INFERTILIDAD

Incapacidad para lograr un

embarazo después de un lapso
de doce meses de relaciones
sexuales sin el uso de
métodos anticonceptivos.
 INFERTILIDAD PRIMARIA

Cuando nunca se ha logrado una

gestación previa

INFERTILIDAD SECUNDARIA

Cuando se ha logrado gestaciones

previas
FACTORES CAUSALES DE INFERTILIDAD (n=321)
HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA (1999-2001)

n %
Factor Tubario 211 75.6
Factor Peritoneal 171 53.3
Factor Masculino 136 42.4
Factor Ovárico-endocrino 128 39.9
Factor Uterino 106 33.0
Factor Cervical 84 26.1

Rechkemmer A, Tenorio A. UPCH, 2003

 EVALUACION INTEGRAL

Mujer: Ovario
Trompas
Útero
Cérvix
Peritoneo

Varón: Recuento y función de espermatozoides

Características del eyaculado
Anomalías anatómicas
ORIENTACION DE LA PAREJA
 Fisiología de la reproducción (cómo
reconocer el periodo fértil)
 El estudio comprende a la pareja
(mujer y varón)
 El estudio es prolongado, altamente
especializado y costoso.
 Problemas que repercuten en la
fertilidad y medidas preventivas.

¡¡¡ INVESTIGACIÓN !!!

 MANEJO DE LA INFERTILIDAD
POR NIVELES DE ATENCION

Procedimiento Centro de Salud Hospital de Apoyo Hospital

Especializado

Historia y examen clínico de la Sí Sí Sí

pareja

Identificación de las Sí Sí Sí
características del moco

Curva de temperatura basal Sí Sí Sí

Ecografía pélvica Sí Sí Sí

Espermatograma Sí Sí Sí
 ANALISIS DEL SEMEN
Volumen 1.5-5ml
Recuento  15 millones/ml
Total  25millones
Motilidad (1 hora)  50% motilidad progresiva
Morfología  50% formas normales

 Oligozooperma: < 15’000,000 spz/ml

 Astenozoosperma: <50% de motilidad progresiva
 Teratozoosperma: <50% de formas normales
 Hipospermia: < 2ml
 Azoosperma: ausencia de espermatozoides

Se requerirá por lo menos tres muestras para confirmar un

“mal resultado”
 FACTOR OVARICO-ENDOCRINO
DIAGNOSTICO

 Historia Clínica. Desarrollo puberal, régimen catamenial

detallado, enf. crónicas o endocrinas, ejercicio, estado
nutricional, estado emocional, cefalea, traumas, medicación
previa (hormonas, antidepresivos, ansiolíticos), cirugía pélvico
abdominal previa , galactorrea, hirsutismo, acné,obesidad.

 Examen Físico. PA, IMC, Piel, tiroides, mamas, examen

ginecológico.

 Exámenes Auxiliares.
 CARACTERISTICAS DEL
PERIODO MENSTRUAL

Normal Anormal

Duración de la 4 - 6 días < 2 ; > 7 días

menstruación
Volumen del flujo 30 ml > 80 ml
menstrual
Duración del ciclo 24 - 35 días < 24 ; > 35 días
 EVALUACION DE FUNCION OVULATORIA

 Historia Clínica:
Menstruaciones regulares, cíclicas y predecibles ,no se
realizan pruebas.
Si existen alteraciones del ciclo menstrual lo mas probable
es que no ovule. Pasa a protocolo de estudio de perfil
hormonal:
FSH, LH, E2, Prolactina, TSH, T4 libre, Testosterona libre,
,Insulina basal.
 FUNCION CERVICAL

 Infección
(Chlamydia, Ureaplasma, etc.)
 Estenosis
(post conización, LEEP, criocirugía)
 Factores inmunológicos
(interacción moco-semen)

Pruebas: - Cultivo
- Test post coital
- Examen seriado de moco
cervical
EVALUACION DEL MOCO
CERVICAL

Puntaje 0 1 2 3
Volumen 0 0.1 0.2 0.3
(ml)
Viscosidad Espesa Viscoso Levemente Acuoso
Viscoso
Helecho No Helecho Helechos con Helechos
cristalizac atípico tallos con tallos
ión primarios y terciarios y
secundarios cuaternarios
Filancia (cm) <1 1-4 5-8 9
Celularidad a  11 6-10 1-5 0 células
400 x
 CUERPO UTERINO

 Síndrome de Asherman
 Mioma Uterino
 Pólipo endometrial
 Anomalías uterinas congénitas

Pruebas: - Ecografía transvaginal

- Histerosalpingografía
- Histerohidrosonografía
- Histeroscopía
- Laparoscopía
 FACTOR TUBO-PERITONEAL

Sospechar compromiso tubo-peritoneal si existe:

 Factores de riesgo para ITS
 Antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica
 Antecedente de cirugía abdominal o pélvica
 Síntomas que sugieren endometriosis
 Antecedente de complicaciones post DIU
 Títulos elevados de IgG anti-Chlamydia
 HISTEROSALPINGOGRAFIA (HSG)

 Se realiza en fase proliferativa

 Puede ser doloroso

 Contraindicado si hay evidencia o sospecha

de EPI activa o cervicitis
 Puede detectar alteraciones en la cavidad
uterina y en trompas de Fallopio
 LAPAROSCOPIA

 Puede servir para diagnóstico y

tratamiento (ej. lisis de adherencias,
extirpación /cauterización de focos
endometriósicos, extirpación de quistes
ováricos o paraováricos, cirugía tubaria
distal, etc.).
 Realizarla precozmente en pacientes
mayores de 35 años, con más de tres años
de infertilidad y con factores de riesgo
para factor tubo-peritoneal.
TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS

 Expectante en jovenes y c/ lesiones leves.

 En mujeres con dolor pélvico crónico y no
desean gestar se utiliza:

 Tratamiento Quirúrgico
 Tratamiento Médico
• Dienogest 2mg/dia
por 6 meses.
TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS

 Mujeres con deseos de reproducción:

No se utiliza TTO.médico ni
quirúrgico, se pasa a :
Reproducción Asistida
de:
• Baja Complejidad
• Alta Complejidad
Síndrome adherencial:
1. Endometriosis
2. Adherencias post
quirúrgicas
3. Adherencias post
infecciones
 ADHERENCIAS TUBO-OVARICAS

El tratamiento de elección debería

ser la lisis de adherencias por vía
laparoscópica.

La fertilización in vitro debería ser

reservada para aquellas pacientes
con enfermedad severa, o que no se
han embarazado luego de un año
del tratamiento quirúrgico.
 TECNICAS DE
REPRODUCCION ASISTIDA

Técnicas en las cuales se obtiene el

embarazo en forma independiente
del acto sexual.
Pueden ser de Alta Complejidad
(FIV, ICSI) o de Baja Complejidad
(Inseminaciones)
INSEMINACION ARTIFICIAL CON
SEMEN DEL ESPOSO

• Disfunción eréctil
• Hipospadias
• Eyaculación retrógrada
• Oligozoospermia, astenozoospermia,
teratozoospermia
• Hipospermia (menos de 1 ml de semen)
INSEMINACION ARTIFICIAL CON
SEMEN DEL ESPOSO

• Semen congelado antes de quimioterapia o

radioterapia
• Factor cervical severo
• Infertilidad sin causa aparente (ESCA)
• Endometriosis leve
• Anticuerpos antiespermatozoides
 INSEMINACION ARTIFICIAL CON
SEMEN DE DONANTE

 Azoospermia
 Oligozoospermia severa, astenozoospermia
severa, teratozoospermia severa
 Disfunción eyaculatoria
 Enfermedad transmitida genéticamente
(enfermedad de Tay-Sachs, enfermedad de
Huntington, fibrosis quística, etc.)
 Incompatibilidad Rh severa
 Mujer soltera
2002 Guidelines for gamete and embryo donation.

Fertil Steril 2002; 77 (6) Suppl 5: S2

 EFICACIA DE LA IIU

Tasa de embarazo
Factor x ciclo
Masculino 7%
Endometriosis 11.5%
ESCA 18%
Cervical 17%

La tasa de embarazos se reduce si existen

factores asociados o edad >35 años
Martinez AR. Obstet Gynecol Survey 1993
 TECNICAS DE
REPRODUCCION ASISTIDA
Alta complejidad

Fertilización in vitro ( FIV )

Inyección Intracitoplasmática de espermatozoide ( ICSI )
 TECNOLOGIA DE
REPRODUCCION ASISTIDA

1. Protocolo de estimulación ovárica

2. Monitorización de la respuesta ovárica

3. Aspiración de oocitos

4. Cultivo de oocitos

5. Fertilización

6. Transferencia embrionaria

7. Suplementación hormonal de fase lútea

 INDICACIONES DE
FERTILIZACION IN VITRO

Factor tubario

Factor masculino

Endometriosis

Esterilidad sin causa aparente

Factor inmunológico

Donación de oocitos (falla ovárica)

 INDICACIONES DE ICSI

 Factor masculino severo

 Azoospermia
 Falla de fertilización en ciclo de FIV convencional
 Pobres respondedoras
PREVENCION DE INFERTILIDAD

Muchas causas de infertilidad se

pueden prevenir:

 Infecciones de trasmisión sexual

 Posponer embarazos a edades
avanzada
 Tabaco, alcohol, café
 Peso corporal inadecuado
 Agentes tóxicos: plomo, mercurio, etc.
 Varón: excesivo calor a los testículos
traumatismos.
 CONCLUSIONES

 Infertilidad es un problema frecuente

 Infertilidad es un problema de pareja
 La evaluación debe ser completa pero
individualizada
 El estudio y tratamiento puede ser invasivo,
costoso y de eficacia limitada en algunos casos
 Es aconsejable en casos seleccionados derivar a
la pareja a un centro o instituto de mayor
complejidad