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Es la glomerulopatía primaria mas

frecuente en pediatría

Termino clínico que se aplica a enfermedades


caracterizadas por proteinuria hipoalbuminemia,
dislipidemia y alteraciones endocrinas

Síndrome Nefrótico pediátrico. Prot Diag ter Pediat. 2014. 14(10): 283 - 301
Niños 60%
Cualquier edad 15 veces más en niños
< 10 años (6 años) GMN que en adultos.
membranoproliferativa

Enfermedad de
cambios mínimos que Primario Vs.
2-7/100.000 por año.
responde al Secundario
tratamiento esteroideo.

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Secundario
Primario

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85% ECM

5% Proliferación
Idiopática 90%
mesangial

Glomerulosclerosis
SN segmentaria focal
10%

Enfermedades
Secundario 10% sistémicas o
glomerulares

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FISIOPATOLOGÍA

Barrera de filtración glomerular


Alteración Proteinuria
Lesión permeabilidad masiva con
glomerular pared capilar hipoalbumine
glomerular mia

Manifestación
clínica Mecanismos inmunológicos

Sobreexpresión podocitaria de
CD8, Cd4. CD25
Células B

IL8, IL 13
FNT alfa.

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FISIOPATOLOGÍA

Proteinuria: Barrera: Peso molecular >


150.000
 Tamaño de los poros. Ig , Proteínas
 Carga
eléctrica Carga negativa: sialoproteínas
molecular. , heparansulfato y
 Deformabilidad de las proteoglicanos
moléculas.
 Configuración molecular.

ECM: Disfunción
Linfocito T 
pérdida de carga -

GMN S y F:
mutaciones en
podocina,α-actinina 4

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FISIOPATOLOGÍA

Hipoalbuminemia
Caída de presión
Proteinuria Hipoalbuminemia oncótica

Sistema R-A- A HIPOPERFUSIÓN


ADH Albúmina < 1,5 g/dl
Hemoconcentración
pérdida de p. oncótica
Hipercoagulabilidad
mínima para mantener IV.
Oliguria

IRA prerrenal.

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FISIOPATOLOGÍA

Edema • Hipoalbuminemia • Retención primaria de Na


• Extravasación  Hipovolemia • Hipervolemia
• P. Oncótica < 8 mmHg (normal: 25 • Alteración tubular renal
mmHg)
• Activación del SRAA
Underfill Overflow

Aparece  Albúmina < 2,7 g/dl


Siempre < 1,8 g/dl
< 1,2 g/dl  hipotensión ortostática, oliguria, dolor abdominal, vómito y diarrea.

Abotagamiento, aumento
2- 4 semanas de peso, palidez,
proteinuria reblandecimeinto en punta
Edema palpebral de nariz y lóbulos de orejas,
Matutino ombligo horizontal.
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FISIOPATOLOGÍA

Hipercolesterolemia:
Colesterol sérico mayor de 300
mg/dL
Hipoalbuminemia síntesis
de proteínas en Hígado 
lipoproteínas

Reducción del
catabolismo lipídico 
eliminación urinaria de
lipoproteína- lipasa y otras

Hiperlipidemia
Lipiduria cilindros (↑LDL, ↑VLDL, ↕ Ó ↓ HDL,)
grasos y cuerpos
ovales grasos
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FISIOPATOLOGÍA

 Hipercoagulabilidad:

Agregación
plaquetaria
Aumento del
fibrinógeno
Desequilibrio
procoagulantes/
anticoagulantes

Hiperlipidemia
mayor riesgo de
trombosis vascular. Ej:
Trombosis vena renal
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FISIOPATOLOGÍA

Alteraciones Inmunes:
Humoral
Celular
Baja IgG sérica
• Pérdida en orina • Disminución de
• Aumento del linfocitos T
catabolismo circulantes
• Disminución en • Alt. De
síntesis subpoblaciones
de LT
• Aumento de
prostaglandinas

Hipocomplementemia: bajo peso molecular


orina
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FISIOPATOLOGÍA

Alteración de electrolitos
• Aumento de ACT • Pseudohipocalcemia:
• Aumento de la ADH pérdida albúmina
• Hipocalcemia:
disminución 1-25
dihidrocolecalciferol por su
unión a globulinas  orina

Sodio Calcio

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Proteínas
Densidad aumentada >+++ Hemograma: Hb y Hto
aumentado
Paraclínicos

pH normal Proteinuria en 24h:


Hematuria microscópica 40- >40mg/m2/h o VSG aumentada
45% >1000mg/m2/dia

Leucocitosis Electrolitos séricos:


Estearasa leucocitaria Pruebas de fx renal: Pseudohiponatremia
Retención de nitrogenados Hipocalcemia
Células epiteliales
(BUN aumentado)
Cilindros hialinos granulosos Albumina
Creatinina plasmática
Cilindros hemáticos Lípidos

Eco Doppler renal y


abdominal: Sospecha de Ig G disminuida
RX Tórax:
trombosis IgM aumentada
Derrame pleural
Aumento del tamaño renal IgA normal
(Edema)

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- Biopsia antes del tratamiento:
En menores de 1 año o mayores de 12 años,
Hipocomplementemia
Insuficiencia renal intrínseca,
Historia de nefritis familiar
Enfermedad renal previa,
hematuria microscópica e hipertensión
Hematuria
macroscópica.

- Biopsia después del tratamiento:


h Corticorresistencia
Corticodependencia
Recaídas frecuentes
Deterioro progresivo de la función renal.

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Se divide en:
o Cambios mínimos
o Mesangial difusa
o Cambios membranoproliferativos
o Glomeruloesclerosis segmentaria y
focal
o Membranosa

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Nefrosis lipoidea o enfermedad de Nil

 Más común en niños: 49,5%


o Menores de 6 años: 80%

 Glomérulos de apariencia normal a


 Ausencia de depósitos con la inmunofluorescencia
 Fusión de podocitos en la capa epitelial visceral del glomérulo
 Gotas de grasa en las cells del túbulo proximal

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 5-10%
 Aumento difuso de la matriz mesangial
 Hipercelularidad
 Depósitos de IgM, IgG, complemento C3
 Resistencia al tratamiento: 45%

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 7-10%
 Hialinosis de glomérulos
 Fibrosis intersiticial leve o moderada
 Hialinización arteriolar
 Atrofia tubular
 Depósitos de IgM, C3. C1q
 Microscopía: fusión y vacuolización de podocitos con
colapso de las asas capilares

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 Mesangiocapilar
 Engrosamiento difuso de la MBG
 Depósitos granulares subendoteliales de IgG, IgM, C3, C4, C5,

o Tipo I
• Depósitos subendoteliales y endomembranosos
o Tipo II
• Reemplazo de la lámina densa por depósitos
• Menos proliferación mesangial
o Tipo II
• Ausencia de depósitos de C3 y asas capilares nomales

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 Curso clínico agresivo
 Hipertensión arterial
 Hematuria
 IR progresiva
 Hipocomplementemia persistente: 77%
 Frecuente en escolares y adolescentes
 Rara en menores de 5 años
 Resistencia a esteroides: 95%
 Peor pronóstico

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< 5% en pediatría
 Engrosamiento difuso y uniforme de la pared capilar
 Ausencia de proliferación celular
 Depósitos de IgG, C3, C5
 Mediada inmunológicamente
o Complejos antígeno-anticuerpo

 Idiopática
 Manifestación inicial de enfermedades sistémicas
 Curso clínico variable
 IRC: 30%

Síndrome Nefrótico pediátrico. Prot Diag ter Pediat. 2014. 14(10): 283 - 301
Objetivos del tratamiento
**** Mejorar la sintomatología y prevenir complicaciones

Tratamiento no farmacológico:
Actividad Física:
Evitar Reposo, ya que aumenta el riesgo de trombosis

Dieta:
Normoproteica (1 -2 g/kg/día)

Restricción de Na
NaCl, < 1 mmol/kg/día 0 35 mg/kg/día
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Tratamiento
Restricción de Líquidos:
Ingesta de líquidos en 24 hrs = necesidades basales ( 400ml/msc/día) +
2/3 diuresis

Diuréticos:
En caso de edema incapacitante, paciente euvolemico.
Furosemida 1 – 2 mg/kg/día

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Tratamiento
Albumina:
En caso de SN congénito, hipovolemia con clínica (taquicardia,
hipotensión arterial), edema incapacitante, infecciones graves
Seroalbumina 20%, 0.5 – 1 g/kg/2 – 4horas cada 12 horas

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Tratamiento
Profilaxis de Osteoparosis: suplementos de calcio (500 – 100 mg/día) y
Vitamina D 3 ( 400 – 800 UI/día)

Hipertensión arterial: Enalapril 0.1 – 0-6 mg/kg/día, losartan 0.8 – 1


mg/kg/día

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Tratamiento
Antiagregante plaquetario:
AAS 50 – 100 mg/día

Heparina de bajo peso molecular 0.5 – 1 mg/kg/12 horas en pacientes


con alto riesgo tromboembolico: anasarca grave, corticoresistencia, GN
membranosa

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Tratamiento
infecciones bacterianas: No esta indicado antibióticos profilácticos
Tratar precozmente las infecciones mas frecuentes: celulitis, peritonitis
espontanea y sepsis

Hiperlipidemia: limitar el consumo de grasas

Síndrome Nefrótico pediátrico. Prot Diag ter Pediat. 2014. 14(10): 283 - 301
Historia natural: tratamiento con Corticoides

80% responden bien al tratamiento de primera


línea
20% son cortico resistentes

75% tendrán recaída en los primeros 2 meses

60% serán corticodependientes

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CORTICOIDES  Primera línea

Excepto en SN congénito, familiar y sindrómico

INMUNOSUPRESORES  Resistencia, dependencia o efectos


secundarios (CFM, CsA, MMF, TAC)

Síndrome Nefrótico pediátrico. Prot Diag ter Pediat. 2014. 14(10): 283 - 301
Prednisona
60mg/msc/día (2mg/kg/día) durante 4- 6 semanas

40 mg/msc/días alternos 4 – 6 semanas

Síndrome Nefrótico pediátrico. Prot Diag ter Pediat. 2014. 14(10): 283 - 301
Estado clínico en respuesta al tratamiento
Estado de remisión:
Desaparición de la proteinuria (<4mg/msc/hora: índice de Cr<0.2 o proteínas negativas)

Remisión completa:
Desaparición y normalización de albuminemia

Remisión parcial:
Normalización de la albuminemia (>3mg/l)

Recaída:
Aparición de proteinuria en tira reactiva durante 5 días consecutivos

Resistencia:
Persistencia de proteinuria en rango nefrótico tras 8 semanas de tratamiento

Síndrome Nefrótico pediátrico. Prot Diag ter Pediat. 2014. 14(10): 283 - 301
Estado clínico en respuesta al tratamiento

REMISION: retirada progresiva de la Prednisona 4 -6 semanas,


reducción de dosis 5 mg/semana

RESISTENIA Y REMISION PARCIAL: Metilprednisolona 600 ms/msc


hasta 3 dosis, alternos ala corticoterapia oral

Tratamiento de recaídas: prednisona 60 mg/msc, hasta proteinuria


negativa, durante 5 días, post 40mg/msc/dia alternos 4 – 6 sem

Síndrome Nefrótico pediátrico. Prot Diag ter Pediat. 2014. 14(10): 283 - 301
Síndrome Nefrótico pediátrico. Prot Diag ter Pediat. 2014. 14(10): 283 - 301
Síndrome Nefrótico pediátrico. Prot Diag ter Pediat. 2014. 14(10): 283 - 301
Infecciones: Peritonitis
espontanea (gérmenes
encapsulados)

Hipercoagulabilidad IRA: Por la hipovolemia

50% evolucionan
a IRC terminal
Enfermedad auto inmunitaria,
multisistemica, episódica caracterizada El LES aparece a cualquier edad
por la inflamación vascular incidencia mayor a los 12 años
generalizada y del tejido conectivo

Lupus eritematoso sistémico. Prot Diag ter Pediat. 2014. AEPED 14(10): 283 - 301
Eritema malar Rash discoide Fotosencibilidad

Artritis no
Ulceras orales Serositis
erosiva

Alteraciones
neurológicas NEFROPATIA

Lupus eritematoso sistémico. Prot Diag ter Pediat. 2014. AEPED 14(10): 283 - 301
50% debut
59 – 75% en cualquier momento

Proteinuria > 0.5


Nefropatia: Sx Nefrotico g/dia Hematuria

Glomerulonefritis Hipertensión Cilindruria

Lupus eritematoso sistémico. Prot Diag ter Pediat. 2014. AEPED 14(10): 283 - 301
Clasificación
histopatológica

Clase II  GN Clase III  GN


Clase I  Normal Mesangial con proliferativa
cambios mínimos segmentaria y focal

Clase VI  GN
Clase V GN Clase IV  GN
esclerosarte
Membranosa proliferativa difusa
avanzada
Tratamiento

Manifestaciones que no ponen en riesgo la vida:


Prednisona o equivalente 0.5 mg/kg/día

Manifestaciones graves, pero que no ponen en peligro la vida de forma inmediata:


1 -2 mg/kg/dia 1 - 3 dosis

Enfermedad Grave con importante riesgo vital:


Hemorragia pulmonar, IR rápidamente progresiva:
Bolos Metilprednisolona 20 mg/kg  3 días consecutivos, Continuar con Prednisona 2 í3 dosis

Lupus eritematoso sistémico. Prot Diag ter Pediat. 2014. AEPED 14(10): 283 - 301
Tratamiento
Si no se consigue
mejoría ni control
Terapia iniciar 4 – 8 evaluar aumentar
semanas dosis

Si desaparecen Si los corticoides ya


síntomas y mejoran estaban a dosis altas
parámetros analíticos  considerar añadir
y serológicos  inmunomodulador
iniciar descenso lento
y progresivo de la
dosis
Lupus eritematoso sistémico. Prot Diag ter Pediat. 2014. AEPED 14(10): 283 - 301
Inmunosupresores

Metotrexato 10 – 20 mg/msc/semana

Azatioprina 1 – 2 mg/kg/día

Ciclofosfamida
• 1 – 2 mg/kg/día: GN proliferativa
• 500 – 1000 mg/msc/mensual en pacientes con manifestaciones que ponen en riesgo la vida del
paciente y resistentes a tratamiento convencional

Lupus eritematoso sistémico. Prot Diag ter Pediat. 2014. AEPED 14(10): 283 - 301