HEMORRAGIA

POSTPARTO C

Dra. Krissia J Robles Mendez

Dra. Jackeline solano .
Ginecología y Obstetricia.

Residentes 1
Definición de HPP
• Es la perdida de 500 ml o mas de sangre después de que se completa el tercer
periodo del trabajo de parto. Se considera HPP grave al ser superior o igual a 1000 ml.
• Según el autor en la obstetricia de González define la hemorragia postparto como:
aquella que produce un descenso del hematocrito igual o superior a un 10% (en el
parto vaginal el descenso medio es de 2.6 a 4.3%)
• Hemorragia postparto tardía: es la hemorragia que se da después de las primeras 24
horas del parto y las 12 semanas postparto.
 Fisiología de la HPP
• Los vasos sanguíneos miometrales pasan entre las
células del musculo del útero. El mecanismo primario
de hemostasias inmediata después del parto es la
contracción miometral que ocluye los vasos
sanguíneos uterinos, comúnmente conocidos como
“las ligaduras vivientes del útero”.
• La perdida significativa de sangre puede ocurrir
rápidamente, se puede perder hasta 500 ml de
sangre en un minuto durante la HPP.
Principales causas de HPP
(nemotécnica de las 4 Ts)
Principales factores de riesgo para HPP
 Hallazgos clínicos asociados con la
perdida de sangre.
• La perdida de sangre dará como resultado cambios en el estado de conciencia,
frecuencia del pulso. Frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial, estado de la
piel, membranas mucosas y producción de orina.
• La transición del choque hipovolémico de leve a severo puede ocurrir lentamente
durante el transcurso de varias horas o ser extremadamente rápido, dependiendo de la
causa de la perdida de sangre.
• La resucitación agresiva puede revertir el shock severo y prevenir daño reversible a los
órganos o la muerte.
Signos y Síntomas
• Se diagnostica shock si están los signos y síntomas siguientes:
• Pulso rápido y débil (90 lxm o mas)
• Presión arterial baja (sistólica menos de 90 y diastólica menor de 60 de mm Hg)
• Palidez
• Llenado capilar prolongado(mayor de 3 segundos)
• Sudoración, piel frio y húmeda
• Respiración rápida (frecuencia de 30 Rpm o mas)
• Ansiedad, confusión o inconciencia
• Producción escasa de orina
• Mucosas secas
Maniobras para diagnosticar e
identificar las causas de sangrado
Atonía uterina
• La atonía uterina se presenta cuando el miometro no puede contraerse.
• Es la principal causa de hemorragia postparto (50% de los casos)
• Los factores que predisponen son: manipulación excesiva del útero, anestesia general,
Sobredistensión uterina, Multiparidad, etc.

• Cuadro clínico: hemorragia posparto mas útero blando y no

contraído.
• Manejo:
• realice masaje uterino continuo
• Administre oxitócicos
• OXITOCINA
• Macrodosis de oxitocina o carbetocina de la forma siguiente:
• Oxitocina: 40 unidades en un litro endovenoso, a dosis de 40 a 120 mU /min
• Dosis de mantenimiento de oxitocina: 20 U en un litro de liquido endovenoso a 40 gotas/min o 10
UI vía IM cada 8 horas.
• Advertencia: se recomiendo no administrar oxitocina en bolo IV puesto que produce taquicardia
supraventricular.

• CARBETOCINA
• 100 mcg 1 ampolla IV lenta dosis única.
• Advertencia: esta contraindicado el uso en pacientes con hipertensión arterial, falla renal,
antecedentes de IAM

• METILERGONOVINA: 0.2 mg IM o IV en pacientes que NO SON HIPERTENSOS o

coronariopatías. Puede repetirse la dosis en 20 minutos si el sangrado persiste en máximo
de 2 dosis.
• SI SANGRADO PERSISTE: (medicamento de según línea para atonía uterina según OMS)
• Misoprostol: 800 mcg a 1200 mcg (4 a 6 tabletas vía sublingual)

• SIMULTANEAMENTE A LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS REALICE LAS SIGUIENTES

MANIOBRAS.

• 1. compresión bimanual del útero

• 2. pinzamiento vaginal de las arterias uterinas
• 3. colocación de balones intrauterinos
Tratamiento quirúrgico de la atonía
uterina
Sutura hemostáticas tipo B- Lynch:
especialmente en los casos de cesárea.

Ligadura de ambas arterias uterinas y arterias

ováricas o ligaduras de hipogástricas (si es de
baja paridad y se tiene la capacidad técnica)

Histerectomía abdominal: usar cuando el

sangrado es refractario al tratamiento medico y
todas las maniobras o procedimientos
quirúrgicos anteriores o cuando no se tiene la
habilidad para realizar las opciones anteriores.
Desgarros del cuello uterino, vagina
o perineo.
• Los desgarros del canal de parto es la segunda causa mas frecuente de hemorragia
postparto
• La hemorragia postparto con útero contraído se debe generalmente a un desgarro
del cuello uterino o de la vagina.
• Los desgarros de la vagina pueden acontecer en cualquier localización sin asociarse a
desgarros perineales. Los del 1/3 distal pueden extenderse en profundidad y ocasionar
profusas hemorragias. Su reparación implica la localización del ángulo superior de
desgarro y la sutura hemostática por encima del mismo.
Sospeche desgarros de cuello
uterino, la vagina o periné, si:
• 1. Hay hemorragia postparto inmediata
• 2. antecedente de parto expulsivo traumático o instrumentado.
• 3. placenta se expulsó integra
• 4. el útero esta contraído
• 5. sangre rutilante que fluye constantemente
• 6. visualización del desgarro.
Desgarros vulvares
• 1. son fácilmente identificables, no suelen causar problemas
• 2. son frecuentes, sangrantes y dolorosos en la vecindad del clítoris
• 3. se suturan con puntos sueltos mediante una sutura fina reabsorbible Catgut o Vicryl
3-0
• 4. si no sangran cicatrizan solos con facilidad.
Desgarros vaginales y perineales
 Ruptura uterina Signos y
síntomas Dolor
abdominal
de ruptura severo
uterina
• Es la perdida de solución de
continuidad en algún punto de la
pared uterina y puede producirse Cese o
Sangrado
disminución de
sobre un útero intacto o cicatrices las
intraabdominal,
vaginal y/o
contracciones
previas. uterinas
hematuria

• El sangrado causado por una rotura

uterina puede visualizarse por vía Distensión
vaginal o no. abdominal
por
Rebote o
abdomen
acumulación sensible
• La rotura del segmento uterino inferior de liquido
puede drenar en el ligamento ancho y
no liberara la sangre en la cavidad Signos
abdominal sino que formara un Partes fetales
fácilmente
claros de
perdida de
hematoma. palpables por
el abdomen bienestar
fetal
Retención placentaria
• Es cuando la placenta no a sido expulsado 30 minutos después de finalizado el 2do
periodo del parto y hay hemorragia postparto inmediata.
• Manejo:
• 1. aplique las medidas generales para el manejo de la hemorragia postparto
• 2. solicite urgentemente anestesista para realizar extracción manual de la placenta
• 3. coloque sonda vesical
• 4. revisión manual de la cavidad uterina y legrado digital bajo anestesia general
• 5. si se presenta atonía uterina, utilice protocolo de atención de la atonía
• 6. cumpla una dosis de antibiótico profiláctico.
Retención de fragmentos
placentarios
• Es cuando parte de la placenta (uno o mas lóbulos) quedan retenidos o hay desgarro
de las membranas, estos impiden que el útero se contraiga fácilmente, y ocasiones
hemorragia postparto inmediata o tardía.
• Manejo:
• 1. aplique las medidas para el manejo de HPP
• 2. solicite anestesista para realizar la extracción manual de fragmentos mas legrado uterino
digital: envolver dedos con una gasa facilita el desprendimiento de los restos membranosos, si
quedan membranas visualizarlo mediante valvas y tracción mediante pinzas de anillo, no
utilice legra.
• 3. Administre una dosis de antibiótico profiláctico.
• 4. si presenta atonía utilice protocolo de atención de atonía.
• 5. si el útero se contrae y el sangrado cede realice los cuidados posteriores de atonía.
 Inversión uterina
• Se dice que el útero se ha invertido cuando el
endometrio se convierte en la capa exterior,
invirtiéndose el fondo uterino haciendo contacto
con el OCE o saliendo a través de el.
• La corrección de la inversión uterina debe realizarse
de inmediato ya que el pronostico depende de la
precocidad de la restitución.
• Al pasar el tiempo del anillo de constricción
alrededor del útero invertido se torna mas rígido y el
útero aumenta de volumen con mayor perdida
sanguínea.
Sospeche inversión uterina, si:
• 1. útero protruye a través del canal del parto
• 2. no se palpa fondo uterino por vía abdominal
• 3. hay hemorragia postparto inmediata
• 4. existe dolor intenso y súbito a nivel abdominal.
 Manejo de inversión uterina
Coloque la mano extendida sobre el fondo
uterino que se ha invertido.

Introdúzcala por la vagina hacia la cavidad

abdominal empujando el fondo uterino a
través del anillo de constricción.

Si no es posible su restitución considere

aplicar útero relajantes como sulfato de
magnesio 2 gr IV en bolo.

Si la placenta esta aun adherida extráigala

manualmente después de la corrección.

Luego de la restitución mantenga la mano

hecha puño en el interior del útero hasta
obtener tonicidad o el sangrado ceda.
CODIGO ROJO
C
• La hemorragia posparto históricamente ha constituido una de las tres primeras causas
de muerte a nivel mundial, y en países pobres como los latinoamericanos en los
cuales, paradójicamente, constituye una de las regiones con menos investigación
sobre morbilidad obstétrica extrema y donde la mortalidad materna, va en ascenso.
• En El Salvador,en el año 2014, la hemorragia postparto representó la primera causa de
muerte materna, presentando un incremento del 25% de casos más que en el año
2013, siendo la tendencia al aumento(según datos SIMMOW 2015). Es de esperar que
los casos de morbilidad superen a los de mortalidady se cuentan con pocos datos al
respecto.
• DEFINICIONES
• La Hemorragia obstétricase clasifica como
A) HEMORRAGIA ANTENATAL: que ocurre desde la concepción hasta cualquier
momento antes del nacimiento
B) B) HEMORRAGIA POSPARTO: Es aquella que ocurre desde el nacimiento hasta 12
semanas posteriores al parto.La
• Hemorragia pos parto( HPP) se subclasifica según el tiempo en que se presenta como
• HPP. PRIMARIA a la que ocurre antes de las primeras 24 horas posterior al parto

• HPP. SECUNDARIA cuando esta ocurre después de las 24 horas y antes de las 12
semanas posterior al parto.
• La Hemorragia Obstétrica de acuerdo a la magnitudse clasifica en :a) Hemorragia
ObstétricaMENOR: cuando ocurreentre 500 y 1000 ml de perdida sanguínea, sin
deterioro hemodinámicoy con un ritmo de perdida bajo.

• Hemorragia ObstétricaMAYOR: cuando laspérdidas son >1.000 ml o menores pero con

signos clínicos deshock. Este tipo de hemorragia se subdivide a su vez en
HOMModerada: cuando la perdida es < 2.000 mly la HOM Severa: cuando las perdidas
superan los 2.000 ml).
• Según la sociedad española de anestesiología se considera Transfusión Masiva a los
diferentes conceptos
• a) A la transfusión de ≥ 10 Componentes Hematicos en 24 h,
• b) A la transfusión≥ 4 Componentes Hematicos en una hora con hemorragia activa
• c) El reemplazo del 100% del volumen sanguíneo total en menos de 12 h, o del 50% en
3 horas, d) Al sangrado mayor de 150 ml/min.
• La Coagulopatía se manifiesta por:
• a) Por signos clínicos : ausencia de formación de coágulos, sangrado por puntos de
punción o mucosas, atonía uterina persistente [ctividad uterolítica de los productos de
degradación del fibrinógeno
• b) Por signos Analíticos : disminución de plaquetas, fibrinógeno [< 1 g/l], alargamiento
de aPTT e INR > 1,5 de los valores normales).
C
Oxitocina
• Se excretada por los núcleos supraópticos y paraventriculares del
hipotálamo que se almacena en la pituitaria posterior .
• La oxitocina estimula selectivamente las células de los músculos
lisos del útero aumentando la permeabilidad al sodio de las
membranas de las miofibrillas. Se producen contracciones rítmicas
cuya frecuencia y fuerza aumentan durante el parto, debido a un
aumento de los receptores a la oxitocina.

• Después de una administración intramuscular los efectos se

observan a los 3-5 minutos

• La semi-vida plasmática de la oxitocina es de 1 a 6 minutos. La

respuesta uterina se mantienen durante 1 hora después de una
administración intramuscular. La hormona se distribuye por
todo el fluído extracelular y sólo cantidades mínimas alcanzan
al feto
C
Misoprostol
• Al igual que otras prostaglandinas produce maduración
cervical, dilatación y reblandecimiento del cuello uterino
disminuyendo la cantidad de fibras de colágeno y permitiendo
que se intercale entre ellas una mayor cantidad de agua. Por
otro lado, y de forma consecutiva, el misoprostol aumenta la
frecuencia y la intensidad de las contracciones del músculo liso
uterin.

• La biodisponibilidad del misoprostol por vía vaginal, es tres

veces mayor que por vía oral.

• Alcanzando el pico máximo entre 60 y 120 minutos, y declina

lentamente llegando hasta el 61% del nivel máximo a los 240
minutos
 Ácido tranexánico
• El ácido tranexámico bloquea el punto de enlace de la lisina en la
enzima de la fibrinólisis plasmina, esencial para el enlace de la
plasmina a la fibrina. De este modo se bloquea el efecto normal de la
plasmina, la disolución de coágulos (fibrinólisis).

• El ácido tranexámico tiene una biodisponibilidad de 30 a 50% tras la

administración por vía oral. Valor del tiempo de vida medio es de 2 h
GRACIAS POR SU ATENCIÓN.