DR. HECTOR MERCEDES.

INFORMACION GENERAL

 SON LAS INFECCIONES BACTERIANAS MAS COMUNES EN EL EMBARAZO

 15% DE LAS MUJERES TENDRAN INFECCION URINARIA EN ALGUNA EPOCA

 10% ES LA INCIDENCIA DURANTE EL EMBARAZO

 BACTERIURIA ASINTOMATICA PUEDE DESENCADENAR PIELONEFRITIS

 BACTERIURIA ASINTOMATICA, CISTITIS Y LA PIELONEFRITIS SON LAS INFECCIONES

BACTERIANAS MAS FRECUENTES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO

 LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO SON MAS FRECUENTES EN LAS MUJERES
QUE EN LOS HOMBRES

 66% DE LAS PIELONEFRITIS TIENEN COMO SUSTRATO UNA BACTERIURIA

ASINTOMATICA

 VIRULENCIA BACTERIANA
 Microorganismos son los de flora perineal normal.
 E. Coli: presencia de cilias que aumentan la virulencia (adhesinas
o fimbrias-P,).
 Permiten el anclaje de la bacteria a los receptores glucoproteicos
de las membranas celulares del urotelio.
 Otros marcadores: cepas que producen hemolisiina y tienen un
Gen papG que codifica la adhesina de la punta de la fimbria-P.
 Estos factores de virulencia no parecen aumentar en el embarazo
en si.
 Son la estasis urinaria y el reflujo vesiocoureteral observado en
algunas mujeres los que predisponen a infecciones urinarias altas
sintomaticas.
 AUMENTO DEL FLUJO SANGUINEO RENAL

 URETRA CORTA

 EDEMA DEL TRIGONO

 REFLUJO URETRO VESICAL

 ACCION DE LA PROGESTERONA

 CONSTIPACION

 INMUNO SUPRESION

 OBSTRUCCION PROGRESIVA DE LOS URETERES

 MENOR CAPACIDAD FAGOCITICA Y BACTERICIDA DE LOS LEUCOCITOS.

 GLUCOSURIA (70%) DE EMBARAZADAS FOMENTA CRECIMIENTO BACTERIANO
 Trauma del parto, Analgesia espinal en puerperio inmediato:

 Disminuyen sensibilidad vesical a la tension del liquido

intravesical.

 Grandes episiotomias, laceraciones periuretrales y hematomas

de pared vaginal causan mismo efecto.

 Luego del parto, cuando se suspende la infusion de oxitocina

aparece una diuresis copiosa y distension vesical.

 La sobredistension, junto con la cateterizacion vesical para

producir alivio conducen a infeccion urinaria.
 PROPIEDADES ANTIBACTERIANAS DE LA ORINA

 CELULAS FAGOCITARIAS

 MECANISMO ANTIADHERENTE BACTEARIANO

 PROPIEDADES ANTIBACTERIANA DE LA MUCOSA

 MECANISMO PROPIO DE INMUNIDAD

 ANEMIA

 NACIMIENTO DE PRETERMINO

 CORIAMNIONITIS

 BAJO PESO

 AUMENTO DE ADMISION

 AUMENTO DE COSTO

 AUSENTISMO LABORAL
 Citoquinas proinflamatorias.

 Secretada por monocitos-macrofagos de madre o feto.

 En respuesta a los productos bacterianos como las endotoxinas:

 Son los responsables del inicio de la labor de parto prematura.

 Ademas la infeccion intrauterina se asocia al parto pretermino.

 Los microbios pueden producir acido araquidonico, fosfolipasa A y

prostaglandinas que causan ablandamiento del cervix, aumentan
contenido de calcio libre miometrial estimulando el tono uterino
y las contracciones.
 ABSCESO RENAL
 ALTA PIELONEFRITIS
ABSCESO PERINEFRITICO

BACTERIURIA ASINTOMATICA
 BAJA URETRITIS
CISTITIS
 SISTEMICA

 ANTIBIOTICOS DE ALTA POTENCIA ALTA

 REPERCUSION GENERAL

 LOCO-REGIONAL

 ANTIBIOTICO DE BAJA POTENCIA BAJA

 REPERCUSION LOCAL
 ESCHERICHIA COLI

 KLEBSIELLA

 ENTEROBACTER SP

 PROTEUS
 COLONIZACION PERSISTENTE DE BACTERIAS EN EL
TRACTO UARINARIO EN AUSENCIA DE SINTOMAS
ESPECIFICOS.

 100.000 COLONIAS AL MENOS DE UN SOLO

UROPATOGENO POR MILILITRO DE ORINA, ES
DIAGNOSTICO.
 EL EMBARAZO NO LA PREDISPONE

 IGUAL PREVALENCIA EN EMBARAZADAS Y NO EMBARAZADAS

 INCIDENCIA DE 5-6% PUDIENDO LLEGAR A UN 10%

 MUY ESPECIALMENTE EN EMBARAZO DE ALTO RIESGO

 LA RAZA NI EL ORIGEN ETNICO SE RELACIONAN CON LA

GENESIS

 PERO SI EL N IVEL SOCIOECONOMICO

 Si no se trata 25% desarrollaran infeccion aguda sintomatica en el
emb.

 Urocultivos rutinarios no es costo efectivo.

 Se justifica en mujeres de alto riesgo aumentar pesquisa

 .Mas costo efectivo, realizar urocultivo a los casos con

antecedentes

 Prueba de tira reactiva de nitro-estearasa leucocitaria puede

ser costo efectiva.
 Deteccion enzimatica de la actividad de catalaza en orina no resulto
efectiva como metodo de examen masivo.

 Son controversiales los estudios que asocian bacteriuria asintomatica con

bajo peso y pretermino.

 La asociacion con SHAE, anemia, hipertension, bajo peso, no

encontraron asociacion (Giltrap y otros, 1981).

 En muchas de ellas la bacteriuria persiste luego del parto: evidencia

pielografica de infeccion cronica, lesiones obstructivas, anormalidades
urinarias congenitas.
 Tomar cultivo de orina entre 12 a 16 semanas.
 Estudios randomizados controlados muestran una reduccion de
parto pretemino y bajo peso en mujeres tratadas.
 Tamizaje y tratamiento agresivo de bacteriuria asinomatica
reduce significativamente incidencia annual de pielonefritis en el
embarazo.
 Decision acerca de practicar screening para bacteriuria depende
de balance costo/efectividad.
 El urocultivo resulto ser mas costo efectivo que el Dipstick para
leucocitos, recomendaron tomar urocultivo en primera visita
prenatal y repetirla en el tercer trimestre.
 TENER COBERTURA PARA GRAM NEGATIVOS

 SEGURO PARA LA MADRE Y EL FETO

 BUENA TOLERANCIA

 NO ASOCIADO A RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

 CAPAZ DE MANTENER NIVELES ADECUADOS EN EL

SUERO Y LOS TEJIDOS

 BARATO
 AMPICILINA, 20-30% DE RESISTENCIA EN CASOS
DE E. COLI
 NITROFURANTOINA, ALCANZA BUENA
CONCENTRACION EN ORINA
 CEFALOSPORINA, ES LA ELECCION EN EL TERCER
TRIMESTRE
 SULFONAMIDAS, EN EL PRIMER Y SEGUNDO
TRIMESTRE, NO ASI EN EL TERCER TRIMESTRE
NUNCA ADMINISTRAR FLUROQUINOLONAS NI
TETRACICLINAS
SE RECOMINDAN CURSOS DE
TRATAMIENTO DE 7-10 DIAS
 TRATAMIENTOS CON DOSIS UNICA:
 Amoxicilina, 3 gramos.

 Ampicilina, 2 gramos.

 Cefalosporina, 2 gramos
 .
 Nitrofurantoina, 200 miligramos.

 Trimetoprina-sulfametoxazol, 320/1600 miligramos.

 Amoxicilina, 500 mg. tres veces al dia.

 Ampicilina, 250 mg. 4 veces al dia.

 Cefalosporina, 250 mgr. 4 veces al dia.

 Ciprofloxacina, 250 mgr 2 veces al dia.

 Levofloxacina 250 mgr. al dia.

 Nitrofurantoina, 50 a 100 mgr. 4 veces al dia, 100 mgr. 2 veces al

dia.
 Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg. 2 veces al dia.

 Otro: ,Nitrofurantoina, 100 mgr 4 veces al dia por 10 dias.

 Nitrofurantoina, 100 mgr. al acostarse durante 10 dias.

 Fracaso del tratamiento: Nitrofurantoina 100 mgr. 4 veces al dia

por 10 dias.

 SUPRESION PARA PERSISTENCIA O RECURRENCIA DE BACTERIAS:

 Nitrofurantoina, 100 mgr. al acostarse, durante el resto del emb.
 En tratadas con antibioticos: efectivo 0R: 0.07, 95%, IC: 0.05 a
0.10.
 Reduccion de incidencia de pielonefritis, 0R: 0.24, 95%, IC: 0.19 a
0.32.
 Reduccion de parto pretermino, 0R: 0.60, 95%, IC: 0.45 a 0.80.
 Sin tratamiento bacteriuria persistio en el 75% de embarazadas.
Se concluyo que el tratamiento de bacteriuria con antibioticos es
efectivo en la reduccion del riesgo para pielonefritis en el
embarazo.
Total de estudios: 14.

Obstetricia y Ginecologia basadas en las Evidencias.

2002.
 1-2% EN EL EMBARAZO
 COMPLICACION MEDICA GRAVE MAS FRECUENTE EN EL
EMBARAZO
 DOS TERCIOS DE LOS CASOS SE ORIGINAN CON BACTERIURIA
PREEXISTENTE
 EN EL EMBARAZO SE AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE EL
RIESGO DE PADECERLA
 MOTIVO PRINCIPAL ES LA UROPATIA OBSTRUCTIVA
 MOYORIA DE CASOS OCURREN EN EL SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRE
 SIGNOS Y SINTOMAS SISTEMICOS

FIEBRE
ESCALOFRIOS
NAUSEAS
VOMITOS
DOLOR A LA PALPACION DEL ANGULO COSTOVERTEBRAL

 UROCULTIVO POSITIVO
 HOSPITALIZACION

 HIDRATACION CON LIQUIDOS INTRAVENOSOS

 ANTIMICROBIANOS INTRAVENOSOS

 MONITOREO CLINICO Y DE LABORATORIO

 La relación entre infección de vías urinarias, parto prematuro y
bajo peso al nacer esta ampliamente documentada

27% de los partos prematuros han sido asociados con algún tipo
de infección de vías urinarias

 La población femenina general, las infecciones urinarias ocupan el

2º lugar en frecuencia después de las infecciones respiratorias.

 La Escherichia coli se encuentra presente aproximadamente en el

80 a 90% de las infecciones de vías urinarias y en el 95% de las
pielonefritis agudas; otros gérmenes aislados son Proteus mirabilis
y Klebsiella pneumoniae.

 La presencia de vaginosis bacteriana también esta relacionada con

una mayor incidencia de
 ITU.
 Se ha relacionado ITU en el embarazo con un mayor riesgo de
retardo mental en los niños nacidos de esos embarazo.

Mc Dermontt estudió una serie de 41.000 embarazos entre 1995 y

1998. El RR para retraso mental o retardo del desarrollo en niños
de madres con diagnóstico de ITU pero que no recibieron
antibióticos fue 1,31 en comparación con aquellos de madres sin
ITU.

El RR para niños de embarazadas con ITU que no recibieron

antibióticos fue de 1,22 comparado con niños de madres con
infección que si lo recibieron
 Un urocultivo al principio del embarazo es el
procedimiento diagnóstico de elección de la bacteriuria
asintomática.

 La bacteriuria asintomática presenta cultivos con >

100.000 colonias de un solo microorganismo (casi
siempre Escherichia coli)

 La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a

contaminación o a mala conservación de las muestras.

 En muchas bacteriurias sintomáticas no aparece piuria.

 La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento
de la bacteriuria asintomática sugiere infección del parénquima
renal.

La cistitis bacteriana y la pielonefritis también presentan cultivos

con > 100.000 colonias/ml.

Síntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren

la existencia de un síndrome uretral.

En la pielonefritis aparece sintomatología general y en la orina

piuria y en ocasiones cilindros leucocitarios.
 Resultan de: estimulo unico: (glomerulonefritis
postestreptococica)

 Enfermedad multisistemica: ( Lupues eritematoso diseminado).

 Tipos de Brady y col:

 Glomerulonefritis aguda rapidamente progresiva.

 Sindrome nefrotico.
 Anormalidades urinarias asintomaticas.

 Glomerulonefritis cronicas.

 La mayoria ocurren en mujeres en edad fertil, complican el

embarazo.

 Pueden debutan con una IRC.

 Resulta de varias causas, como enfermedades
infecciosas, multisistemicas, o alteraciones primarias
propias del glomerulo.
 Clinicamente:
 Aparicion brusca de hematuria y proteinuria.
 Grados variables de insuficiencia renal que causa
retencion de agua, con edema, hipertension y
congestion circulatoria.
 La postestreptococica es el prototipo.
 Su aparicion en el 2do trimestre plantea confusiones con SHAE.

 El pronostico depende de la etiologia.

 Puede permitirse el embarazo si ha habido curacion.

 Biopsia renal puede ser necesaria para determinar la etiologia.

 Perdida fetal total……………………………………. 26%
 Tasa mortalidad perinatal luego de 28 sem………80%
 Parto pretermino…………………………………….. 25%
 Bajo peso al nacer…………………………………… 15%
 Hipertension severa………………………………….. 75%
 Proteinuria empeoro………………………………….. 60%

 Funcion renal alterada, hipertension temprana o severa y

proteinuria en rango nefrotico fueron indicadores de peor
pronostico perinatal.
 Por complejo inmune (70%).
 Idiopatica.
 Postinfecciosa (estreptococica, viral)
 Lupus
 Endocarditis bacteriana.
 Nefropatia IgA (rara)
 Abcesos viscerales.
 Granumatosis de Wegener
 Poliarteritis nudosa.
 Enf. Por anticuerpos antimembrana basal glomerula (menos de
1%)
 Sindrome de Goodpasture (hemorragia pulmonar).
 Hipertension maligna.

 Microangiopatias tromboticas.

 Nefritis intersticial.

 Esclerodermia.

 Preeclampsia-eclampsia.

Tomado de Brady y col. (1998)

 Puede aprarcer luego de una causa primaria.

 Deterioro renal progresivo a traves de anos o decadas

 Insuficiencia renal terminal eventualmente.

 Hematuria o proteinuria persistente.

 En el microscopio las lesiones renales se clasifican en:

 Prolifereativas.
 Esclerosantes.
 Membranosas.
 Proteinuria o sedimento urinario patologico detectado por
examenes masivos de rutina.
 Examenes masivos rutinarios muestran anemia o creatinina
elevada.
 En radiografia de abdomen se descubren ambos rinones pequenos
 Durante el curso de una evaluacion por hiperension cronica.
 Si se le reagudiza la glomerulonefritis cronica.
 En algunos casos mujeres con sintomas y signos de preeclampsia
que no se resuelven en el posparto.
 Evulucion, pronostico, tratamiento asociados a etiologia.
 Biopsia renal puede ser util para estalecer el pronostico.
 Caracterizado por:
 Protinuria superior a los 3 g/dia.
 Hipoalbuminemia
 Hiperlipidemia,
 Edema.
 La mayoria tienen alteraciones renales microscopicas.
 Evidencia de disfuncion renal.
 La filtracion de excesivas proteninas se debe a defectos en la
barrera capilar glomerular causada por enfermedad glomerular
primaria o lesion toxica o inmunitaria o por enfermedades
vasculares metabolicas (diabetes)
 Depende de su etiologia.
 Edema, tratarlo con cautela.
 Ingestion en la dieta de proteinas de alto valor biologico (las
dietas altas en proteina solo aumentan la proteinuria)
 Ocasionalmente puede haber trombosis venosa o arteial, la de la
vena renal preocupa.
 No esta claro el valor de la anticoagulacion profilactica.
 Algunos casos de enfermedad glomerular primaria responden a
terapia con corticosteroides o drogas citotoxicas.
 En mayoria de casos debido a infeccion o por drogas la
proteinuria cede al corregir la causa subyacente.
 1.Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo
de pielonefritis que la población no gestante.

 2.La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de

recién nacidos con bajo peso y por todo ello aumento de la morbi-
mortalidad perinatal.

 3.La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de

bacteremia, lo que ensombrece el pronóstico de materno-fetal

 4.El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante

elimina casi todas las complicaciones que se observan en el último
trimestre de embarazo
 La vaginosis bacteriana y el coito se asocian a una mayor
frecuencia de ITU en la embarazada.

 Las mujeres con anomalías del tracto urinario como válvulas

vesicoureterales incompetentes, cálculos renales y condiciones
médicas, incluyendo diabetes mellitus, problemas neurológicos
por daño de la médula espinal, tienen mayor riesgo de adquirir
pielonefritis en el embarazo.

Existe consenso en que las infecciones urinarias altas y

pielonefritis deben ser tratadas con los esquemas tradicionales con
antimicrobianos cuya duración varía entre 10 a 15 días según sea
el cuadro.