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Médico Neumólogo
Agosto - 2018
CLASIFICACION
• Ambiente extrahospitalario
– Neumonia comunitaria (NAC)
• Tipica
• Atipica
• Ambiente intrahospitalario:
– Neumonia Intrahospitalaria (NIH)
• Temprana
• Tardia
– Neumonia asociada a ventilador (NAV)
• Temprana
• Tardia
• Neumonia asociada a cuidados sanitarios (NACS)
Pte no hospitalizado con un contacto extensivo con la atención de la salud y ≥1 criterio:
• IV, tratamiento de heridas o quimioterapia intravenosa en los 30 días anteriores
• Residencia en un hogar de ancianos u otro centro de cuidados a largo plazo
• Hospitalización en sala de cuidados agudos por ≥2 días en los 90 días previos
• Asistencia a una clínica de hemodiálisis dentro de los 30 días previos
INTRODUCCION
• La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) incluye un
amplio espectro de presentaciones que oscilan desde un
cuadro leve a formas más graves que pueden necesitar
ingreso hospitalario e incluso estancia en la UCI.
• En personas mayores de 65 años es una de las principales
causas de mortalidad y la mayor dentro delas
enfermedades infecciosas.
• Que continúa siendo un problema actual, lo pone de
manifiesto un reciente estudio que demuestra un
incremento de hasta el 8,8% de las hospitalizaciones en los
últimos años, y un aumento de su etiología por
enterobacteriáceas.
Alfageme 2016
• La neumonía es una de las principales causas de
morbi-mortalidad en la comunidad.
• Para disminuir sus consecuencias fatales, el
diagnostico oportuno y adecuado tratamiento
son elementos claves.
• El uso de un antibiótico adecuado es necesario,
pues la mayor parte de veces se inicia la terapia
bajo una impresión clínica inicial, aún cuando la
mayoría de los agentes etiológicos de estos
cuadros son virus respiratorios.
GPC NAC Perú 2009
DEFINICION
• La Neumonía Adquirida en la Comunidad
(NAC) es la inflamación aguda del parénquima
pulmonar (alveolo y/o intersticio) producida
por microorganismos y manifestada por signos
de infección sistémica y cambios radiológicos
que se presentan en pacientes que no han
sido hospitalizados durante las últimas 3
semanas (GPC NAC en adultos, Peru 2009)
• La BTS la define como:
Nice 2014
• Problema de salud pública a nivel mundial. A
pesar de la aparición de nuevos antibióticos, los
últimos reportes de la OMS la definen como la
tercera causa de mortalidad a nivel mundial.
• En nuestro país se informó como primera causa
de muerte, representando el 12.7% de todas las
causas registradas del año 2001.
• El Ministerio de Salud reportó a la NAC como la
tercera entidad nosológica responsable de 21.414
hospitalizaciones (3.2% de hospitalizaciones) del
año 2003.
• Mortalidad: hospitalizados 14% -28%; UCI: 20% -
50%
• La NAC representa el 3% al 5% de las consultas por
problemas respiratorios de los servicios de atención
primaria.
• La incidencia anual de NAC en los adultos va de 1,6 a
13,4 por cada mil habitantes, con tasas más altas en los
extremos de la vida y en varones.
• La incidencia de la NAC en la población adulta en
nuestro medio es desconocida
• Por la diversidad de criterios diagnósticos existentes y
debido a que la NAC no es una enfermedad de
declaración obligatoria, muchos casos no se notifican
• Incidencia de 5 – 15% en población
adulta a nivel mundial.
• Es más frecuente en:
– Extremos de la vida
– Mayores de 65 años,
– Estación de invierno
– Personas con factores de riesgo
asociados.
• Se estima una mortalidad que fluctúa
entre
1 – 5% de los casos de NAC ambulatorios,
6 – 14% de los casos requieren
hospitalización,
Entre 35 – 50% de los casos que ingresan
a UCI
• Perú: 2008/Oficina de Estadística e Informática
del Ministerio de Salud
25
Kumar et al. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. Elsevier Saunders. Neumonía. 751 - 757.
FISIOPATOLOGÍA
VIRUS
vía Aerosoles
bronquios (contacto con
y forma persona infectada)
descendente
BACTERIAS
aspiración de gérmenes
colonizan orofarínge.
Disminución:
efectividad de las barreras
naturales INFECCION
respuesta de defensas inmune
local o general
Ocupación de alveólos por
el exudado inflamatorio
Alveólos
perfundidos
pero no
ventilados
No colaboran en el intercambio gaseoso
Condicionan aparición de hipoxemia
Hiperventilación secundaria
Alcalosis respiratoria
Hipercapnea (solo en EPOC).
CLINICA
tos Presente en aproximadamente el 80% de los pacientes
• Síntomas : • Signos de
– Tos (90%) Consolidación
– Fiebre (80%) Pulmonar
– Matidez
– Disnea (66%) – Aumento de frémito
– Producción de – Egofonía
– Ruidos bronquiales
esputo (66%)
– Estertores
– Dolor pleurítico
(50%)
IMPORTANTE
Ni los síntomas clínicos ni los hallazgos al examen físico son lo
suficiente sensibles o específicos para descartar la presencia
de neumonía
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
47 - 69% 58 - 75%
Lim WS., et al. British Thoracic Society guidelines of the management of community
acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64:iii1-iii55.13.
taquipnea Indicador precoz de trabajo respiratorio
Hipoxemia SaO2 < 90% y PaO2 < 60 mmHg indicador tardío de
disminución en la relación V/Q
Fiebre o hipotermia Generalmente esta presente, hipotermia es indicador
de mal pronostico, 20% de los pacientes no lo
presentan
crepitos Habitualmente audibles en la zona afectada
Síndrome de Presente solo en el 20%, frémito vocal aumentado,
condensación pectoriloquia y matidez
Frote pleural Solo en el 10% de los casos.
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes.
Infectio 2013;17 (supl 1): 1
Escalas de Severidad
•Severe Comunity-Acquired Pneumonia Score
(SCAP)
Criterios Mayores Puntaje
pH arterial <7,30 13 puntos
Criterios Menores
• PCT:
• >0,36: predice Hemocultivos +, con una sensibilidad del 85% y
especificidad del 42%.
• <0.50: predice infección vírica o atípica frente a bacteriana, con una
sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%.
Frente PA y Perfil
Examen radiológico básico
Máxima
inspiración
TUBO
Generalidades: Rx de tórax
Examen radiológico básico Frente PA y Perfil
Frente PA y Perfil
Examen radiológico básico
Máxima
inspiración
TUBO
RADIOLOGIA DE TORAX
• Un estudio radiográfico de tórax que carece de
calidad, confunde al clínico y puede conducirlo
a tomar decisiones erróneas.
• Correcta exposición
• Correcta posición
• Numero adecuado de proyecciones
Rx Torax A/P
• Nombre Y Fecha
• Bípeda
• Centrada
• Buena penetración : T4
• Bien Inspirada: Arcos costales anteriores 6-7-
Posteriores 10-11
• Evaluación Radiológica
BIPEDA
CENTRADA
Penetración
Rx poca penetración
Rx alta penetración
Rx Mal inspirada
Rx Bien inspirada
Radiografía de tórax
• en todo paciente
con clínica sugestiva
• El 39% de los
pacientes que tiene
síntomas sugestivos
también tiene
infiltrados
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007;44(Supl 2):S27-72.11
NEUMONIA
Signos Radiológicos:
• Condensación
• Broncograma aereo.
Diagnóstico Radiológico
– Sin infiltrado NO hay neumonía
– Los infiltrados se resuelven luego de los
síntomas
– La resolución Radiológica es más lenta en
adultos mayores y en compromisos
multilobares
PATRONES RADIOLÓGICOS
• 1. Neumonías alveolares.
• 2. Bronconeumonías.
• 3. Neumonías intersticiales..
NEUMONIAS ALVEOLARES
• Los espacios aéreos se encuentran llenos de
exudado inflamatorio, inicialmente constituido
por edema y fibrina.
se observa preferentemente
en la infección por gérmenes
capsulados (S. pneumoniae,
Klebsiella spp.), capaces de
resistir la fagocitosis
Condensación lobular con
aumento de volumen,
evidenciado por
abombamiento de la cisura
horizontal.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC,
et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
NAC leve (bajo riesgo de mortalidad)
• Complicaciones de NAC
– Locales:
• Derrame pleural paraneumónico.
• Abceso pulmonar.
• Síndrome distrés respiratorio.
• Distancia:
– Tromboflebitis.
– Infección metastásica.
– Sepsis.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Educación
OBJETIVOS