Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
ZONA FETAL
DHEA Y
3 HSD SDHEA
CORTISOL ZONA DEFINITIVA
ESTRÓGENOS
Z
S-DHEA
A RETICULARIS 10-16 mg / día
ACTH
ADRENALINA
MEDULA
NORADRENALINA
ESTRES + SNC
(-)
HIPOTÁLAMO
CRH AVP
+ +
(-) HIPOFISIS
+
ACTH
+ (-)
ADRENAL
+
CORTISOL
C R H (hormona liberadora
de corticotrofina)
1 5 10 15
H2N- Ser Glu Glu Pro Pro Ile Ser Leu Asp Leu Thr Phe His Leu Leu
H2N- Ser Gln Glu Pro Pro Ile Ser Leu Asp Leu Thr Phe His Leu Leu
EN PLASMA:
No medible
16 20 25 30
Arg Glu Val Leu Met Ala Ala Arg Ala Glu Gln Leu Ala Gln Gln
VIDA MEDIA
Arg Glu Val Leu Met Ala Thr Lys Ala Asp Gln Leu Ala Gln Gln
Humana: 4’
Ovina: 55’
31 35 40
Ala His Ser Asn Arg Lys Leu Met Glu Ile Ile -CONH2 HUMANA
Ala His Ser Asn Arg Lys Leu Leu Asp Ile Ala -CONH2 OVINA
GTP
Entrada
AMP
cíclico
de Ca+ Induce la expresión del
gen de la POMC: síntesis
de ACTH y su liberación
Protein-
sostenida
kinasa A
SP JP POMC
226Aa
Glicosilación
-LPH
Acetilación N terminal
Amidación C terminal
ACTH
H2N Ser Tyr Ser Met Glu His Phe Arg Trp Gly
Membrana
Adenilato
Gs celular
ciclasa
ATP
Lys Pro Val Gly Lys Lys Arg Arg Pro Val
GTP
Lys Val Tyr Pro Asn Gly Ala Glu Asp Glu Citoplasma
AMP
Ser Ala Glu Ala Phe Pro Leu Glu Phe COOH cíclico
Cortisol unido a
albumina
Cortisol unido a
CBG
Cortisol libre
CBG
Producida por el hígado
PM: 50 a 60 KD
Inhibidor de la serina
proteasa (serpina)
Gen de 5 exones
Cromosoma 14 q 32.1
a)MECANISMO GENÓMICO:
nGRE: transcripción
GC GC
GR GR pGRE: transcripción
• Efectos min/seg
Incremento de la gluconeogénesis
Aumento de la lipólisis
Retención de Sodio
Rol del cortisol en la patogénesis
del sindrome metabólico
•SM es un conjunto de anormalidades que
predispone a DBT, ateroesclerosis, enfermedad
cardiovascular
•Pacientes con SM hiperactividad del eje HPA
•Estrés juega un importante rol
•Bajo peso al nacer está asociado con cortisol
•La sobreexpresión de 11 HSD 1 en adipocitos
cortisona a cortisol
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
INFECCIONES •TBC
•Histoplasmosis, Blastomicosis
•Coccidoidomicosis
ASOCIADA CON SIDA •Citomegalovirus
•Mycobacterium avium
•Infarto
•Sarcoma de Kaposi
•Fibrosis
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
PRIMARIA
ETIOLOGÍA
HEMORRAGIA •W-F, Sepsis
•Anticoagulante lúpico
•PTI
•Heparina
•Enfermedad tromboembólica
•Traumatismo
•Posoperatorio
•Anticuerpos antifosfólipidos
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
PRIMARIA
ETIOLOGÍA
METÁSTASIS DE •Cáncer de Pulmón
•Cáncer de Mama
•Cáncer de Colon
•Cáncer de Estómago
•Linfoma
FÁRMACOS •Ketoconazol
•Aminoglutetimida
•Mitotano
OTRAS CAUSAS •Adrenoleucodistrofia, Adrenomieloneuropatía (Xq28)
•Hipoplasia adrenal congénita (DAX 1, SF 1) (Ligada al X)
•Hiperplasia adrenal congénita
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
SECUNDARIA
ETIOLOGÍA
Hiperpigmentación, Vitiligo
Antecedentes de corticoideoterapia
Inmunoensayo: con anticuerpos poli o monoclonales. Mide cortisol total, libre y unido
Métodos: RIA, FPIA, DELFIA, QIA, EQIA
Valores de referencia:
8 am: 5 a 25 ug/dl
PM: 4500D
HIPOTALAMO
HIPOFISIS
ACTH
Interpretación
Mide reserva adrenal máxima
Respuesta normal: conc de cortisol 18 a 20ug/dl en algún punto de la
curva; Prueba normal excluye insuficiencia suprarrenal primaria.
Limitaciones: Dosis farmacológica masiva hace caso omiso a cualquier
pérdida de la función del cortisol más parcial
PRUEBA DE ACTH con bajas dosis (1 g de ACTH ev)
Limitaciones:
•La dificultad de preparar la dosis de 1ug
•La prueba puede resultar poco confiable en las primeras semanas
de hiposuprarrenalismo secundario inducido en forma aguda
PRUEBA DE LA HIPOGLUCEMIA
INSULINICA
FUNDAMENTO
Hipoglucemia→Stress→↑CRH→↑ACTH→↑cortisol
PROCEDIMIENTO
0,1 UI/Kg peso INSULINA EV, paciente
Acostado,Muestra basal, 20, 30, 60, 90 minutos
INTERPRETACION
Hipoglucemia (40mg/dl), 20 a 30min, cortisol 20ug/dl
HIPOTALAMO
PRUEBA
HIPOFISIS
CRH
ACTH
CORTEZA ADRENAL
CORTISOL
PRUEBA DE ESTIMULO CON CRH
FUNDAMENTO
Dosis farmacológica de CRH→↑ACTH→↑cortisol
PROCEDIMIENTO
CRH 1ug/Kg de peso ev
Muestra -15,basal, 15, 30, 45, 60 y 90minutos, determinación de cortisol y
ACTH
INTERPRETACION
Respuesta normal: el cortisol alcanza 20 ó 25ug/dl(30 y 60minutos ), ACTH
se incrementa 2 a 4 veces el basal.
UTILIDAD DE TEST DE CRH
•UTILIDAD DIFERENCIAR IS 2° y 3°
PRIMARIA SECUNDARIA
•CORTISOL Bajo-normal bajo Bajo-normal bajo
Aldosterona
MINERALOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES ANDRÓGENOS
Colesterol
20-22 Desmolasa 17-Hidroxilasa
17-20Liasa
Δ-5-pregnenolona 17- α-hidroxipregnenolona DHEA
3β-HSD 3β-HSD 3β-HSD
17-Hidroxilasa 17-20Liasa
Progesterona 17-α- hidroxiprogesterona Δ-4-androstendiona
21-Hidroxilasa
17-HSD
DOC 11-desoxicortisol
11β-DH Testosterona
11β-DH
Corticosterona
Aldosterona sintetasa Cortisol
Aldosterona
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISIS
Hiperpigmentación
ACTH
SUPRARRENAL
ALDOSTERONA ANDRÓGENOS
CORTISOL
Prenatal Postnatal
Pérdida de peso
Anorexia
XX
Vómitos Hipertrofia clítoris
Fusión labios Crecimiento rápido
Deshidratación
Seno urogenital Maduración ósea
Debilidad
Talla baja
Hipotensión
Shock XY Vello pubiano, acné
Hipoglucemia
Hiponatremia Arritmias Normal.
Hiperpotasemia Muerte
Acidosis
Formas Clínicas
Clásica No Clásica
• Comienzo Prenatal • Aparición Tardía
• Más Severa • Leve
• No Perdedora de sal
Perdedora de sal : desequilibrio
electrolítico • Pubarca precoz
• No Perdedora ó Virilizante simple • Acne
Genitales ambiguos en la niña • Hirsutismo
• Trastornos menstruales
LABORATORIO DE PESQUISA
LABORATORIO DE
PESQUISA
La pesquisa consiste en la búsqueda de
desórdenes de difícil reconocimiento
clínico, efectuada sobre una muestra
poblacional no seleccionada
Condiciones de un Error Congénito para ser
estudiado en Programa
Sme de Cushing
Endógeno
Sindrome de Cushing Endógeno
Es una enfermedad tumoral
Microadenomas ±80 %
RMN detecta solo ± 50%
Macroadenomas ±20%
DIAGNOSTICO DEL
SINDROME DE CUSHING
ESTADOS PSEUDOCUSHING
Obesidad
Depresión
DBT descompensada
Anorexia nerviosa
Sobreentrenamiento deportivo
Causas de Pseudocushing
CLU 24 hs
Determinación de cortisol en orina recolectada durante 24 horas,
representa un índice integrado de la concentración de cortisol en 24
horas. (VN: 20-100 ug/24 hs)
Glándula Vasos
salival Tejidos
sanguíneos
H
H
H
H H
H H
H
H
H
H
Simplicidad
Conveniencia
Figure 1. Individual data points for salivary cortisol sampled at 2300 h and 0700 h in
normal subjects (Nml), patients with proven Cushing’s syndrome (CS), and patients in
whom Cushing’s syndrome was excluded or not firmly established (RO). The broken
line indicates the upper limit of the reference range calculated from the 2300-h data of
normal subjects.
Laudat y col. JCE&M. 1988. Vol 6 N°2. Pág. 343-348.
12
10
8
6
4
2
0
0 10 20 30 40 50 60
DAYS
• Particularmente
en chicos donde la
flebotomía es muy estresante
-baja sensibilidad
-interferencia con algunas drogas o alcohol que alteran el metabolismo de las
Dxm,
-tener cuidado en pacientes renales
NINGÚN TEST ES 100 %
SENSIBLE Y
100% ESPECÍFICO
PARA EL DIAGNÓSTICO DE
SINDROME DE CUSHING
PROCEDIMIENTO
Se administra 8mg de DXM por vía oral a las 23:00hs ,
Se extrae sangre a las 8:00hs del día siguiente
INTERPRETACIÓN
Disminución del cortisol sérico superior al 50% respecto al basal→indicativo
de Sindrome de Cushing por adenoma hipofisario
Limitaciones:
Supresión en Cushing ectópico por
tumores bronquiales o malignidad de bajo grado
Incrementos paradojales en enfermedad de
Cushing
Falta de supresión en individuos con
macroadenoma hipofisario
CATETERISMO DEL SENO PETROSO
FUNDAMENTO
En el diagnóstico de la Enfermedad de Cushing por microadenomas
productores de ACTH sirve para la determinación del origen hipofisario y
la localización del microadenoma
PROCEDIMIENTO
Extracción de micromuestras de ambos lados del seno petroso y de una
vena periférica para determinar la concentración de ACTH
INTERPRETACION
Gradiente ACTH seno petroso/vena periférica >2.5
→origen hipofisario
Post estímulo con AVP→aumenta la eficacia diagnóstica: sensibilidad 97% y
especifidad 100%
CATETERISMO DE SENOS PETROSOS
0 156 84 28 5.6
DMP
2 >1250 >1250 56 22.3
Gentileza Dr Bruno, OD
Síndrome de Cushing
y embarazo
Más de 80% de mujeres con
síndrome de Cushing presentan
trastornos del ciclo menstrual:
amenorrea, oligomenorrea o
polimenorrea.
La infertilidad es habitual.
Etiología en el embarazo
• Adenoma adrenal 50%
• Enfermedad de Cushing 33%
• Carcinoma adrenal 10%
• Complejo de Carney 0.8%
• Hiperplasia ACTH independiente 3%
• Síndrome de cushing ectópico 3%
• Inespecífico 3%
The Hipothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Pregnancy: Challenges in disease detection and Treatment. Endocrine reviews 2005. Lindsay et al.
Complicaciones maternas
Morbilidad Materna
• HTA 68%
• Diabetes o intolerancia a glucosa 25%
• Preeclampsia 14%
• Osteoporosis-fracturas 5%
• Falla cardiaca 3%
• Trastorno psiquiátrico 4%
• Infección de heridas 2%
• Muerte 2%
The Hipothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Pregnancy: Challenges in disease detection and Treatment. Endocrine reviews 2005. Lindsay et al.
Complicaciones fetales
Morbilidad Fetal
• Prematurez 43%
• Retardo de crecimiento IU 21%
• Nacido muerto 6%
• Aborto espontáneo 5%
• Insuficiencia adrenal 2%
• Muerte del RN en 2 casos.
• Malformación en 3 casos.
• Hemorragia IV en 2 casos.
The Hipothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Pregnancy: Challenges in disease detection and Treatment. Endocrine reviews 2005. Lindsay et al.
Diagnóstico
• Cortisol libre urinario aumentado.
• Alteración en el ritmo circadiano.
• ACTH (diagnóstico diferencial).
• Cateterismo de senos petrosos (CRH).
• Post 8 mg de dexametasona.
• Ecografía.
• Resonancia nuclear magnética.
¡¡¡MUCHAS
GRACIAS!!!!!