Fistula Perineal 2017

FISTULA PERINEAL
Dr. EUGENIO VARGAS CARBAJAL

PROFESOR ASOCIADO UNMSM
DEFINICION
Es un TRAYECTO anormal recubierto
de tejido de granulacion que comunican
el RECTO ó CONDUCTO ANAL con
la piel de la zona perineal.
Esta comunicación se realiza a través de un

ORIFICIO PRIMARIO habitualmente localizado en
una CRIPTA y el ORIFICIO CUTANEO o
EXTERNO denominado ORIFICIO SECUNDARIO
Dr. Eugenio Vargas Carbajal

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ANATOMIA REGION ANO -
RECTAL
Anatomía Axial
1) Canal Anal
2) Esfínter Interno
3) Esfínter Externo
4) ** Fosas Isquio
rectales
ESFINTER INTERNO (Involuntario) Compuesta por fibras del Músculo

Liso. Responsable del 85 % del Tono muscular anal.
ESFINTER EXTERNO Compuesto por Músculo Estriado de los Elevadores
del Ano y del Puborrectal. Responsable del 15 % del Tono muscular anal.
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ETIOLOGIA DE LAS ABSCESO
FISTULAS PERINEALES PERIANAL
CAUSAS
FISTULA
INESPECIFICAS
CONSECUTIVA
El 80 – 90 % causado
por
INFECCION
CRIPTO
GLANDULAR

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CAUSAS Responsables del 10 % casos
ESPECIFICAS y son secundarias a:
TBC – Actinomicosis –
LinfogranulomaVenereo
Infecciones Especificas
Enfermedad de Crohn
Enfermedad Inflamatoria Colitis Ulcerativa
Empalamiento
Trauma Cuerpo Extraño: espinas,
huesos
Neoplasia Cirugía – Radiación –

Carcinoma - Leucemia

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EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA
1 / 10,000
PREVALENCIA
10 – 30 %

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TEORIA CRIPTOGLANDULAR
es la universalmente más aceptada para la
ENFERMEDAD FISTULOSA ANORRECTAL
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CLASIFICACION DE LAS
FISTULAS PERIANALES

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SI EL ABSCESO DEJA COMO SECUELA UNA FISTULA
No presentan OS. Drena su contenido a

FISTULA CIEGA
través del OP del Conducto Anal.
FISTULA COMPLETA
o SIMPLE
Presentan OP y OS
FISTULA en Presenta trayectos bilaterales en su OP en la

HERRADURA comisura anterior o posterior con varios OS
FISTULA Presenta varios trayectos fistulosos. El OP se

COMPLEJA encuentra por encima de la línea Pectínea (Se
incluyen Fístulas en Herradura)
Invaden órganos vecinos: Recto Vaginales –

FISTULA
Recto Uretrales. Otras: Enfermedad de
COMPLICADAS
Crohn, Colitis Ulcerativa, Cáncer
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CLASIFICACION DEL SISTEMA HORARIO
UTILIZADO POR LOS CIRUJANOS PROCTOLOGOS

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CLASIFICACION de GOODSALL

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CLASIFICACION de MICHANS

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CLASIFICACION DE ACUERDO A SU COMPLEJIDAD
Y RIESGO DE LESIONAR ESFINTERES
FISTULAS FISTULAS
SIMPLES COMPLEJAS
• Involucran un 1/3 ó 1/2 del esfínter

externo
• Fístulas anteriores en mujeres
• Fístulas recurrentes
• Fístulas con múltiples trayectos
• Fístulas con incontinencia preexistente
• Fístulas asociadas a la Enfermedad de
Crohn
• Fistulas asociadas a radiación
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CLASIFICACION DE PARKS
CLASIFICACION DEL HOSPITAL DE LA

UNIVERSIDAD DE SAINT JAMES
(INGLATERRA)

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CLASIFICACION DE PARKS
FISTULA INTER ESFINTERIANA SIMPLE

Es la mas frecuente (70 % ) y corresponde a un trayecto
GRADO I entre el Canal Anal y el Periné.
No se compromete al Ms Elevador del Ano ni la Fosa
Isquiorrectal

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GRADO II
FISTULA INTER ESFINTERIANA CON ABSCESO

Su frecuencia ( 20 - 30 % ) y compromete el espacio inter
esfinteriano donde se ha formado una colección en el tejido
graso

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GRADO III
FISTULA TRANS ESFINTERIANA

Atraviesa el espacio inter esfinteriano y alcanza el Esfinter
Externo, lo cruza y llega a la Fosa Isquiorrectal, de alli se
aboca a la piel.

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GRADO IV
FISTULA TRANS ESFINTERIANA CON ABSCESO ó

TRAYECTO SECUNDARIO EN FOSA ISQUIORRECTAL
Es una complicación con la formación de una colección ó
absceso en la fosa isquiorrectal o isquioanal.

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GRADO V
ENFERMEDAD SUPRA ELEVADORES y TRANS

ELEVADORES
La enfermedad se extiende hasta la Pelvis ó por sobre el
nivel de los Músculos Elevadores del ano.

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LA SINTOMATOLOGIA y LOS METODOS
DIAGNÓSTICOS VARIAN SEGÚN EL PACIENTE
SE PRESENTE EN:
PERIODO AGUDO (ABSCESO)
PERIODO CRONICO (FISTULAS)

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ABSCESO
DOLOR CONTINUO DE INTENSIDAD PROGRESIVA
ABSCESO PERIANAL ISQUIORRECTAL
Más frecuente Segundos en

Frecuencia
(50 %) frecuencia
Lesiones Inflamatorias
SI SI
en la Piel
Fiebre ++++ ++
SI . Tardía
Tumoración Induración
SI especialmente los
y/o Fluctuación al tacto
Dr. Eugenio Vargas Carbajal profundos
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INTER – POST- ANAL PELVI
ABSCESO ESFINTERIANO PROFUNDO RRECTAL
Manifestación No
No No
Visual (Leucocitosis)
Lesiones
Inflamatorias No No No
en la piel
FIEBRE SI SI SI
Si
Dolor al TACTO Puede ser
SI (Exquisito en
RECTAL Negativo
Sacro coxis)

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FISTULA
ANAMNESIS
o Antecedente de drenaje de un absceso.

o Persistencia de material mucopurulento que macera la
piel (Supuración continua)
o Prurito
o Material mucopurulento mezclado con heces, o
proveniente del recto.

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EXAMEN CLINICO
o Orificio u orificios externo (secundarios) de la Fístula

o Piel macerada por continua contacto con secreciones
o Lesiones por rascado
TACTO RECTAL
DEPRESION ( Orificio externo)

INDURACION (Trayecto de la Fístula)

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ANOSCOPIA
- USO: Solo patología

perineal y del canal anal
-Existen diferentes tipos de
anoscopio: preferible
biselados
- Pueden o no tener luz
incorporada
- No necesitan insuflación
- Pudieran no necesitar
preparación

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RECTOSCOPIA RIGIDA
 Dejada de lado por el avance

de la Endoscopia flexible.
Necesitan luz incorporada e
insuflador.
 Existen de distintos tamaños:
mas usado 19 mm x 25 cm
 Requiere preparación con
enemas.
 Permite tomar biopsias.
 Se puede avanzar hasta
sigmoides distal

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RECTO SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
 Permite observar Recto y

Colon Sigmoides.
Requiere preparación con
enemas.
Localiza orificio primario de
Fístulas con precisión
Envía imágenes a la pantalla
de una PC EN LOS PACIENTES EN
Se puede avanzar hasta LOS QUE SE SOSPECHA
EEI (CROHN) REALIZAR
sigmoides proximal.
COLONOSCOPIA
Se pueden extirpar pólipos u
otras lesiones anormales.
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FISTULOGRAFIA
TECNICA RADIOGRAFICA: consiste en la introducción de

sustancia de contraste, a través de un orificio externo secundario con la
finalidad de estudiar el o los trayectos que comunican diferentes
estructuras obteniendo imágenes con fines diagnósticos.

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BUENA TECNICA
FISTULOGRAFIA TIENE LIMITACIONES
•Kuijpers HC, Schulpen T. Fistulography for fistula in ano en

1985 demostró que la Fistulografía solo era acertada en un 16 %
CAUSAS: Oclusión del trayecto fistuloso.

Interpretacion incorrecta de las imágenes

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ECOGRAFIA ENDOANAL
METODO DIAGNOSTICO QUE NO HA DEMOSTRADO

SER SUPERIOR A LA EVALUACION DIGITAL EN LA
EXPLORACION PROCTOLOGICA

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ECOGRAFIA ENDOANAL
La EA muestra imágenes de alta

resolución de la mucosa y de los
esfínteres.
LIMITACIONES:
No evalúa adecuadamente la
fosa isquioanal y la región de
los músculos elevadores

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TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
UTILIDAD:
 Solo en casos de sospecha de abscesos
localizados a nivel supra elevador.
 Puede mostrar abscesos y trayectos
fistulosos crónicos.
 Evaluación de patología pelviana.

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RMN CON ELECTRODO ENDO ANAL
La RMN es el mejor método diagnóstico en la

actualidad para la EVALUACION pre quirúrgica
de las: FISTULAS PERIANALES.
SENSIBILIDAD 97 % - ESPECIFICIDAD 100 %
• Tiene muy buena resolución

SU PRINCIPIO: del tejido blando.
Establecer la relación del •Identifica el trayecto primario
trayecto con respecto al de la fístula y los trayectos
esfínter anal y estructuras secundarios (responsables de la
adyacentes. recurrencia post cirugia)

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TRATAMIENTO

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OBJETIVOS
CURAR LA
Reducir el
FISTULA tiempo de
curación
Mínimo
CONSERVAR Defecto de
EL ESFINTER cicatrización
cutánea

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DRENAJE DE ABSCESO PERINEAL
• Previa asepsia y antisepsia de zona

perineal.
•Se infiltra Lidocaina al 2 %
• Incisión en CRUZ o incisión
RADIADA (resecando una pequeña
elipse de piel) en la zona mas renitente.
• Lavados con SF 9 o / oo
• Colocar una zonda de drenaje y fijarla a
piel.

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APERTURA DEL
FISTULOTOMIA TRAYECTO FISTULOSO
Se puede marsupializar los bordes con sutura de material absorbible y

acelerarDr.elEugenio
proceso deCarbajal
Vargas cicatrización.
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Implica la resección
FISTULECTOMIA Completa del trayecto fistuloso
TUNELIZACION
VENTAJAS
• Se reseca menos cantidad de tejido tanto en amplitud como en
profundidad.
• Se disminuye el riesgo de incontinencia anal por sección
esfinteriana.
• Cicatrización más rápida.
DESVENTAJAS
 Si persiste algún tejido infectado probabilidad de recidiva.

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SETON Derivada del Latín SETA que significa SEDA Nº 16
SETON CORTANTE
SETON DE DRENAJE
SETON GUIA

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Se utiliza con el fin de eliminar la fístula.
SETON CORTANTE Se pasa a través de todo el trayecto fistuloso
una seda quirúrgica. Se va presionando a la
vez que secciona el esfínter y permite que
este cicatrice progresivamente.
En esta técnica preferimos

utilizar una ligadura elástica
ó pen rose delgado que
mantiene la presión sobre el
tejido incorporado y cae en
forma espontanea entre uno y
tres meses

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Se coloca a través de la fístula con el objeto
de permitir el drenaje de pus o detritus.
SETON DE DRENAJE
Evitando que se establezca nuevamente el
absceso. Permitiendo un reparo quirúrgico
posterior. No se coloca apretado.

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Se coloca con la finalidad de tener el
SETON GUIA trayecto fistuloso permeable mientras el
paciente es llevado a un procedimiento.

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COLGAJO DE MUCOSA Y SUBMUCOSA
Se puede incluir también fibras musculares del esfínter interno hasta

sobrepasar el orificio primario. Hay que tener en cuenta que la base del
colgajo debe sobrepasar el doble de ancho que la punta para asegurar
un buen flujo sanguíneo y evitar necrosis. El orificio en la pared rectal
se sutura con sutura absorbible 4/0

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En casos de trayecto fistuloso distal al complejo esfinteriano,
se trata como una FISTULECTOMIA y curetaje para eliminar
el tejido de granulación.

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SELLANTES BIOLOGICO
Se utiliza “Tapón para Fístula Anal” de diferentes tipos:
• SURGISIS AFP: submucosa de intestino de cerdo liofilizado el cual es

resistente a infecciones y no produce reacción de cuerpo extraño.
• TISSUCOL: mezcla de fibrinógeno con trombina.
• BIOGLUE: mezcla de albumina de bovino mas glutaldehido.
• GLUBRAN: cianoacrilatos.
• Se provoca un cierre mecánico inmediato del trayecto fistuloso .

• Su forma cónica provee estabilidad y no permite expulsión.

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ESTADISTICAS

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BIBLIOGRAFIA
• Goldberg SM, Gordon HP, Nivatvongs S. Fundamentos de cirugía anorrectal.

Abscesos anorrectal y fístula anal. México: Limusa;1990. pp. 139-167
• Nelson R. Abscesos y fístulas anorrectal, ¿qué se sabe al respecto? Clínica
Quirúrgica de Norteamérica 2002;82:1101-1112.
• Charúa GL, Osorio HRM, Navarrete CT, Amador CRE, Avendaño EO.
Manejo quirúrgico de la fístula anal. Rev. Gastro. México 2004;69:125- 131.
• Champagne BJ, O’Connor LN, Ferguson M, et al. Efficacy of anal fistula
plug in closure of cryptoglandular fistula: long-tem follow-up. Dis Colon
Rectum 2006;49:1-5
• Johnson KE, Gaw UJ, Armstrong ND. Efficacy of anal fistula plug vs. fibrina
glue in crosure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006; 49: 371-6.
• Garg P. Flaps, Glues, an Plugs – A view from the east. Semin Colon Rectal
Surg 2009;20:52-7.
• Van Koperen PJ, D’Hoore A, Wothuis AM, et al. Anal fistula plug for closure
of difficult anorectal fistula: a prospective study. Dis Colon Rectum
2011;50:2168-72.
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FISTULA PERINEAL

Dr. EUGENIO VARGAS CARBAJAL

Esta comunicación se realiza a través de un

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

ESFINTER INTERNO (Involuntario) Compuesta por fibras del Músculo

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Neoplasia Cirugía – Radiación –

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

No presentan OS. Drena su contenido a

FISTULA en Presenta trayectos bilaterales en su OP en la

FISTULA Presenta varios trayectos fistulosos. El OP se

Invaden órganos vecinos: Recto Vaginales –

UTILIZADO POR LOS CIRUJANOS PROCTOLOGOS

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

• Involucran un 1/3 ó 1/2 del esfínter

CLASIFICACION DEL HOSPITAL DE LA

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

FISTULA INTER ESFINTERIANA SIMPLE

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

FISTULA INTER ESFINTERIANA CON ABSCESO

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

FISTULA TRANS ESFINTERIANA

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

FISTULA TRANS ESFINTERIANA CON ABSCESO ó

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

ENFERMEDAD SUPRA ELEVADORES y TRANS

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

DOLOR CONTINUO DE INTENSIDAD PROGRESIVA

ABSCESO PERIANAL ISQUIORRECTAL

Más frecuente Segundos en

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

o Antecedente de drenaje de un absceso.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

o Orificio u orificios externo (secundarios) de la Fístula

DEPRESION ( Orificio externo)

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

- USO: Solo patología

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

 Dejada de lado por el avance

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

 Permite observar Recto y

TECNICA RADIOGRAFICA: consiste en la introducción de

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

•Kuijpers HC, Schulpen T. Fistulography for fistula in ano en

CAUSAS: Oclusión del trayecto fistuloso.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

METODO DIAGNOSTICO QUE NO HA DEMOSTRADO

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

La EA muestra imágenes de alta

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

La RMN es el mejor método diagnóstico en la

SENSIBILIDAD 97 % - ESPECIFICIDAD 100 %

• Tiene muy buena resolución

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

• Previa asepsia y antisepsia de zona

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Se puede marsupializar los bordes con sutura de material absorbible y