crónicas salud (diabetes, nefropatía,


hipertensión, etc. ); edad > 60 años

MERS CoV

Exopeptidasa
DPP4

DPP4 se expresa en
cels alveolares tipo I y II
Se replica y destruye células bronquiales y alveolares
cels epitelio bronquial
glándulas submuc bronquios Fase exudativa (10 días), luego fase proliferativa (10 días)
cels endoteliales y luego fase fibrótica
MERS evolución clínica
síntomas

laboratorio

Zaki et al NEJM 2012; 367:1814-20

Complicaciones:
- ARDS
- Falla renal
- Shock
Assiri et al, Lancet Infect Dis, 2013, 13:752-61
- SIRS
MERS: diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico: RT PCR secreciones respiratorias

- No hay tratamiento o vacuna disponible para CoV MERS.

- Varios compuestos has demostrado inhibir CoV MERS in vitro:


interferón tipo I, ribavirina (y la combinación de ambos),
lopinavir
Revista TIME, Febrero 2015

…gracias
Virus Ébola
Virus de la familia Filoviridae
(forma filamentosa)

dos géneros de filovirus:


Ébola
Malburg

Virus tiene ARN como material genético


Tiene envoltura (esto lo hace sensible a
detergentes, cloro, desecación y luz uv)

Descubierto en 1976 en las cercanías del


Río Ébola en República Democrática del Congo
Río Ébola, República Democrática del Congo (ex Zaire)

Río Mongala

Río Ébola

Junio 1976 – se hospitaliza paciente con diagnóstico de malaria. Presenta fiebre, cefalea,
debilidad, artralgias, vómitos, dolor abdominal, diarrea con sangre.
Se trata con cloroquina…y se recupera!!
Las semanas siguientes se presentan numerosos casos en personal de salud y contactos.
El brote dura 5 meses, con un total de 318 casos y letalidad de 88%
Virus Ébola

Reservorio en la naturaleza:
murciélagos de la fruta (familia Pteropodidae)

Huéspedes accidentales: chimpancé, gorilas, monos


antílopes
puercoespín
cerdos (?)

HUMANOS

Período de incubación: 2 a 21 días ( lo + frecuente entre 5 y 12 días)


Ébola: Reservorio y transmisión

Fuente: Organización Mundial de la Salud


Línea del tiempo – brotes virus Ébola en África
Epidemia virus Ébola – Africa 2014 -2015
Casos a Octubre 2015

curva epidémica
letalidad 40,5%
Transmisión
Por contacto directo con:

- Secreciones o sangre de una persona enferma (orina, saliva,


deposiciones, vómito, y secreciones genitales)
- Objetos (p ej agujas) contaminadas con sangre o secreciones de un
paciente infectado
- Animales infectados

Grupos de riesgo:

- Personal de salud y de laboratorio (hospitales como espacio de


amplificación)
- Personas que manejan cadáveres humanos infectados
- Familiares y personas cercanas a un paciente infectado
- Personas que manejan animales o carne cruda potencialmente infecados

¿transmisión durante la convalecencia y largo plazo?


Cuadro clínico
Prodromos:
- Fiebre, escalofríos, debilidad y CEG, mialgias, cefalea

Día + 5: fiebre, diarrea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea,


(confusión) (disnea)
exantema difuso maculopapular (cara, cuello, tronco, brazos)
puede descamarse

Día + 7 – 14: se agrega petequias, equimosis, sangramiento sitios punción,


hemorragias mucosas (50%) (oral, nariz, digestiva, hematuria)

cara sin expresión


necrosis hepatocelular
necrosis adrenocortical
miocarditis edema pulmonar
hipotensión anuria

55% fallece falla multiorgánica y CID


Cuadro clínico
Convalescencia (meses)

- Debilidad
- Artralgias migratorias
- Bulimia
- Amenorrea
- Hepatitis
- Psicosis
- Uveitis
- Pérdida audición
- Orquitis unilateral
- Parotiditis supurativa
Diagnóstico y prevención
Pruebas de diagnóstico
- RT-PCR plasma – sangre
- Detección antígeno
- Serología IgG e IgM

Prevención
- sospecha precoz diagnóstico
- aislamiento (cuarentena)
- uso equipo protector personal (universal y gotitas)
Tratamiento y control

- Cuidados médicos de soporte de las complicaciones

- Transferir inmunidad pasivamente

- Antivirales específicos

- Vacuna
Patogenia del dengue grave
- Respuesta inmune exagerada dependiente de anticuerpos
- > 95% de los casos ocurre frente a una segunda infección
por virus dengue por serotipo diferente
- Liberación de FNT-alfa.
- Aumento de la permeabilidad capilar

- Depende de inmunidad
pre-existente

- Virulencia del serotipo


infectante (2)