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基礎核心課程之專科護理師角色與功能

【以問題為導向各系統
OSCE概念教學】
授課教師:李佳蓉 _教學護理長
2018/08/15

1

Confusion in Older Adults

˙忽然發生 1.沒有引起局部或
譫妄(Delirium) ˙注意力/意識程度降低 偏側性之神經學
症狀的疾病
ex:中毒、代謝、休克
˙緩慢進行
失智症(Dementia) ˙近遠期記憶受損 2.會引局部或偏側
性之神經學症狀
的疾病
˙緩慢進行 ex:stroke、tumor
憂鬱(Depression) ˙睡眠/食慾障礙 3.引起腦膜的刺激
,有或無發燒
ex:SAH、 meningitis
老年人病史的詢問,應包含:
1.生活自理的能力?
2.誰是平時的主要照顧者?
3.詳細的藥物史?

衛生福利部雙和醫院
【健康評估及實驗–Confusion Assessment in Older Adults】

題目:
孫女士,65歲,由家屬陪同下至急診,家屬表示
孫女士大部分的時間都在昏睡,有的時候又會突然大
叫,故前來就醫。目前耳溫:37.8C、心跳:86次/分
鐘、呼吸:20次/分鐘、血壓:110/58mmHg。

任務:請在15 分鐘內完成以下事項:
˙請依家屬代訴,完成相關適切的健康問診及身體檢查。
˙此測驗不須執行整套12對腦神經或完整的神經學檢查。
˙請判讀檢驗值數據並解說。
˙檢查結束後,請說出重要的三個診斷臆測及處置建議。

Confusion-Delirium 鑑別診斷 VITAMINS C 不明原 藥物濫用 血管性 感染性 外傷性 自體免疫 代謝性 腫瘤性 Vascular Infection Traumatic Autoimmune Metabolic 因 Neoplastic Substance Idiopathic abuse ˙顱內出 ˙腦膜炎 ˙頭部外 ˙血管炎 ˙電解質 ˙癲癇 ˙轉移性 ˙酒精 血 ˙腦炎 傷 (紅斑 不平衡 ˙一氧化 腦瘤 ˙古柯鹼 ˙腦梗塞 ˙腦膿瘍 性狼倉) ˙甲狀腺 碳中毒 ˙源發性 ˙安非它 車禍、跌倒 ˙愛滋病 、身體受虐 功能亢 ˙缺乏維 腦瘤 命 ˙神經梅 進 生素 ˙抗憂鬱 毒 ˙高/低 劑 ˙其他: 血糖 ˙有急/慢性健康問題? ˙鎮靜劑 肺炎、 ˙尿毒症 ˙最近有住院嗎? 泌尿道 ˙肝性腦 ˙有食慾減輕、體重增 加/下降? 感染等 病變 ˙貧血 ˙緩慢進行 ˙發燒 (+/-) ˙有服用什 ˙忽然發生 ˙頭痛 (+/-) 麼藥物? ˙局部功能缺損:無力或顏面歪斜 ˙是否正確 ˙頭痛、嘔吐、複視、眩暈(+/-) 服用藥物? .

詢問的重點 思考方向及鑑別診斷 忽然發生:腦中風、顱內出血、頭部受傷、癲 時程(Duration) 癇。緩慢進行:感染、血管炎或腦腫瘤。 位置 出現偏癱:腦內結構性病變,腦中風、顱內出 (Location) 血、頭部受傷。出現複視、眩暈:後循環缺血。 發燒: 感染。越來越厲害的頭痛:擴大中的顱 內病變或感染,像hydrocephalus、meningitis。 最近有沒跌倒或外傷:提高SDH的可能。有譫 妄的特徵,持續幾個小時但小於一個月,合併 相關徵候 有不安和焦躁的狀況,要排除代謝性或藥物濫 (Events associated) 用的可能。有沒有食慾減輕或體重下降:要想 到轉移性腦瘤。體重增加併有水腫:想到肝、 心、腎臟的問題,且這些問題有沒有連帶影響 到電解質等。 過去病史 心血管、內分泌、癌症…等 藥物史 鑑別藥物過量或中毒 社會史 酒精、吸毒或職業 .

檢查的重點 思考方向及鑑別診斷 GCS、瞳孔反應。老年人必須確認是譫妄、失 確認意識程度 智或憂鬱。 舌頭和四肢不自主震顫:肝臟或代謝性腦病變。 姿勢性震顫、肢體無力 (下肢比上肢明顯) 、反 神經學的檢查 射亢進:HIV腦病變的表現。Babinski’sign (+):中風或頭部外傷。…等等。 有無視乳頭水腫或局部神經功 鑑別腦部結構併兆 能缺損 小心檢查頸部是否僵硬 排除蜘蛛膜下腔出血及腦膜炎的可能性 觸診甲狀腺是否腫大 鑑別甲狀腺功能異常 鑑別不同病因(如感染、心肺功能異常) 、嚴重 確認呼吸及循環狀態 度(如休克) 肝腫大:可能是肝性腦病變。Knocking 檢查腹部 pain(+):腎盂腎炎。 有無前胸蜘蛛痣、紅掌、皮膚 急、慢性系統疾病的證據 發紺、紫斑 有無破皮、瘀傷或皮下血腫 外傷驗證、受虐的跡象 有無針孔、酒味 用藥的證據 .

練習 練習 再練習 7 .

問題為導向之案例分析 吞嚥困難併 • 發燒 • 呼吸衰竭 的相關性 8 .

Vinson 不能 ˙病毒性食 ˙頭頸部創 ˙多發性神 症候群 ˙神經病變 道炎 傷 經炎,如 ,如中風 ˙念珠菌食 ˙放射線骨 重症肌無 道炎 壞死 力 9 . Dysphagia 鑑別診斷 VITAMINS C 感染性 外傷性 自體免疫 代謝性 不明原因 腫瘤性 Infection Traumatic Autoimmune Metabolic Idiopathic Neoplastic ˙扁桃腺膿 ˙吞入腐蝕 ˙結締組織 ˙缺鐵性貧 ˙食道狹窄 ˙食道腫瘤 瘍 物質 疾病,如 血,如 ˙食道弛緩 ˙咽喉腫瘤 ˙咽部膿瘍 ˙異物哽塞 硬皮症 Plummer.

10 .

資訊收集及評估過程 Biographical data Present illness Past history Family history Review of system Functional assessment Physical examination Medical / Nursing diagnosis Concept mapping 11 .

Hsu • Age:45-year-old • Marital status:Married • Gender:male • Education:Professional schoolhigher vocational school • Occupation : 7-11 clerk • Date of admission :2016/01/17 • Information sources :patient and his wife • Channels of communication :speak 12 . Biographical data • Name:Mr.

7℃、 自行服用家中備有的普拿疼(Acetaminophen 500mg/tab)退燒、發燒無特定時間。 (2)吞嚥困難:於5日前吃鍋燒魚頭時,曾被魚刺哽 到,因多喝水後哽咽感緩解並無就醫、在3日前 與發燒合併出現吞嚥困難症狀,覺得食物卡在 喉嚨且越來越嚴重、伴有胸悶情形。 (3)呼吸喘:今日突然發作、持續性的呼吸喘、乾 咳無血絲。 13 .5-38. What’s your problem? (1)發燒:3日前斷斷續續發燒、溫度約37.

Health assessment-Dysphagia • 依時序為疑似異物哽塞後,發生發燒及吞嚥困 難,進一步伴有胸悶及呼吸衰竭 • 故初步診斷臆測:吞嚥困難相關性疾病 • 可能診斷,有:咽喉或食道發炎、狹窄或食道 破裂等,需排除咽喉或食道腫瘤 14 .

Present Illness-1 ChLORIDE FPP 主訴 問題鑑別 特徵(character) 食物在嘴巴裡要開始 可以做吞嚥的動作 暫先排除神經肌肉疾 吞就不好吞,還是沒 但不好吞 病 辦法做吞嚥的動作? 固體比較難吞還是液 固體及液體都能食 暫排除神經肌肉疾病, 體?還是一樣難吞? 入,只是固體要用 例如帕金森氏症、中 力,較難吞 風、重症肌無力等 位置(Location) 你覺得食物卡在哪裡, 覺得食物卡在喉嚨, 位置模糊,病兆位在 胸部還是喉嚨,可以 約在胸骨凹的地方 咽喉至食道上段 指出來嗎? 15 .

Present Illness-2 ChLORIDE FPP 主訴 問題鑑別 發病(Onset) 什麼時候開始吞東西 3日前開始吞東西困 突然發作,非漸進 困難? 難 式,暫先排除咽喉 有沒有越來越嚴重? 越來越嚴重 或食道腫瘤 頻率(Frequency) 以前曾經這樣故嗎?還 以前從未發生過吞嚥 是時好時壞? 困難的情形 緩解/惡化因子 (Palliative/Provocative factor) 有沒有什麼會讓吞嚥 沒有 困難變好或變壞? 16 .

Present Illness-3 ChLORIDE FPP 主訴 問題鑑別 轉移(Radiation) 吞的時候會不會痛? 昨晚開始吞東西的時 尖銳的刺痛伴 候胸口這很痛(胸骨 隨有乾咳及呼 處) 吸喘:需鑑別 其他地方會不會痛? 今日胸口這偶爾會痛 有無合併氣胸 什麼樣的痛? 痛、刺痛、 尖銳的刺痛 緊緊重重的? 疼痛有轉移到下巴、肩膀 沒有 或背部嗎? 那有沒有伴隨其他症狀? 有咳嗽 像是咳嗽、咳血或腹痛? 那最近有反覆的嘔吐或打 沒有 食道破裂(+/-) 嗝嗎? 17 .

Present Illness-4 ChLORIDE FPP 主訴 問題鑑別 強度(Intensity) 如果痛很明顯,1分 吞嚥疼痛嚴重度為3- 最輕、10分最嚴重? 4分、嚴重影響到日 你會打幾分? 常生活 持續時間(Duration) 吞嚥困難的發生, 5天前吃鍋燒魚頭時, 外傷性病史:需懷疑 你記得最近有什麼 被魚刺哽到,多喝水 是否因魚刺哽咽造成 發生過什麼事嗎? 後感覺就比較了 的食道破裂、咽喉或 多快的時間內變嚴 3天前開始覺得每一 食道炎。 重的呢? 次吃飯或喝水都覺得 併有高燒,更需鑑別 卡在喉嚨 是否伴有縱膈腔炎 18 .

Present Illness-5 ChLORIDE FPP 主訴 問題鑑別 相關徵候 (Event associated) 胸悶 間歇性、尖銳的刺痛 暫先排除心因性胸痛 且不會轉移到其他地 方 上呼吸道感染症狀 喉嚨痛 扁桃腺或咽喉膿瘍 噁心嘔吐、食道逆流、沒有 排除胃潰瘍狹窄 心灼熱 食物由口鼻逆流 沒有 排除口咽部廔管 喘鳴音 沒有 排除氣道被腫瘤壓迫 聲音沙啞 沒有 排除咽喉或食道腫瘤 倦怠、食慾不振、體 沒有 排除咽喉或食道腫瘤 重減輕 19 .

type II with poor 內科疾病史 control (AC sugar 180-250mg/dl、PC sugar250- 320mg/dl、HbA1C 9. on 104.13.05. SHH 相關家族病史 無食道癌、神經肌肉疾病 (含癌症史) 目前用藥史 Novomix 34/28 BIDAC SC 20 . Past Health History-1 項目 個案狀況 身高:170cm、體重:60kg。 整體健康情況 近半年無感冒或拔牙。 無食物、藥物過敏史。 前次醫療史 Right upper lobe organizing pneumonia. SHH Diabetes mellitus.9%),5yeras.

on 104. 手術史 Biopsy:organizing pneumonia with peribronchial and interstitial acute and chronic inflammatory cell infiltration.05.13.  煙:有,1天1包,20多年  酒:偶爾,朋友聚會時喝啤酒或高粱,20多年  檳榔:無 生活習慣  旅遊史:無  過敏史:無  接觸史:無 21 . SHH.5cm firm mass S/P VATS with pneumonolysis and wedge resection of RUL. Past Health History-2 項目 個案狀況 Right upper lobe (RUL) a 5x5x3.

Dizziness(-). Cough without Sputum. Normal. Shortness of breathing. Rash(-). Gait disturbance(-). Incontinence(-). Fever. 22 . Neuro-Psychiatric Paresthesia(-). Frequency(-). Review of systems 系統 個案症狀 General Fatigue. Dysphagia;Nausea(-). HEENT Sore throat. Gastrointestinal Hematemesis(-). Muscle weakness(-). Pururitis(-). Chills;Wight change (-). Cardio. Genito-urinary Normal. Normal. Redness of muscle or Musculoskeletal joint(-). Normal. Change in body Skin hair(-). Neck pain for 3days;Hoarseness(-). Dysuria(-). Vomiting(-). Respiratory Chest pain;Hemoptysis(-).

Health problem? 吞嚥困難鑑別診斷: • 異物穿刺咽部或食道造成咽喉感染或食道穿孔 • 喉嚨痛及頸部疼痛:鑑別有無合併深頸靜脈感染 • 頸部化膿性問題造成下降性感染:鑑別縱膈腔炎 • 呼吸喘伴有乾咳:鑑別有無合併氣胸 Right upper lobe (RUL) S/P VATS with pneumonolysis and wedge resection of RUL. on 104.05.13 Hx,有沒有關係? 23 .

3℃(+)。 創所引起的食道穿孔。 扁桃腺及淋巴結腫大、鮮紅 的喉嚨背面有白或黃色斑點。 扁桃腺炎:咽喉部位不適, 胸骨後和上腹部疼痛(-),伴隨 並產生異物感(+)。咽頭及扁 嘔吐或吐血(-),最近有反覆的 桃腺部位有紅腫發炎現象, 嘔吐或打嗝(-)。 咽頭炎也常包含扁桃腺發炎。 24 . Differential diagnosis-1 咽喉炎和扁桃腺炎 食道破裂/穿孔 病毒性咽喉炎:咳嗽有痰(-)、 常見原因為頸部的化膿性感染 流鼻水(-)、打噴嚏(-) 、肌肉 造成感染經由頸部的組織間隙 痠痛(-)等,感冒症狀。 進入縱隔膜,影響到食道。 鏈球菌性咽喉炎:突然劇烈 另外是異物穿刺所造成的食道 的喉嚨痛(+) 、吞嚥時疼痛(+) 穿孔,其次是腫瘤、或醫源性 (+) 、發燒超過38.

Differential diagnosis-2 咽喉炎和扁桃腺炎 食道破裂 喉頭鏡檢查咽喉有無紅腫及口腔 觸診確認有無皮下氣腫 潰瘍。 觸診頭頸部有無淋巴腫大、扁桃 聽診胸骨旁有無爆裂音。 腺腫大。 併發症-深頸靜脈感染 併發症-縱膈腔炎 發燒(+) 、疼痛(+) 、吞嚥困 在初期,症狀可能較輕微,但 難(+) 、頸部腫脹(+/-) 隨著病程進展,胸部疼痛會增 加(+)、呼吸困難(+)、吞嚥疼 痛 (+)的出現 25 .

Pain score: 3-4 Consciousness Awake. E4V5M 6 Skin Skin intact:neck warmth、 頸部觸診溫熱, tenderness 且無法形容的 Skin turgor:Normal 疼痛 Cyanosis:Absent Jaundice:Absent Petechiae:Absent 26 .O. Tachycardia PR(/min): 109. oriented Total GCS: 15. alert. Physical Examination-1 系統 個案徵象 異常發現 General looking ill-looking Fever BT(℃): 38.B. BP(mmHg): 110/69. RR(/min): 22-25 S.3.

0/3. Physical Examination-2 系統 個案徵象 異常發現 HEENT Pink conjunctivae: Present ENT scope: right Icteric sclera: Absent pharyngeal wall Pupil (R/L mm): 3. Neck supple: Yes Jugular vein engorgement: No Goiter: Absent Throat: right pharyngeal wall erythema Chest Symmetric expansion: Yes Chest deformity: Absent Clear to auscultation breath sounds bilaterally: Yes 27 .0 erythema. no Light reflex (R/L): +/+ foreign body.

Physical Examination-3 系統 個案徵象 異常發現 Heart Rhythm: Regular Murmurs: Absent Abdomen Soft and flat: Yes Bowel sounds: Normo-active Muscle guarding: Absent Mass: Absent Tenderness: Absent Rebound tenderness: Absent Murphy`s sign: Absent Shifting dullness: Absent Liver: Non-palpable Spleen: Non-palpable 28 .

Physical Examination-4 系統 個案徵象 異常發現 Back Kyphosis: Absent Scoliosis: Absent Costovertebral angle knocking tenderness: Absent Extremities Range of motion: Full Muscle power of arm: R5/ L5 Muscle power of leg: R5/ L5 Pitting edema: Absent Peripheral cyanosis: Absent Clubbing of finger: Absent Wound: Absent Pulsation of dorsalis pedis: Normal Digital rectal Not performed 29 .

Health problem? 吞嚥困難鑑別診斷: • 右側咽壁紅腫及兩側頸部腫脹、觸診溫熱且壓痛: 高度懷疑有深頸靜脈感染問題。 • 胸部檢查:無氣胸徵象。 故進一步安排 (1) 血液細菌培養,確認是否為口咽常見的乙 型(β)溶血性鏈球菌。 (2) 頸部X光片確認咽喉是否有腫脹及液體滯留。 (3) 胸部X光片確認縱膈腔是否有變寬。 (4) 頸部至胸部的電腦斷層確認病兆及手術部位。 30 .

01 ng/mL Lymphocyte 6.9 pg↓ GOT 43 IU/L↑ EKG:SR.12 mg/dL NEUT/LYM: 75. no ST MCHC 31.5 % ↑ Troponin-I <0.30 ng/mL 排除心因性胸痛 問題。 Neutrophil 89.2 g/dL↓ eGFR CRP:23.5 % Eosinophil 0.5 % Basophil 0.01.5 g/dL CPK 170 U/L segment change, Platelet 250 x10^3 /uL CKMB 2.7 ml/min/1.0% HGB 13.0 % 31 .1 % Na 135 mmol/L ,確認個案有感 染情形。 MCV 75.0 mg/dL WBC:20900/uL RBC 5.17 07:41 項目/時間 數據判讀 07:41 WBC 20.30 mg/dL ↑ Monocyte 3.0 % ↓ CRP 23.9 fL↓ K 4.17 項目/時間 2016.0 mmol/L MCH 23.30 mg/dl m^2 HCT 42.90 10^3/uL ↑ BUN 18.55 10^6/uL Creatinine 1.73 89.01. Laboratory Report 2016.5/6.

Image Report-1 • 檢查日期:20160117 檢查項目:頸部X光片 Neck for soft tissue AP and lateral view showed : • 1. 32 .Diffuse thickening of the prevertebral soft tissue.No demonstrable abnormal opaque shadow at pharynx • 2.

Image Report-2 • 檢查日期:20160117 檢查項目:胸部X光片 Chest (PA) showed: • Prominent bilateral hilar vascular shadows with exaggerated perihilar bronchvascular markings • Blunted right costophrenic angle 33 .

+C) CT of head and neck with and without contrast enhancement showed: air and fluid collection with fat plane stranding in the superior mediastinum with extension to the visceral and carotid spaces of right lower neck. favoring acute necrotizing mediastinitis. with fluid collection at the retropharyngeal space. Image Report-3 • 檢查日期:20160117 檢查項目:頸部電腦斷層(-C. causing mild deviation of the trachea to the left. underlying bronchopleural fistula or esophageal perforation could not be excluded. Advise clinical 34 correlation. .

Image Report-4 • 檢查日期:20160118 檢查項目:胸部電腦斷層(-C. underlying esophageal perofration or bronchopleural fistula cannot be excluded. • Status post wedge-resection at RUL with mild perifocal atelectasis.+C) Chest/Heart CT(-CM. 35 .+C)showed: • Pneumomediastinum and mediastinitis.

36 . Differential diagnosis • Deep neck infections. retropharyngeal abscess with neck necrotzing fasciitis. bronchopleural fistula or esophageal perforation could not be excluded. • Descending mediastinitis with pneumomediastinum. • Mediastinitis with sepsis and acute respiratory failure.

Concept mapping Deep neck infection etiology classification Cardinal Diagnosis treatment Nursing characteristics unknown Primary secondary Antibiotic Physio- 側、後咽空間膿瘍 logical 扁桃腺周圍膿瘍 Surgery Psycho- 兒童:上呼吸道的感染 扁桃腺周圍膿瘍 logical 成人:齒源性感染 發燒 Side 頭頸部的創傷、鼻竇炎、 吞嚥困難 effects 扁桃腺膿瘍、咽部膿瘍 頸部腫脹、疼痛 或放射線骨壞死…等等 縱膈腔炎 免疫力不佳者,糖 壞死性筋膜 尿病佔26%最多 炎 縱膈腔氣腫 心包膜填塞 Surgery 37 .

Fauci. L. 志 為護理-慈濟護理雜誌,11(2),93-102。 Braunwald. Kasper. L.. 參考資料 林秉毅、吳宥信、林涵威、唐宗凡、胡廣煜、曾建福、郭英雄(2012)‧ 口腔癌 引發頸部壞死性筋膜炎合併肺結核-病例報告‧臺灣口腔顎面外科學會雜誌,23 (3),213-224。 許原禎、郭彥君(2014)‧以頸部膿瘍為初始表現之多重器官沙門氏桿菌感染‧ 臺灣耳鼻喉頭頸外科雜誌,49(2),123-127。 陳哲民、陳榮峰、謝坤衛、袁建漢(2012)‧扁桃腺切除術併發皮下及縱膈氣腫 ‧臺灣耳鼻喉頭頸外科雜誌,47(2),169-172。 溫千瑩、徐偉樺、林啟民、邱愛珍(2012)‧拔除智齒引起皮下氣腫及縱膈腔氣 腫: 病例報告‧內科學誌,23(2),114-121。 謝佳惠、梁明泰、洪昭安(2012)‧一位急性縱膈腔炎患者術後之護理經驗.L. Hauser. S. D... Jameson. A. S. (2009)‧哈里遜內科學手冊(梁歆宜、林榮鈞、李政家、李元魁、蘇碩凱、杜 明晃、錢穎群、吳逸文譯)‧臺北市:合記。(原著出版於2008) 38 . L.. J. Longo. E.. D.