Sie sind auf Seite 1von 96

Patricia Maidana

Endocrinología – Dpto Bioquímica Clínica


FFyB - UBA
CORTEZA FETAL
2 MESES DE GESTACIÓN FUNCIONAL
½ EMBARAZO: REG. POR ADENOCORTICOTROFINA

ZONA FETAL
DHEA Y
 3  HSD SDHEA
CORTISOL ZONA DEFINITIVA

ESTRÓGENOS

AÑO DE VIDA: SIMILAR A LA DEL ADULTO


CÁPSULA RENINA -
ALDOSTERONA
GLOMERULOSA 50-150g / día ANGIOTENSI
C NA
O
R
CORTISOL CRH-ACTH
T FASCICULATA 10-20 mg / día
RITMO-
E ESTRÉS

Z
S-DHEA
A RETICULARIS 10-16 mg / día
ACTH
ADRENALINA
MEDULA
NORADRENALINA
ESTRES + SNC
(-)
HIPOTÁLAMO

CRH AVP

+ +
(-) HIPOFISIS
+
ACTH

+ (-)
ADRENAL
+
CORTISOL
C R H (hormona liberadora
de corticotrofina)
1 5 10 15
H2N- Ser Glu Glu Pro Pro Ile Ser Leu Asp Leu Thr Phe His Leu Leu

H2N- Ser Gln Glu Pro Pro Ile Ser Leu Asp Leu Thr Phe His Leu Leu
EN PLASMA:
No medible

16 20 25 30
Arg Glu Val Leu Met Ala Ala Arg Ala Glu Gln Leu Ala Gln Gln
VIDA MEDIA
Arg Glu Val Leu Met Ala Thr Lys Ala Asp Gln Leu Ala Gln Gln
Humana: 4’
Ovina: 55’
31 35 40
Ala His Ser Asn Arg Lys Leu Met Glu Ile Ile -CONH2 HUMANA
Ala His Ser Asn Arg Lys Leu Leu Asp Ile Ala -CONH2 OVINA

Polipéptido de 41 Aa derivado de una prohormona de 196


C R H
Promueve la liberación
CRH rápida del pool
almacenado
Membrana celular
Tipo 1
Adenilato
ciclasa
Gs ATP

GTP
Entrada
AMP
cíclico
de Ca+ Induce la expresión del
gen de la POMC: síntesis
de ACTH y su liberación
Protein-
sostenida
kinasa A

Actúa como neurotransmisor en distintas áreas del


sistema nervioso central , siendo el principal
coordinador de la respuesta de los sistemas
nervioso autónomo y neuroendócrino y de la
respuesta al estrés
AVP-ARGININA VASOPRESINA

Está constituido por nueve aminoácidos

Se une en hipófisis a Rc V3 , acoplado a proteína G

Estimula la secreción de ACTH, perse (débil) y por sinergia con CRH

No estimula la transcripción de POMC


A C T H -ACTH
Adenocorticotrofina
-MSH CLIP

Glucopéptido N TERM ACTH

SP JP POMC
226Aa

Glicosilación
-LPH
Acetilación N terminal

Amidación C terminal

CLIP Péptido corticotropina símil -LPH -Endo


del lóbulo intermedio
A C T H RECEPTOR DE
MELANOCORTINA TIPO 2

ACTH

H2N Ser Tyr Ser Met Glu His Phe Arg Trp Gly
Membrana
Adenilato
Gs celular
ciclasa
ATP
Lys Pro Val Gly Lys Lys Arg Arg Pro Val
GTP

Lys Val Tyr Pro Asn Gly Ala Glu Asp Glu Citoplasma

AMP
Ser Ala Glu Ala Phe Pro Leu Glu Phe COOH cíclico

Secuencia de aminoácidos de la ACTH humana


Protein-
kinasa A

VIDA MEDIA : 10 MINUTOS


Regulación del eje HHA
MODULACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE
GLUCOCORTICOIDES EN LA CORTEZA ADRENAL
Regulación mediante las enzimas 11 beta
hidroxiesteroide deshidrogenasa
INTERACCIONES DEL EJE HHA
REGULACIÓN DEL EJE ADRENAL
RITMO CIRCADIANO
TRANSPORTE DE CORTISOL EN
PLASMA

Cortisol unido a
albumina
Cortisol unido a
CBG
Cortisol libre
CBG
Producida por el hígado

 PM: 50 a 60 KD

 Inhibidor de la serina
proteasa (serpina)

Gen de 5 exones

Cromosoma 14 q 32.1

 un solo sitio de unión


para esteroide

Afinidad para Cortisol:


0,5nM
MECANISMO DE ACCIÓN DE GLUCOCORTICOIDES

a)MECANISMO GENÓMICO:

nGRE:  transcripción

GC GC

GR GR pGRE:  transcripción

Crosstalk: interacción con otros FT


B) ACCIONES NO GENOMICAS

• Efectos min/seg

• Efectos no sensibles al tratamiento con Inh de transcripción


y/o traducción

• Acciones en células sin núcleo

•Trat con GC en traumatismos, anafilaxis, esclerosis múltiple,


etc: primeros
efectos son NG
CORTISOL
VIDA MEDIA
70-120 minutos

Incremento de la gluconeogénesis

Disminución de la síntesis y aumento del catabolismo proteico

Aumento de la lipólisis

Inhibición de los linfocitos T y de la migración celular

Supresión de interleukinas, linfoquinas y PG

Disminución de la secreción de LH-RH, GH, FSH y LH

Retención de Sodio
Rol del cortisol en la patogénesis
del sindrome metabólico
•SM es un conjunto de anormalidades que
predispone a DBT, ateroesclerosis, enfermedad
cardiovascular
•Pacientes con SM hiperactividad del eje HPA
•Estrés juega un importante rol
•Bajo peso al nacer está asociado con cortisol
•La sobreexpresión de 11 HSD 1 en adipocitos
cortisona a cortisol
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

CONJUNTO DE SINTOMAS Y SIGNOS


OCASIONADOS POR EL DÉFICIT
GLUCOCORTICOIDEO QUE PUEDE COMPRENDER
EL SECTOR MINERALOCORTICOIDEO

IS Primaria : enfermedad de Addison


IS Secundaria: hipofisaria, déficit de ACTH
IS Terciaria : hipotalámica, déficit de CRH
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
PRIMARIA
ETIOLOGÍA
AUTOINMUNE •Aislada
•Sindrome Poliglandular Autoinmune

INFECCIONES •TBC
•Histoplasmosis, Blastomicosis
•Coccidoidomicosis
ASOCIADA CON SIDA •Citomegalovirus
•Mycobacterium avium
•Infarto
•Sarcoma de Kaposi
•Fibrosis
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
PRIMARIA
ETIOLOGÍA
HEMORRAGIA •W-F, Sepsis
•Anticoagulante lúpico
•PTI
•Heparina
•Enfermedad tromboembólica

•Traumatismo
•Posoperatorio
•Anticuerpos antifosfólipidos
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
PRIMARIA
ETIOLOGÍA
METÁSTASIS DE •Cáncer de Pulmón
•Cáncer de Mama
•Cáncer de Colon
•Cáncer de Estómago
•Linfoma
FÁRMACOS •Ketoconazol
•Aminoglutetimida
•Mitotano
OTRAS CAUSAS •Adrenoleucodistrofia, Adrenomieloneuropatía (Xq28)
•Hipoplasia adrenal congénita (DAX 1, SF 1) (Ligada al X)
•Hiperplasia adrenal congénita
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
SECUNDARIA
ETIOLOGÍA

ENFERMEDAD HIPOTALAMO HIPOFISARIA •Macroadenomas


•Sarcoidosis
•Apoplejía hipofisaria
•Hipofisitis
CIRUGÍA •Hipofisectomía
•cir. de Sme de Cushing
USO CRÓNICO DE GLUCOCORTICOIDES
DÉFICIT AISLADO DE ACTH
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
PRIMARIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Frecuencia
•Debilidad, cansancio, fatiga 100
•Anorexia 100
•Pérdida de peso 100
•Hiperpigmentación 94
•Hipotensión 88
•Nauseas 86
•Vómitos 75
•Dolor abdominal, constipación 30
•Diarreas 16
•Vitiligo 20
•Mialgias, artralgias 10-15
INSUFICIENCIA ADRENAL
AGUDA
PRESENTACIÓN

Hipotensión, Deshidratación, Shock

Anorexia, Náuseas, Vómitos, Pérdida de peso

Dolor abdominal (abdomen agudo médico)

Fiebre de origen incierto


INSUFICIENCIA ADRENAL
AGUDA
DATOS DE SOSPECHA
Hiperkalemia, Hiponatremia

Hipoglucemia, Eosinofilia, Uremia

Hiperpigmentación, Vitiligo

Antecedentes de corticoideoterapia

Otra enfermedad autoinmune


CORTISOL PLASMÁTICO

Indicaciones: Ayuno de 8 horas, evitar situaciones de estrés, extracción entre 8 y 9


hs de la mañana, indicar medicación

Inmunoensayo: con anticuerpos poli o monoclonales. Mide cortisol total, libre y unido
Métodos: RIA, FPIA, DELFIA, QIA, EQIA

Valores de referencia:

8 am: 5 a 25 ug/dl

4pm: 3-10 ug/dl

10 pm a 2 am: valores inferiores a 5 ug/dl


Consideraciones sobre la medida de Cortisol Plasmático para el
diagnóstico de Insuficiencia suprarrenal

Valores menores de 5 ug/dl altamente sugestivo de


insuficiencia adrenal

Valores entre 5 a 10 ug/dl sospecha de insuficiencia


adrenal

Valores mayores de 20 ug/dl excluye insuficiencia


adrenal
ADENOCORTICOTROFINA (ACTH)
Hormona péptidica de 39 aminoácidos

 PM: 4500D

 Vida media: 7-12 minutos

 Método de Medición: RIA, IRMA, ICMA

 Interpretación y valores normales:


8am: 20 a 80 pg/ml
16pm: menor a 20 pg/ml
1 hora de iniciado el sueño: <10pg/ml

IMPORTANTE: la ACTH se degrada rápidamente por las peptidasas


circulantes, las muestras deben ser extraidas con EDTA, deben conservarse en
frío y el plasma congelarse inmediatamente.
PRUEBAS DINAMICAS PARA LA EVALUACION DE LA
UNIDAD HHA

HIPOTALAMO

CORTISOL AVP CRH

HIPOFISIS

ACTH

PRUEBA CORTEZA ADRENAL


ACTH
CORTISOL
PRUEBA DE ESTIMULO CON ACTH -
Synacthen
Procedimiento

ACTH 1-24 Humana 250 microgramos endovenosa


Muestra 0, 30, 60 minutos

Interpretación
Mide reserva adrenal máxima
Respuesta normal: conc de cortisol 18 a 20ug/dl en algún punto de la
curva; Prueba normal excluye insuficiencia suprarrenal primaria.
Limitaciones: Dosis farmacológica masiva hace caso omiso a cualquier
pérdida de la función del cortisol más parcial
PRUEBA DE ACTH con bajas dosis (1 g de ACTH ev)

Valor normal esperable post estímulo : 18 g/dl

Utilidad: es más sensible para la Insuficiencia suprarrenal parcial.

Limitaciones:
•La dificultad de preparar la dosis de 1ug
•La prueba puede resultar poco confiable en las primeras semanas
de hiposuprarrenalismo secundario inducido en forma aguda
PRUEBA DE LA HIPOGLUCEMIA
INSULINICA
 FUNDAMENTO
Hipoglucemia→Stress→↑CRH→↑ACTH→↑cortisol

PROCEDIMIENTO
0,1 UI/Kg peso INSULINA EV, paciente
Acostado,Muestra basal, 20, 30, 60, 90 minutos

INTERPRETACION
Hipoglucemia (40mg/dl), 20 a 30min, cortisol 20ug/dl
HIPOTALAMO

CORTISOL AVP CRH

PRUEBA
HIPOFISIS
CRH

ACTH

CORTEZA ADRENAL

CORTISOL
PRUEBA DE ESTIMULO CON CRH
FUNDAMENTO
Dosis farmacológica de CRH→↑ACTH→↑cortisol

PROCEDIMIENTO
CRH 1ug/Kg de peso ev
Muestra -15,basal, 15, 30, 45, 60 y 90minutos, determinación de cortisol y
ACTH

INTERPRETACION
Respuesta normal: el cortisol alcanza 20 ó 25ug/dl(30 y 60minutos ), ACTH
se incrementa 2 a 4 veces el basal.
UTILIDAD DE TEST DE CRH

•UTILIDAD DIFERENCIAR IS 2° y 3°

ISR2°: ACTH basal baja, no responde a CRH

ISR3°: ACTH basal baja, hiperrespuesta a CRH


INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PRIMARIA SECUNDARIA
•CORTISOL Bajo-normal bajo Bajo-normal bajo

•ACTH Elevado Bajo-normal bajo

•T. ACTH 250 g/EV No responde Variable

•T.ACTH 1 g/EV No responde No responde

•T. ACTH IM No responde Responde


HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA

Constituye un grupo de errores


géneticos de la esteroidegénesis
adrenal, en los cuales hay un déficit de
una de las enzimas necesarias para la
síntesis del Cortisol
MINERALOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES ANDRÓGENOS
Colesterol
20-22 Desmolasa 17-Hidroxilasa
17-20Liasa
Δ-5-pregnenolona 17- α-hidroxipregnenolona DHEA
3β-HSD 3β-HSD 3β-HSD
17-Hidroxilasa 17-20Liasa
Progesterona 17-α- hidroxiprogesterona Δ-4-androstendiona
21-Hidroxilasa
17-HSD
DOC 11-desoxicortisol
11β-DH Testosterona
11β-DH
Corticosterona
Aldosterona sintetasa Cortisol

Aldosterona
MINERALOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES ANDRÓGENOS
Colesterol
20-22 Desmolasa 17-Hidroxilasa
17-20Liasa
Δ-5-pregnenolona 17- α-hidroxipregnenolona DHEA
3β-HSD 3β-HSD 3β-HSD
17-Hidroxilasa 17-20Liasa
Progesterona 17-α- hidroxiprogesterona Δ-4-androstendiona
21-Hidroxilasa
17-HSD
DOC 11-desoxicortisol
11β-DH Testosterona
11β-DH
Corticosterona
Aldosterona sintetasa Cortisol

Aldosterona
HIPOTÁLAMO

 HIPÓFISIS 
Hiperpigmentación
ACTH
SUPRARRENAL

ALDOSTERONA ANDRÓGENOS
CORTISOL

Prenatal Postnatal
Pérdida de peso
Anorexia
XX
Vómitos Hipertrofia clítoris
Fusión labios Crecimiento rápido
Deshidratación
Seno urogenital Maduración ósea
Debilidad
Talla baja
Hipotensión
Shock XY Vello pubiano, acné
Hipoglucemia
Hiponatremia Arritmias Normal.
Hiperpotasemia Muerte
Acidosis
Formas Clínicas

Clásica No Clásica
• Comienzo Prenatal • Aparición Tardía
• Más Severa • Leve
• No Perdedora de sal
 Perdedora de sal : desequilibrio
electrolítico • Pubarca precoz
• No Perdedora ó Virilizante simple • Acne
Genitales ambiguos en la niña • Hirsutismo
• Trastornos menstruales
LABORATORIO DE PESQUISA
LABORATORIO DE
PESQUISA
La pesquisa consiste en la búsqueda de
desórdenes de difícil reconocimiento
clínico, efectuada sobre una muestra
poblacional no seleccionada
Condiciones de un Error Congénito para ser
estudiado en Programa

• Debe causar daño grave e irreversible (como


el retraso mental)
• Debe carecer de síntomas tempranos.
• Debe tener una incidencia relativa alta.
• Debe contar con un tratamiento efectivo.
• Relación costo/beneficio.
• Debe existir un conocimiento acabado del
curso clínico de la enfermedad.
Pesquisa Neonatal
Enfermedades estudiadas
• Fenilcetonuria
• Hipotiroidismo Congénito primario
• Fibrosis Quística
• Hiperplasia Suprarrenal Congénita
• Galactosemia
• Deficiencia de Biotinidasa
Pesquisa Neonatal: Muestra
Diagnóstico Bioquímico de HAC por
déficit de 21 oh lasa
Período neonatal: Confirmación con dosaje de 17OH-
Progesterona
previa extracción.

Primeros meses de vida : dosaje de 17OH-Progesterona tras


estímulo con 0.25 mg de ACTH . A los 60minutos tras l
administración
de ACTH los niveles de 17OH-Progesterona
Son superiores a 10 ng/ml.

En la forma no clásica: diagnóstico diferencial con


poliquistosis ovárica.
Se debe hacer la prueba con estímulo de ACTH
Diagnóstico de HAC por déficit de 21
oh lasa
• La pesquisa neonatal de Hiperplasia
Suprarrenal Congénita (HSC) con muestras
de sangre seca requiere la confirmación en
muestras de suero.
• En el período neonatal ,la contribución de
esteroides de la adrenal fetal interfiere en
la medición directa de 17OH-P4 generando
resultados falsamente elevados
• Se requiere la extracción de la 17OH-P4
con solventes orgánicos previa a la
realización del RIA
COMPLICACIONES AL RETRASAR EL
DIAGNÓSTICO

• Crisis adrenal y shock


• Muerte
• Asignación incorrecta de sexo
• Virilización postnatal en mujeres y
pseudopubertad precoz en chicos
• Talla final disminuida
UTILIDAD CLINICA DEL
DIAGNOSTICO MOLECULAR

• Diagnóstico y tratamiento prenatal de la foma


virilizante
• Identificación del genotipo en miembros de la
familia del paciente
• Predecir el fenotipo de los descendientes
• Screening neonatal
• Confirmar o excluir el diágnóstico en
pacientes con dosajes hormonales dudosos
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO DE HSC Y
HSNC
SINDROME DE CUSHING

Harvey Cushing, 1869-1939


Minnie G. de New York,
1912
Exógeno

Sme de Cushing

Endógeno
Sindrome de Cushing Endógeno
 Es una enfermedad tumoral

 El cuadro clínico es el resultado de la


exposición crónica a un exceso de
glucocorticoides producidos por la corteza
suprarrenal

 La secreción puede ser permanente o cíclica

 Dificultad diagnóstica por el amplio espectro


clínico:subclínica a hipersecreción grosera
Síndrome de Cushing

 Es una enfermedad infrecuente


 Incidencia anual de 5-10 casos por millón de
habitantes por año (0,001%)
 La investigación debe ser conducida en
centros de referencia endocrinológica
 Afecta predominantemente mujeres en la
tercera década de la vida
ETIOLOGIA DEL SINDROME DE
CUSHING
ACTH-dependiente (70-75 %)
• Pituitario (85-90%): Enfermedad
• Síndrome de ACTH ectópica
ACTH-independiente (25-30 %)
• Tumor Adrenal
• Hiperplasia Macronodular (receptores
“ilegales”)
• Síndrome de Carney
• Displasia adrenal primaria pigmentada
Cushing’s disease Ectopic ACTH syndrome
Características Clínicas del
Sme de Cushing
Obesidad 94%
Rubicundez facial 84%
Hirsutismo 82%
Trastornos menstruales 76%
HTA 72%
Debilidad muscular 58%
Lumbalgia 58%
Estrías 52%
Acné 40%
Alteraciones psíquicas 40%
Insuficiencia cardíaca 22%
Edema 18%
Cálculos renales 18%
Cefaleas 14%
Poliuria y polidipsia 10%
Hiperpigmentación 6%
SINDROME CUSHING
SINDROME CUSHING
SINDROME CUSHING
Enfermedad de Cushing

Adenomas hipofisarios más del 90% de los casos

Microadenomas ±80 %
RMN detecta solo ± 50%

Macroadenomas ±20%
DIAGNOSTICO DEL
SINDROME DE CUSHING

ESTADOS PSEUDOCUSHING
 Obesidad

 Depresión

 Alcoholismo Activo – Abstinencia


 HTA

 DBT descompensada

 Anorexia nerviosa

 Sobreentrenamiento deportivo
Causas de Pseudocushing

 Hiperactivación del eje H-H-A

 Alteraciones en el metabolismo del


cortisol

 Alteraciones en el umbral de sensibilidad


a la retroalimentación negativa

 Fármacos que aumentan la CBG


Diagnóstico del Síndrome de Cushing
Demostrar que la secreción de cortisol está
aumentada:
Cortisol plasmático
Cortisol libre urinario de 24 horas (CLU)
Demostrar que el ritmo circadiano está abolido
Cortisol matutino y vespertino
Cortisol libre urinario de 22-23hs
Cortisol salival nocturno
Demostrar que la secreción de cortisol es
autónoma
Inhibición con 1mg de dexametasona (Prueba
de Nugent)
Demostrar que la secreción de cortisol
está aumentada:
Cortisol plasmático
• Secreción de cortisol aumentada en individuos en
estado grave, cirugías,
ansiedad grave, depresión endógena, inanición,
anorexia nerviosa,alcoholismo, IRC
• Secreción de cortisol aumentada estados de
hiperestrogenismo

POCO VALOR DIAGNÓSTICO PARA


EL SINDROME DE CUSHING
Demostrar que la secreción de cortisol está
aumentada:
CORTISOL LIBRE URINARIO DE 24 HORAS

CORTISOL LIBRE URINARIO


Importante índice de la concentración libre plasmática

CLU 24 hs
Determinación de cortisol en orina recolectada durante 24 horas,
representa un índice integrado de la concentración de cortisol en 24
horas. (VN: 20-100 ug/24 hs)

•Falsos Positivos: Una elevada ingesta de agua incrementará el


valor del CLU, también la ingesta de carbamazapina, fenofibrate,
algunos GC sintéticos ,drogas que inhiben 11β-HSD2 (licor,
carbenoxolona)
•Falsos Negativos: recolección incompleta de la orina, insuficiencia
renal
•Algunos autores recomiendan usar para diagnóstico de Cushing
niveles de CLU que excedan 3 veces el valor basal para aumentar
la especifidad, pero disminuye la sensibilidad.
Demostrar que el ritmo circadiano
está abolido
Cortisol matutino y vespertino
Cortisol libre urinario de 22-23hs
Cortisol salival nocturno
Determinación de cortisol en orina de 1 hora, entre
22-23 hs permite demostrar la pérdida de ritmo
circadiano de secreción de cortisol en los pacientes
con hipercortisolismo verdadero (VN: hasta 28ng/mg
creat)
Medida de cortisol salival

Glándula Vasos
salival Tejidos
sanguíneos
H
H
H
H H
H H
H
H
H
H

H : Hormona unida a proteína

H : Hormona libre ( esteroides)


Ventajas del uso de saliva

 Muestra libre de stress

 Refleja la fracción biodisponible de las hormonas esteroideas

 Simplicidad

 Conveniencia

 Estabilidad a temperatura ambiente

 Fácil recolección y transporte


Raff y col. JCEM.1998 Vol. 83 N° 8 Pag 2681-2686.

Figure 1. Individual data points for salivary cortisol sampled at 2300 h and 0700 h in
normal subjects (Nml), patients with proven Cushing’s syndrome (CS), and patients in
whom Cushing’s syndrome was excluded or not firmly established (RO). The broken
line indicates the upper limit of the reference range calculated from the 2300-h data of
normal subjects.
Laudat y col. JCE&M. 1988. Vol 6 N°2. Pág. 343-348.

SALIVARY CORTISOL (NMOL/L)


14

12
10

8
6
4
2
0
0 10 20 30 40 50 60
DAYS

Fig2. Twice weekly 20.00 h salivary cortisol values in a patient


with intermittent Cushing’s syndrome
INDICACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA
 Evitar tomar alcohol , te, café , mate en las 8 horas previas
Evitar fumar tabaco
Evitar el uso de esteroides exógenos
No ingerir alimentos (sólidos ó líquidos) en las 3 horas previas
Enjuagarse la boca con agua sin cepillarse los dientes luego
de la última ingesta de alimentos. No efectuar la recolección si
tiene heridas bucales sangrantes.
Evitar realizar actividad física de esfuerzo en las 12 horas
previas
Interferencia de medicación para disminuir colesterol yo
triglicéridos del tipo de las Estatinas
Aplicaciones de la medición del cortisol en saliva
• Diagnóstico de hipercortisolismo endógeno

• Caracterización de pacientes con Sindrome de


Cushing intermitente

• Particularmente
en chicos donde la
flebotomía es muy estresante

• Permiterealizar screening de alteraciones


del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en
poblaciones de riesgo
Demostrar que la secreción de cortisol es
autónoma
Inhibición con 1mg de dexametasona -Prueba de Nugent
FUNDAMENTO
Estudia la integridad del eje valorando el correcto funcionamiento del mecanismo
de retroalimentación negativo.
PROCEDIMIENTO
Se administra 1mg de DXM por vía oral a las 23:hs
Se extrae sangre a las 8:hs del día siguiente para
determinar cortisol
INTERPRETACION
Respuesta normal: cortisol menor o igual a 1,8ug/dl, post
DXM

-baja sensibilidad
-interferencia con algunas drogas o alcohol que alteran el metabolismo de las
Dxm,
-tener cuidado en pacientes renales
NINGÚN TEST ES 100 %
SENSIBLE Y
100% ESPECÍFICO
PARA EL DIAGNÓSTICO DE
SINDROME DE CUSHING

¿CÓMO EVALUAMOS LA ETIOLOGÍA?


MEDIDA DE ACTH

DISMINUIDA : Sindrome de Cushing ACTH


dependiente , adrenal

AUMENTADA O NORMAL: Cushing ACTH


dependiente que puede ser ectópico o
hipofisario
PRUEBA CON DOSIS ALTA DE DXM

Indicado para diagnóstico etiológico de Sindrome de Cushing

PROCEDIMIENTO
Se administra 8mg de DXM por vía oral a las 23:00hs ,
Se extrae sangre a las 8:00hs del día siguiente

INTERPRETACIÓN
Disminución del cortisol sérico superior al 50% respecto al basal→indicativo
de Sindrome de Cushing por adenoma hipofisario

Limitaciones:
Supresión en Cushing ectópico por
tumores bronquiales o malignidad de bajo grado
Incrementos paradojales en enfermedad de
Cushing
Falta de supresión en individuos con
macroadenoma hipofisario
CATETERISMO DEL SENO PETROSO

 FUNDAMENTO
En el diagnóstico de la Enfermedad de Cushing por microadenomas
productores de ACTH sirve para la determinación del origen hipofisario y
la localización del microadenoma

 PROCEDIMIENTO
Extracción de micromuestras de ambos lados del seno petroso y de una
vena periférica para determinar la concentración de ACTH

 INTERPRETACION
Gradiente ACTH seno petroso/vena periférica >2.5
→origen hipofisario
Post estímulo con AVP→aumenta la eficacia diagnóstica: sensibilidad 97% y
especifidad 100%
CATETERISMO DE SENOS PETROSOS

Time, LPS RPS P Gradient


min
-5 190 110 41 4.6

0 156 84 28 5.6

DMP
2 >1250 >1250 56 22.3

5 >1250 1210 117 10.7

10 >1250 1147 189 6.6

ACTH, pg/ml; (nd-60)(Immulite)

Gentileza Dr Bruno, OD
Síndrome de Cushing
y embarazo
 Más de 80% de mujeres con
síndrome de Cushing presentan
trastornos del ciclo menstrual:
amenorrea, oligomenorrea o
polimenorrea.
 La infertilidad es habitual.
Etiología en el embarazo
• Adenoma adrenal 50%
• Enfermedad de Cushing 33%
• Carcinoma adrenal 10%
• Complejo de Carney 0.8%
• Hiperplasia ACTH independiente 3%
• Síndrome de cushing ectópico 3%
• Inespecífico 3%

The Hipothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Pregnancy: Challenges in disease detection and Treatment. Endocrine reviews 2005. Lindsay et al.
Complicaciones maternas
Morbilidad Materna
• HTA 68%
• Diabetes o intolerancia a glucosa 25%
• Preeclampsia 14%
• Osteoporosis-fracturas 5%
• Falla cardiaca 3%
• Trastorno psiquiátrico 4%
• Infección de heridas 2%
• Muerte 2%
The Hipothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Pregnancy: Challenges in disease detection and Treatment. Endocrine reviews 2005. Lindsay et al.
Complicaciones fetales
Morbilidad Fetal
• Prematurez 43%
• Retardo de crecimiento IU 21%
• Nacido muerto 6%
• Aborto espontáneo 5%
• Insuficiencia adrenal 2%
• Muerte del RN en 2 casos.
• Malformación en 3 casos.
• Hemorragia IV en 2 casos.
The Hipothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Pregnancy: Challenges in disease detection and Treatment. Endocrine reviews 2005. Lindsay et al.
Diagnóstico
• Cortisol libre urinario aumentado.
• Alteración en el ritmo circadiano.
• ACTH (diagnóstico diferencial).
• Cateterismo de senos petrosos (CRH).
• Post 8 mg de dexametasona.
• Ecografía.
• Resonancia nuclear magnética.
¡¡¡MUCHAS
GRACIAS!!!!!

Das könnte Ihnen auch gefallen