MINI CLINICAL EXAMINATION

TATALAKSANA ANESTESI UMUM KRANIOTOMI CITO PADA CEDERA OTAK BERAT

(COB) EC EPIDURAL HEMATOMA (EDH), FRAKTUR IMPRESI TEMPORAL DEXTRA, INTRA
CEREBRAL HEMORRHAGE (ICH) FRONTAL DEXTRA, MULTIPLE ICH, EDEMA SEREBRI

Pembimbing :
dr. Hermin Prihartini, Sp. An-KIC
NIP. 1960101019880320006

Disusun Oleh:
Safrilia Gandhi Maharani 1710221079

SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
2018
I. LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Nn. I
• Umur : 14 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• Pekerjaan : Pelajar SMP
• Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar
• Alamat : Cipatujah, 06/02 Cipatujah
• DPJP Anestesi : dr. Muklis Rudi, Sp. An-KNA
• No. CM : 02052509
• Tanggal masuk RSMS : 6 Mei 2018
• Tanggal Operasi : 6 Mei 2018
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Keluhan Tambahan :-

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSMS rujukan dari RSI tasik
pada tanggal 6 Mei 2018 dengan keluhan penurunan kesadaran post KLL 20 jam
SMRS. Berdasarkan alloanamnesis dengan keluarga pasien, pasien sadar saat
kejadian. Kronologis kejadian saat itu pasien mengendarai sepeda motor tanpa helm
bersama ibu pasien, kemudian tertabrak sepeda motor lain dari arah berlawanan
saat hendak menyebrang jalan. Pasien kemudian terbanting dan kepala pasien
membentur jalan. Pasien mengeluh tangan kanan nyeri dan kepala kiri pasien
berdarah kemudian pasien di rujuk ke puskesmas untuk dijahit lukanya. Pasien tiba
tiba muntah berisi makanan dua kali kemudian kesadarannya turun. Pasien lalu di
rujuk ke RSI tasik kemudian di rujuk ke RSMS keesokan harinya. Pasien tidak
mengalami kejang dan nyeri leher.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat Alergi obat atau makanan :
disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat Alergi obat atau makanan : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Lemah • Thoraks
• Kesadaran/GCS : Soporcoma, E1V1M4 • Jantung
• TB/ BB : 140 cm / 45 kg (BMI 22,9) Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat
• Tanda Vital : Palpasi : Ictus Cordis teraba
• Tekanan Darah : 142/90 mmHg Perkusi : redup
• Nadi : 90 kali/menit Auskultasi : Suara I > Suara II, Murmur (-), Gallop (-)
• Laju Pernafasan : 20 kali/menit • Paru
• Suhu : 37.4ºC Inspeksi : Simetris, jejas (-/-)
Palpasi : VF simetris, krepitasi (-/-), gerak nafas simetris
• Kepala : hematom temporoparietal dextra, vulnus laceratum Perkusi : Sonor
temporoparietal sinistra Auskultasi : Suara dasar Vesikuler (+/+), Ronki (-/-),
• Mata : Sklera Ikterik (-/-), Conjungtiva Anemis (+/+), Wheezing) (-/-)
• Pupil anisokor 4mm/2mm isokor, Reflek Cahaya (-/-), hematoma • Abdomen
OD Inspeksi : datar, jejas (-)
• Telinga : Bloody Otorhea (-/-), discharge (-/-) Auskultasi : Bising Usus (+)
• Hidung : Bloody rhinorhea (-/-), discharge (-/-), NGT (+) Perkusi : Timpani
• Mulut : Sianosis (-/-), Mayo (-) Palpasi : supel, distensi (-)
• Leher : deviasi trakea (-), neck collar (-) • Ekstremitas
• Akral Hangat : (+/+/+/+), Edema (-/-/-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS
Cedera Otak Berat (COB) ec Epidural Hematoma (EDH), fraktur impresi
temporal dextra, Intra Cerebral Hemorrhage (ICH) frontal dextra, multiple
ICH, edema serebri.

• Assesment : ASA II E
• Rencana Operasi : Kraniotomi Cito
• Rencana Anestesi : General Anestesi
 DURANTE OPERASI
 Tanggal operasi : 6 Mei 2018
 Jam mulai anestesi : 15.00 WIB
 Jam selesai anestesi : 17.00 WIB
 Kondisi prainduksi
Kesadaran : Sopor Coma
GCS : E1V1M5
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 106 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37.4oC
 TEKNIK ANESTESI
• General anestesi
• Premedikasi :-
• Preemptive analgesia : Fentanil 100 µg
• Induksi : IV Propofol 100 mg
• Relaksan : Rocuronium 50 mg
• Maintenance : Inhalasi Sevoflurane
• Airway : FM no 4
• Intubasi : ET Kinking No. 7
• Breathing System : Semi-Closed
• Posisi : Supine
MONITORING DURANTE OPERASI

Obat yang diberikan:

Fentanil 100 µg
Propofol 100 mg
Rocuronium 20 mg

Cairan yang diberikan : NaCl 1000 ml

Rl 500 ml
Perdarahan : 60 ml
Urine Output : 50 ml
 TERAPI CAIRAN
Perhitungan kebutuhan cairan (BB=
Rumus :
45 Kg) :
Maintenance : 2cc x kgBB/ jam
Maintenance (M) : 2 x 45 kg
Pengganti Puasa (PP) : Puasa (jam) x M
Stress Operasi (SO) : 6 x 45 kg
Stres Operasi (SO): 6cc/kgBB (operasi
Pengganti puasa : 6 x 90 cc
sedang)
EBV : 3150 cc
Jam I : ½ PP + M + SO
Input cairan durante operasi (lama
Jam II : ¼ PP + M + SO
operasi 120 menit)
Jam III : Jam II
Jam I : 630 cc
Jam IV : M + SO
Jam II : 495 cc
30 Menit : ½ Jam I
EBV : 70 x BB
Total : 1125 cc
 BALANCE CAIRAN
Input durante operasi = NaCl 1000 ml + RL 500 ml
Total input 1500 cc

Perdarahan + urin output = 60 + 50 cc

Kebutuhan durante operasi 120 menit = 1125 cc
Total output 1235 cc

Balance Cairan: + 265 cc

 PERKEMBANGAN PASIEN POST OPERASI
7 Mei 2018
S : Kesadaan turun P : Infus RL/NS
O: Ceftriaxone 2x1 gr
KUKes : Lemah / E2VetM5 Antrain 3x500 mg
TB/ BB: 140 cm / 45 kg (BMI 22,9) Ranitidin 2x1 amp
Tanda Vital : Fenintoin 3x100 mg
TD : 112/64 mmHg Pct infus 3x500 mg
N : 54 kali/menit Ondansentron 3x4 mg
RR : 18 kali/menit PRC 1 kolf
S : 36.8ºC Ekstubasi
• Kepala : Terpasang kassa (+), Rembes (-)
A : Post kraniotomi Hasil pemeriksaan lab darah post operasi
• Hemoglobin 8.0 L
• Leukosit18500 H
• Hematokrit25 L
• Eritrosit3.1 L
• Trombosit 154.000
 PERKEMBANGAN PASIEN POST OPERASI
8 Mei 2018
S : Pasien hanya mengerang P : Infus RL/NS
O: Infus futrolit
• KUKes : Lemah / E3V1M5 Infus aminofusin
• TB/ BB: 140 cm / 45 kg (BMI 22,9) Ceftriaxone 2x1 gr
• Tanda Vital : Antrain 3x500 mg
• TD : 120/80 mmHg Ranitidin 2x1 amp
• N : 76 kali/menit Fenintoin 3x100 mg
• RR : 17 kali/menit Pct infus 3x500 mg
• S : 36.5ºC PRC 2 kolf
• Kepala : Terpasang kassa (+), Rembes (-)
A : Post kraniotomi Hasil pemeriksaan lab darah post transfuse 1 prc
• Hemoglobin 8.8 L
• Hematokrit 27 L
II TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI CEDERA KEPALA

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan
fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat
temporer ataupun permanent.
Anatomi
Fisiologi

Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial, cairan

serebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang dewasa
dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari lumbal
pungsi yaitu 4 – 10 mmHg. Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan
menyebabkan atau memperberat iskemia. Prognosis yang buruk terjadi pada
penderita dengan TIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila menetap
 Klasifikasi cedera kepala

Cedera kepala tumpul

Mekanisme

Cedera kepala tembus

Cedera kepala
Cedera kepala berat 
GCS 3 – 8.

Cedera kepala sedang 

Derajat
GCS 9 – 13

Cedera kepala ringan 

GCS 14 – 15
Morfologi cedera kepala

Fraktur cranium

Lesi intrakranial
• Epidural hematoma
• Subdural hematoma
• Kontusi dan hematoma intraserebral
• Cedera difus

Pemeriksaan penunjang
MRI
CT-SCAN
laboratorium
III. PEMBAHASAN
• Cedera kepala berat didefinisikan sebagai cedera kepala dengan GCS 3
sampai 8.2 Manajemen cedera kepala saat ini difokuskan pada koreksi cedera
primer dan menghindari cedera sekunder. Elemen utama manajemen cedera
kepala adalah resusitasi dini, stabilisasi hemodinamik, dan pembedahan
darurat untuk evakuasi perdarahan, kontrol TIK, dan optimalisasi fisiologi
otak. 13
 PEMANTAUAN PRE OPERASI
• Kondisi awal pasien

GCS  nilai kesadaran dan beratnya trauma

Refleks pupil

Penilaian cedera organ lain

• Jalan napas dan ventilasi

Intubasi  pelumpuh otot non depolarisasi diberikan dan ventilasi mekanik PaCO2 sebesar 35 mm. Hiperventilasi
agresif (PaCO2 <30 mmHg) sebaiknya dihindarkan kecuali herniasi transtentorial dicurigai.

• Stabilisasi kardiovaskular

Resusitasi cairan, obat inotopik dan vasopressor

• Penanganan peningkatan TIK : Hiperventilasi, Terapi diuretik  Manitol, 0,25-1 g/kgBB secara intravena diberikan
dalam 10 menit, Posisi  elevasi 10-30o , kotrikosteroid
 PEMANTAUAN DURANTE OPERASI
Anestesi general di rekomendasikan untuk memfasilitasi kontrol fungsi respirasi dan sirkulasi. Pada
kasus ini pasien diberikan fentanyl sebagai analgetik, propofol sebagai induksi intravena, sevofluren
sebagai agen inhalasi, dan recuronium sebagai muscle relaxant

• Propofol dapat mengurangi CBF, volume darah otak CBV, dan tekanan intrakranial ICP. Selain itu, depresi metabolik juga dapat mengurangi CBF,
CBV, dan ICP.
propofol

• Golongan obat narkotik, analgesic kuat

Fentanyl

• Sevoflurane memiliki efek peningkatan ICP muncul dengan kenaikan tekanan darah lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan halotan
• Efek yang tidak menguntungkan pada sevoflurane yaitu metabolitnya yang bersifat racun pada konsenterasi yang tinggi
Sevofluren

• Muscle relaxan. efeknya yang cepat dan sedikit efek pada intracranial
Roculax
 POST OPERATIF
• Posisi pasien headup 30 derajat dengan posisi netral yaitu tidak miring ke kiri atau ke kanan, tidak
hiperekstensi atau hiperfleksi.
• Bila perlu diventilasi, pertahankan normokapni. Harus dihindari PaCO2 < 35 mmHg selama 24 jam
pertama setelah cedera kepala.
• Kendalikan tekanan darah dalam batas autoregulasi. Sistolik tidak boleh kurang dari 90 mmHg.
Pasca cedera kepala terapi bila tekanan arteri rerata > 130 mmHg.
• Infus dengan NaCl 0.9%, batasi pemberian RL, bias diberikan koloid. Hematokrit pertahankan 33%.
• Bila Hb < 10 gr% beri darah. Biasanya pada pasien sehat (bukan kelainan serebral) transfuse diberikan
bila Hb < 8 gr%.
• Untuk mengendalikan kejang bias diberikan phenytoin 10-15 mg/kg bb dengan kecepatan 50
mg/menit. Bila sedang memberikan phenytoin terjadi kejang berikan diazepam 5-10 mg intravena (0,3
mg/kg bb) perlahan –lahan selama 1-2 menit. 13
 KESIMPULAN
Pada kasus ini, Nn. I berusia 17 tahun 58 tahun dengan penurunan kesadaran karena COB. Banyaknya perdarahan

yang terjadi menyebabkan desakan otak sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. Kemudian dilakukan tindakan

kraniotomi cito pada pasien untuk mengevakuasi perdarahan. Teknik anestesi yang digunakan pada kasus ini

merupakan general anestesi. Hal utama yang perlu diperhatikan dalam melakukan persiapan operasi pada kasus ini

adalah status neurologis pasien seperti GCS dan refleks pupil. Kemudian bebaskan jalan napas dan stabilisasi

hemodinamik. Selain itu beberapa obat-obatan anestesi dapat mempengaruhi hemodinamik dan TIK, untuk itu

monitoring hemodinamik pasien tiap 5 menit diperlukan. Setelah operasi pasien kemudian dibawa ke ICU untuk

perawatan lebih lanjut.

 DAFTAR PUSTAKA
1. Japardi iskandar, 2004. Penatalaksanaan Cedera Kepala secara Operatif. SumatraUtara: USU Press.
2. American college of Surgeons, 1997. Advance Trauma Life Suport. United States of America: First Impression
3. Mayo Clinic. Traumatic brain injury.
http://www.mayoclinic.com/health/traumatic-brain-injury/DS00552. Accessed on
4. Wilson LM, Hartwig MS. Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf. In: Price SA.
Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. 6th Ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. p1006-1042
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Trauma Kapitis. In:
Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. Jakarta: PERDOSSI Bagian Neurologi FKUI/RSCM. 2006. p1-18.
6. Alfa AY. Penatalaksanaan Medis (Non-Bedah) Cedera Kepala. In: Basuki A, Dian S. Kegawatdaruratan Neurologi. 2nd Ed. Bandung: Departemen/UPF Ilmu
Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UNPAD. 2009. p61-74.
7. Ginsberg L. Bedah Saraf: Cedera Kepala dan Tumor Otak. In: Lecture Notes: Neurologi. 8th Ed. Jakarta: Penerbit Erlangga. 2007. p114-117
8. Kasan U. Jurnal Cedera Kepala.
http://images.neurosurg.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/SZQ@KQoKCDUAAGkRGyM1/CEDERA%20KEPALA.DOC?key=neurosurg:journal:
9&nmid=198747111.
9. David B. 2009. Head Injury.
www.e-medicine.com
10. Ghazali Malueka. 2007. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka Cendekia.
11. Hafid A. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah: edisi kedua. Jong W.D. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC
12. Haryo W et all, 2008, Art of Therapy: Sub Ilmu Bedah.Yogyakarta: PustakaCendekia Press of Yogyakarta
13. Inggita Dyah P, Sri Raharjo, Sudadi, 2014.: Penatalaksanaan Anestesi pada Operasi Kraniotomi Cedera Kepala Berat. Yogyakarta : Jurnal komplikasi
anestesi